症状体征与MRI结果不一致患者的原因分析及MED入路选择

1、病症体征与MRI结果不一致患者的原因分析及MED入路选择【摘要】目的分析病症体征与RI结果不一致的腰椎间盘突出症患者的发病原因，讨论ED入路对手术结果的影响。方法根据患者病症体征与RI结果不一致表现分为4组，并选择不同入路进展手术。结果RI显示突出物小病症重组优良率为85.7%，突出物中央偏一侧病症体征在对侧组优良率为87.5%，突出物中央偏一侧病症体征为双侧组优良率为100%，突出物脱出游离病症左右不定组优良率为75%，23例患者总优良率为87%。结论腰椎间盘突出症患者病症体征与RI结果不一致时，对单侧病症者应首先病症侧入路，对病症表现左右交替不定者选择双入路可能更加平安可靠，有利于取净髓核

2、，防止遗漏神经根管及侧隐窝狭窄等问题，从而进步治疗效果。【关键词】腰椎间盘突出症后路椎间盘镜入路随着后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术技术的日渐普及，临床所遇到的问题也不断增多，尤其是RI检查结果与临床病症及体征不一致时的手术决策，直接影响手术效果和术后康复。本院2002年5月2022年5月共进展ED手术210例，其中23例RI检查结果与临床病症及体征不一致，现就其发生原因及手术选择进展分析总结。1临床资料与方法1.1一般资料本组23例，男13例，女10例；年龄2756岁，平均36岁。病程2个月17年。23例术前均行过腰椎X线检查及RI检查，其中术前1周行RI检查者6例，术前3周者8例，术前2

3、个月者6例，3个月以上者3例。检查结果：单纯腰椎间盘突出7例，合并侧隐窝狭窄16例，同时有中央管狭窄12例。23例属单间隙突出15个，同侧双间隙4个，共27个椎间盘。突出部位：L4、515个，L5S112个。突出类型：旁侧型9个，中央旁侧型18个。突出形态：隆起型21个，脱出型6个。所有患者术前均承受过服药、理疗、牵引等保守治疗。病症体征与RI的关系：患者均有下肢疼痛、麻木、腰部压痛及下肢放射痛表现，直腿抬高均小于50，有7例卧床休息后疼痛可缓解，下地负重后疼痛加剧，而RI显示突出物较小；8例12个间隙RI显示突出物中央偏一侧，但疼痛病症表现为另一侧；4例RI显示为中央偏一侧突出，患者病症表现

4、为双侧；4例RI显示髓核向下脱出，患者病症表现左右交替。1.2手术方法硬膜外麻醉后取屈髋屈膝俯卧位，以自制垫枕悬空腹部，消毒铺巾后按下述方式定位及选择入路：17例RI显示突出物较小，站立后病症明显的旁侧型突出，选择病症侧突出间隙棘突旁开0.51.5处定位入路，取髓核时应各角度钳取结合置管冲洗以防髓核残留。28例RI显示突出物中央偏一侧，但疼痛病症表现为另一侧者，其中5例8个间隙选择由病症侧入路，3例4个间隙选择致压物侧入路。34例RI显示旁中央型突出，患者病症表现为双侧者，选择突出间隙左右双侧入路。44例RI显示髓核脱出并向下游离的患者，选择术前病症明显侧入路，此类患者取髓核时尤其应注意在椎体

5、与后纵韧带间隙仔细寻找，以防遗漏。不管突出或是脱出，术前应根据患者体型及RI显示突出物的大小，对髓核大小有初步估计，术中将所取髓核组织团为球型并根据其直径判断是否取尽，本组2022年起对80例ED术中所取髓核进展电子称重，其重量范围在1.23.2g之间，平均2.1g，以此为参考，有助于术者对所取髓核量的判断。术后应用抗生素35d，甲强龙及脱水剂23d，术后第2d行直腿抬高训练，1周可指导下床活动，2周进展腰背肌训练。2结果本组23例27个间隙，每间隙手术时间3090in，平均45in，术中出血20500l,平均70l。术后随访半年至4年，平均2.4年，所有患者切口均一期愈合，无1例发僵硬膜、神

6、经根损伤及椎间盘炎。其中1例患者于术后2个月因外伤而发生同间隙对侧椎间盘突出，再次行ED手术，取出髓核、纤维环及软骨板等组织1.2g。各组术后随访情况见表1，按annab疗效评定标准，本组优10例，良10例，可3例，总优良率87%。表123例腰突症患者分组及随访结果略3.1RI显示突出物小但患者病症重一般认为，突出物越大，对椎管自然空间及神经根挤压就越明显，所以患者的神经根受压病症也就越重，之所以出现不一致，本组分析可能原因有：1作RI检查时突出的椎间盘组织受体位影响局部还纳。人在直立状态时，脊柱及椎间盘所承受的纵向压力是平卧位时的十倍左右，构造正常的椎间盘可通过自我调整平均分担这种压力，但当

