皮肤结缔组织病大疱病 课件

1、第二十章 结缔组织病（connective tissue disease）齐鲁医院 王玉坤一组疾病，累及多系统、多器官，易重叠或混合存在病 因不明，发病机制与免疫紊乱相关：血清中有多种自身抗体（器官特异性/非器官特异性），属于自身免疫性疾病临床特征：病程缓解和加剧交替组织病理：淋巴细胞浸润、结缔组织黏液性水肿、纤维蛋白样变性、坏死性血管炎治疗：糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效皮肤科相关： 红斑狼疮（lupus erythematosus） 皮肌炎（dermatomyositis) 硬皮病（scleroderma)2022/9/28第一节 红斑狼疮红斑狼疮是自身免疫性疾病的代表病因：遗传因素，性激

2、素，环境因素发病机制：免疫紊乱（细胞免疫+体液免疫），产生多种自身抗体，通过II型、型、型超敏反应引起组织损伤。局限性盘状红斑狼疮播散性盘状红斑狼疮肿胀性红斑狼疮深在性红斑狼疮谱系疾病DLESLESCLE环状皮疹鳞屑斑丘疹全身症状蝶形红斑水疱血管病变系统病变特异性皮损皮肤红斑狼疮非特异性皮损 皮肤血管炎（血管病变） 甲周毛细血管扩张 网状青斑 雷诺现象 非瘢痕性脱发（狼疮发） 指（趾）硬化 皮肤钙沉着 红斑狼疮皮肤表现红斑狼疮皮肤表现慢性皮肤红斑狼疮（CCLE） 盘状LE(局限性、播散性） 疣状（肥厚性）LE 红斑狼疮扁平苔藓重叠征 肿胀性LE 冻疮样LE 狼疮性脂膜炎（深部LE，伴其他损害-

3、DLE或SLE） 亚急性皮肤红斑狼疮（SCLE） 丘疹鳞屑型 环状型 形态学类似的综合征（新生儿LE，药物诱发性）急性皮肤红斑狼疮(ACLE) 红斑或大疱，多伴有SLE红斑狼疮特异性皮疹皮肤红斑狼疮2022/9/28皮肤型红斑狼疮的类型与SLE的相关性急性皮肤型红斑狼疮(ACLE) * 大疱性红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE） 盘状红斑狼疮（DLE） * 局限性（头部和颈部） * 泛发性/播散性 * 肥厚性 狼疮性脂膜炎 冻疮样狼疮+皮肤型红斑狼疮的种类与SLE的相关性 盘状LE (局限性、播散性） 疣状（肥厚性）LE 红斑狼疮扁平苔藓重叠征 冻疮样LE 肿

4、胀性LE 狼疮性脂膜炎（深部LE）慢性皮肤红斑狼疮（chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE）播散性DLE疣状(肥厚性)红斑狼疮肿胀性红斑狼疮肿胀性红斑狼疮色素脱失，似白癜风 冻疮样狼疮狼疮性脂膜炎-深在性狼疮好发于暴露部位及中青年女性临床皮损： 环状红斑样皮损：好发于面部 丘疹鳞屑性皮损：分布广泛光敏感少数有全身症状如关节痛实验室检查：Ro/SSA抗体和La/SSB抗体阳性，标记性抗体，ANA（80%）阳性亚急性皮肤红斑狼疮（subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE）SCLE-丘疹鳞屑样SCLE-丘疹鳞

5、屑性皮损SCLE-环状红斑，少量鳞屑SCLE2022/9/28急性皮肤型红斑狼疮（acute cutaneous lupus erythematosus，ACLE)双侧面颊部蝶形红斑是典型表现常见水疱或大疱少见水肿性蝶形红斑-有诊断价值红斑狼疮水疱皮损少见指端血管炎-有诊断价值 雷诺现象-30%黏膜损害狼疮发非瘢痕性脱发有诊断价值毛发稀疏、干枯、易折可再生光敏感水疱皮肤红斑狼疮合并系统症状2022/9/28 LE系统症状慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE)无或轻微，低热，乏力或关节痛亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE)常伴有发热、乏力、关节痛，或有口腔溃疡急性皮肤型红斑狼疮（ACLE)发热、乏力、关节痛

6、，多系统损害皮损组织病理重要表皮改变：角化过度，毛囊角栓，表皮萎缩，基底细胞液化变性 真皮改变：真皮血管和附属器周围较致密淋巴细胞浸润，胶原纤维间有黏蛋白沉积2022/9/28毛囊角栓表皮萎缩基底细胞液化变性淋巴细胞浸润血管、附属器周围致密淋巴细胞斑片状浸润DLE肥厚或疣状LE肿胀性LE，胶原束间黏液狼疮性脂膜炎2022/9/28SCLE基底细胞液化重，炎细胞浸润轻SCLEACLE大疱性LE，表皮坏死及表皮下水疱ACLE大疱性LE2022/9/28表皮下水疱，中性粒细胞浸润2022/9/28免疫病理直接免疫荧光检查（direct immunofluorescence, DIF)狼疮带试验(lu

7、pus band test, LBT)： 皮损表皮真皮交界处IgG、IgM 、IgA和C3 颗粒状沉积，即LBT阳性 狼疮带试验阳性直接免疫荧光检查（DIF）2022/9/28LEDIF慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE)仅皮损阳性，正常皮肤阴性亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE)皮损阳性，少数正常皮肤阳性急性皮肤型红斑狼疮（ACLE)皮损阳性，多数正常皮肤阳性红斑狼疮实验室检查2022/9/28LE实验室检查慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE)无或轻度异常，血沉，WBC,ANA亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE)贫血，血沉快，ANA阳性，Ro/SSA和La/SSB阳性急性皮肤型红斑狼疮（ACLE)多种异常，全血

8、细胞减少，血沉快，补体下降，ANA阳性，抗Sm抗体、抗dsDNA抗体阳性，ENA抗体等阳性红斑狼疮的诊断2022/9/28LE诊断CCLE 皮损特点 皮损组织病理 皮损DIFSCLE 临床特点 组织病理 免疫学检查ACLE 临床特点 组织病理 免疫学检查SLE 1997年美国风湿病学会11项标准具备4项即可诊断。2009年SLE国际临床合作组（SLICC）:临床标准和免疫学标准，临床标准增加了非瘢痕性脱发，免疫学标准增加了抗2糖蛋白1抗体2022/9/28红斑狼疮的鉴别诊断2022/9/28LE鉴别诊断CCLE脂溢性皮炎，扁平苔藓， 多形性日光疹， 寻常狼疮SCLE银屑病、副银屑病、多形性日光

9、疹、匐形性回状红斑、Sweet综合征ACLE皮肌炎，自身免疫性大疱病一线：避光或防光措施，宣教局部治疗： 外用糖皮质激素，面部可用强效激素软膏 外用免疫抑制剂：他克莫司或吡美莫司等 皮损内注射糖皮质激素告知副作用 二线：系统性治疗 抗疟药：氯喹或羟基氯喹，23个月后起效 抗炎药：沙利度胺、雷公藤等 维A酸：疣状 三线：系统性治疗 小剂量糖皮质激素及时治疗以免毁容或继发癌变慢性皮肤红斑狼疮治疗“上台阶疗法”内用药治疗：主要治疗方法 糖皮质激素：中小剂量 沙利度胺 雷公藤 氯喹或羟氯喹 氨苯砜外用药治疗：糖皮质激素及免疫抑制剂避光或防光措施心理治疗亚急性皮肤红斑狼疮治疗DLE治疗中的（下台阶疗法）