7、纤维环发生破裂时，处在椎间盘中部的髓核受压后即会经破口向外膨出，从而压迫及刺激神经根而产生疼痛加重的表现。而当患者平卧后，纵向压力自然解除，椎间隙相对增宽，膨出的髓核可经纤维环破口局部还纳，神经根压迫得以减轻或缓解，这即是为什么患者疼痛病症会随体位变化而变化的原因。此外，不少病人并不是在病症始发时即来院就诊，而是在卧床休息或经过一定时间保守治疗后才作的RI检查，而RI检查也需平卧位进展，这均为突出髓核的局部还纳提供了可能。本组7例术中所取髓核量与其他病例并无差异，说明平卧后髓核局部还纳。但其中1例术后2个月因外伤致同间隙对侧突出者，再次行ED手术取出髓核及纤维环软骨板1.2g，这一方面说明镜下

8、取核有一定的局限性，另一方面也提示术后残存的髓核、纤维环及软骨板在外力作用下仍可突出而引起病症，因此，术后应教会患者注意腰背肌训练及防止外伤的方法。2与髓核破裂致痛物质外溢所致的化学灼伤有关。宋恒平等1指出，RI显示突出物小但患者病症重急性期可用急性炎症解释，这种炎症除了直接的物理挤压作用外，与磷脂酶A2等致痛物质引起的化学性炎症也有很大关系，但此类病人大多发病时间短，疼痛剧烈且受体位影响校3与神经根及其周围组织构造异常有关，宋恒平发现，局部患者突出物小但病症重与椎后静脉丛怒张、静脉丛血管骑跨神经根、后纵韧带折叠、神经根异常粗大及神经根黏连有关。尤其是神经根黏连，使其躲避致压物的范围变小，因此

9、较小突出即可引起疼痛。而本组术中发现神经根异常粗大1例，神经根黏连1例，静脉丛怒张1例，证实了宋氏的观点。由此可见，在进展手术入路选择时，应综合评价病人的情况，切不可过分依赖影像诊断。3.2RI显示突出物中央偏一侧但病症表如今对侧本组8例经仔细询问病史，发现其中5例以前曾有过致压物侧肢体疼痛史，只是入院时以对侧表现明显，分析原因可能为：1突出物较大，直接将椎管内组织推挤向对侧挤压神经根所致，本组在术中夹取髓核时也曾发现过对侧肢体一过性疼痛表现，说明突出物的推挤作用也可间接刺激对侧神经根而诱发疼痛。2对侧侧隐窝及神经根管本身发育异常或增生狭窄，在这种情况下，椎管内容物体积轻度增加即可产生神经根受

10、压病症。本组早期3例选择从突出物明显侧入路，术后2例疼痛病症完全缓解，说明对侧病症确与突出物间接挤压有关。1例术后患肢仍偶感不适，复查RI脊髓压迹已根本消失，考虑患者可能有对侧侧隐窝及神经根管本身发育异常或增生狭窄。之后5例均选择由病症侧入路，发现其中3例有不同程度的侧隐窝及神经根管狭窄，故在摘除髓核的同时进展了神经根管及侧隐窝减压处理，术后均完全恢复。由此可见，此类患者入路选择应以病症侧为主，以防止因神经根管问题所导致的病症残留。3.3RI显示突出物中央偏一侧但病症表现为双侧作者认为，患者非致压侧出现病症，仍然与突出物间接挤压及该侧侧隐窝或神经根管狭窄有关，对此种情况，本组选择双入路开窗减压

11、，因为单入路无法确定对侧是否存在侧隐窝及神经根管狭窄，也难以保证对侧突出物是否被彻底去除，这与廖中东等2观点一致。就取出髓核的量而言，本组双入路一般要多于单入路。而从神经根管及侧隐窝探察结果看，约半数患者有不同程度的狭窄表现，因此，选择双入路法虽然增加了手术程序和时间，却有利于取净髓核，防止遗漏神经根管及侧隐窝狭窄等问题，对进步疗效有陴益。3.4RI显示髓核脱出游离病症表现左右交替出现上述情况本组分析可能与髓核脱出后活动度增大，随体位变化挤压神经根有关，本组4例均选择由致压物明显一侧入路，取髓核时发现2例脱至后纵韧带与椎体间，用不同角度髓核钳反复钳夹取出脱出局部和间隙中残留局部，术后病症完全缓

12、解。另2例局部髓核打破后纵韧带进入椎管并向下游移，均顺利取出。术后1例完全恢复，1例病程较长者出现致压物对侧肢体不适，经应用甲强龙、脱水剂等对症治疗，3个月后病症逐渐改善，考虑可能与对侧神经根水肿及管腔狭窄有关。沈成达3报道1例术前有双侧交替病症的中央型突出患者，由痛侧手术后对侧残注意经根病症，再次行对侧手术后证实对侧神经根管狭窄。由此看来，对病症表现左右交替不定、RI检查作过一段时间后才来院的椎间盘脱出患者，选择双入路可能更加平安可靠。因为此类患者来院前一般都已经过一定时间的治疗或活动，突出物的位置可能已发生变化，如参照入院前RI结果选择手术入路，那么有可能找不到突出物或找到髓核因位置关系而不