10、SLE治疗：“下台阶疗法”应用有力措施控制病情发展，避免重要脏器损伤，稳定后再逐步减药 氯喹或羟氯喹 系统应用糖皮质激素 系统应用免疫抑制剂 IVIg 生物制剂 辅助治疗和预防并发症 一般治疗：心理治疗，避光，计划妊娠2022/9/28第二节 皮肌炎（dermatomyositis）又称皮肤异色性皮肌炎（poikelodermatomyositis)多种形态皮肤损害横纹肌呈坏死性病变部分患者累及内脏儿童和4060岁两个高峰年龄2022/9/28临床类型皮肌炎 成人皮肌炎 儿童皮肌炎 皮肌炎合并恶性肿瘤 皮肌炎合并其他结缔组织病 无肌病性皮肌炎多发性肌炎（polimyositis)病因和发病机制

11、：自身免疫异常感染恶性肿瘤遗传皮肤损害：肌肉：骨骼肌伴发恶性肿瘤其他：肺纤维化预后：恶性肿瘤、肺受累皮肤损害： 眶周融合性紫红色浮肿性斑 指关节伸侧角化性丘疹（ Gottron丘疹） 皮肤异色症（poikeloderma) 甲周毛细血管扩张性红斑、甲小皮角化等眶周紫红色浮肿性红斑（90） 皮肌炎特征性皮损Gottron丘疹（80）：关节伸侧紫红色扁平丘疹，覆鳞屑皮肌炎特征性皮损皮肤异色症（poikeloderma)（50）：皮肌炎常见皮损，较特征性皮疹同时、同处存在色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张，点状皮肤萎缩。伴瘙痒出现时疾病相对慢性，病程长，肌肉症状轻，预后好。皮肤异色症(poikelod

12、erma)其他皮损甲小皮角化光敏感血管炎皮损皮肤钙沉着：儿童皮肌炎恶性红斑：广泛分布火红色斑片，常伴发肿瘤儿童皮肌炎皮肤钙沉着，预后较成人好皮肌炎-恶性红斑肌肉表现： 四肢近端肌群、肩胛带肌、颈部及咽喉部肌群 肌肉疼痛和肌肉无力其他表现：间质性肺炎、伴发恶性肿瘤无肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis)皮肌炎样皮炎血清肌酶：CK、ALD（醛缩酶）、LDH、ALT、AST肌电图：肌源性损害组织病理： 皮损类似LE 肌肉：肌肉活检：肌纤维肿胀、断裂、横纹消失肌肉磁共振心电图及胸片 实验室检查诊断： 典型皮损 肌痛肌无力 血清肌酶升高 肌电图肌源性损害 肌肉组织病理特征性

13、改变鉴别诊断：SLE/系统性硬皮病一般治疗肌炎治疗原则：“下台阶疗法”糖皮质激素（不含氟）免疫抑制剂大剂量丙种球蛋白血浆置换疗法蛋白同化剂皮损治疗原则：“上台阶疗法”，参照光敏性皮炎及DLE治疗皮肌炎的治疗2022/9/28第三节 硬皮病（ scleroderma）皮肤和内脏结缔组织进行性纤维化或硬化病谱性疾病局限性硬皮病：又称硬斑病，预后好 斑状硬皮病（morphea） 线状硬皮病（linear scleroderma)系统性硬皮病(systemic scleroderma)系统性硬化症(systemic sclerosis) 肢端型硬皮病（acrosclerosis)：雷诺现象，常见 弥漫

14、型硬皮病(diffuse sclerosis)：少见病因及发病机制病因不明系统性硬皮病：自身免疫学说、血管学说、胶原合成异常等局限性硬皮病：外伤与感染多种原因激活成纤维细胞合成胶原增多头皮硬斑病假性斑秃线状硬斑病-似刀砍状累及深部组织，合并偏侧萎缩系统性硬皮病-系统性硬化症假面具样面容系统性硬皮病：假面具脸口周放射状沟纹系统性硬皮病：腊肠样手指系统性硬皮病：指端坏死2022/9/28系统受累消化道呼吸系统心脏肾脏骨关节和肌肉:皮肤皮损组织病理胶原增生、致密，均一化CREST综合征：肢端硬皮病特殊型 皮肤钙化(calcinosis cutis) 雷诺现象(Raynaud phenomenon)

15、食管功能异常(esophageal dysmotility) 肢端硬化(sclerodactyly) 毛细血管扩张(telangiectasia)抗着丝点抗体标记抗体嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis)诊断：临床+皮损组织学检查+实验室检查（抗Scl-70抗体-系统性硬皮病标记抗体)鉴别诊断：硬化性苔藓、成人硬肿，其他结缔组织病2022/9/28硬皮病治疗：困难硬斑病：外用或皮损内注射糖皮质激素；薄芝片或薄芝菌注射液系统性硬皮病 早期应用糖皮质激素 秋水仙碱 D青霉胺 对症治疗（血管痉挛、抗凝治疗等） 中医中药2022/9/28思考题LE皮损分为几类？DLE皮损特点和组

16、织学特点有哪些？SCLE、SLE特征性皮损有哪些？皮肌炎特征性皮损有哪些？第二十一章大疱性皮肤病是一组发生于皮肤黏膜以水疱、大疱为基本损害的皮肤病病因（发病机制）分类：遗传性(先天性）大疱病：大疱性表皮松解症、家族性慢性良性天疱疮，先天性大疱性鱼鳞病样红皮病获得性（后天性）：一组器官特异性自身免疫性疾病自身免疫性大疱病水疱位置分类表皮内大疱病寻常型天疱疮增殖型天疱疮落叶型天疱疮红斑型天疱疮疱疹样天疱疮IgA天疱疮副肿瘤性天疱疮表皮下大疱病大疱性类天疱疮线状IgA大疱性皮病获得性大疱表皮松解症妊娠疱疹疱疹样皮炎瘢痕性类天疱疮桥粒(desmosome)天疱疮抗原桥粒跨膜蛋白-桥粒芯蛋白（desmo

17、glein,Dsg) Dsg1,2,3 Dsg-1（pemphigus foliaceus antigen, PFA)-位于分化成熟的表皮上层棘细胞，落叶型天疱疮抗原 Dsg-3(pemphigus vulgaris antigen, PVA )-位于表皮下部的棘细胞，为寻常型天疱疮抗原。桥粒损伤棘细胞松解，表皮内水疱基底膜带： 胞膜层 透明层 致密层 致密下层半桥粒和基底膜带半桥粒将皮肤角质形成细胞固定在基底膜上，基底膜使表皮和真皮连接为一体。透明层 BPAG1（BP230): 大疱性类天疱疮抗原 BPAG2（BP180)：大疱性类天疱疮抗原 BP200致密下层VII型胶原：获得性大疱性表皮

18、松解症、大疱性红斑狼疮抗原自身免疫性大疱病诊断临床表现：发病年龄、初发部位、大疱性质、黏膜损害组织病理： 表皮内疱 表皮下疱、炎症浸润、细胞类型自身抗体（血清中、表皮细胞间/基底膜带）免疫荧光（DIF,IIF):荧光部位，抗体滴度及免疫球蛋白类型第一节 天疱疮（pemphigus)一组自身免疫性表皮内大疱病共有特征： 组织病理：为表皮内水疱 免疫荧光：角质形成细胞间免疫球蛋白及补体3沉积 血清中存在天疱疮抗体 临床特征：水疱壁薄、松弛易破临床分型寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris) 增殖型天疱疮（ pemphigus vegetans）落叶型天疱疮（pemphigus foli

19、aceus） 红斑型天疱疮（pemphigus erythematosus疱疹样天疱疮（pemphigus herpetiformis）IgA型天疱疮（IgA pemphigus）副肿瘤性天疱疮（paraneoplastic Pemphigus）药物诱发性天疱疮（drug-induced pemphigus）寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris) 增殖型天疱疮（ pemphigus vegetans）基底层上裂隙或水疱表皮内水疱基底细胞层上裂隙表皮内水疱及绒毛状外观棘松解及“墓碑”细胞寻常型天疱疮黏膜损害（1/21/3）寻常型天疱疮皮损厚痂皮，不易脱落棘层松解征或尼氏征（Niko

20、lsky sign)： 水疱沿推压方向移动 压疱顶时疱液向四周移动 推擦外观正常皮肤出现表皮剥离 可将破损水疱壁牵扯到疱外外观正常皮肤寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris)口腔黏膜损害：常见，发生早皮损：外观正常皮肤或红斑上水疱或大疱，疱壁松弛，易破溃形成糜烂面，渗液多，结厚痂 尼氏征（Nikolsky sign）阳性好发部位：头面及躯干好发年龄：中年人最常见型，最重型，预后最差型增殖型天疱疮是寻常型天疱疮”亚型”（良性型）寻常型天疱疮基础上出现乳头状肉芽组织增殖好发于皱褶处慢性病程，预后好增殖型天疱疮增殖型天疱疮表皮假上皮瘤样增生，表皮内嗜酸性脓肿，棘松解嗜酸性微脓肿及棘松解细

21、胞落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus）好发于中老年人，病情轻口腔黏膜受累少水疱表浅，壁薄易破，结黄褐色、油腻性鳞屑痂皮，状如落叶，类似剥脱性皮炎尼氏征（Nikolsky sign）阳性 组织病理表皮上层水疱表皮上层水疱，棘松解细胞附着于疱顶表皮上层水疱棘刺松解细胞附着于疱顶落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus）红斑型天疱疮（pemphigus erythematosus）是落叶型天疱疮良性型好发于头面及胸背上部水疱表浅，易破溃结痂，皮损类似脂溢性皮炎或红斑狼疮蝶形红斑尼氏征（Nikolsky sign）阳性 蝶形红斑样皮损免疫学检查直接免疫荧光检查（direc

22、t immunofluorescence, DIF）表皮棘细胞间IgG、C3沉积，部分IgA、IgM阳性；红斑型天疱疮：除棘细胞间阳性外，大部分曝光皮损处基底膜带处IgG或C3沉积。直接免疫荧光DIF红斑型天疱疮：棘细胞间及基底膜带荧光免疫学检查血清学检查8090患者血清中存在天疱疮抗体，主要为IgG，有时为IgA和IgM抗体滴度与疾病严重程度和病情活动有关天疱疮的诊断临床表现：松弛性水疱，易破裂，糜烂面不易愈合，尼氏征阳性组织病理: 表皮内水疱、裂隙或棘层松解直接免疫荧光(direct immunofluorescence, DIF)：棘细胞间荧光沉积间接免疫荧光（indirect immu

23、no-fluorescence, IIF):血清中天疱疮抗体鉴别诊断表皮下大疱病： 大疱性类天疱疮 线状IgA大疱性皮病等其他炎症性大疱病天疱疮的治疗治疗原则：控制皮损，防止并发症发生常用方案：糖皮质激素+免疫抑制剂首选糖皮质激素：及时、足量用药，用“下台阶疗法”个体化原则不同天疱疮类型及受累面积激素用量不同 皮损体表面积5080100mg/d激素足量依据： 有无新皮损出现以及出现速度 糜烂面渗出及愈合情况 Nikolsky征现象减轻 血清中天疱疮抗体滴度如果用药1周皮损未控制，应增加原激素用量1/31/2，直到皮损控制。病情缓解并稳定后缓慢减量，找到合适维持量，维持多年联合免疫抑制剂：AZP、CTX、MTX、霉酚酸酯大剂量丙种球蛋白冲击疗法其他： 血浆置换（plasmapheresis) 金制剂， 氨苯砜， 四环素和烟酰胺加强支持疗法，预防各种感染皮损护理局部用药与预后有关的因素年龄治疗前疾病进展程度疾病活动度病损面积控制疾病所需激素剂量天疱疮类型：寻常型预后差，其他型预后好疱疹样天疱疮（pemphigus herpetiformis)