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1、第第 页内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：年月日脑梗死伴高血压及2型糖尿病诊治病例分析【一般资料】女性，69岁，农民。【主诉】间断头痛5天加重伴头晕、步态不稳1天入院。【现病史】于入院前5天无明显诱因出现头痛症状,疼痛部位不固定,下午头痛加重,偶有恶心,无呕吐,无视物模糊,视物无重影,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。近5天来患者上述症状间断出现,未予任何药物治疗,于1天前忠者上述症状再次出现，步态不稳,为进一步诊治来到我院,检查头颅CT示:右基底节区腔梗。随即收入我科。【既往史】既往发现2型糖尿病史10余年,一直注射甘舒霖胰岛素3

2、0/70早14u晚14u控制,血糖控制尚可，高血压病史，十年口服倍他乐克，施慧达血压控制良好，否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史:;无食物及药物过敏史。【查体】T36.5P66次/分R18次/分BP151/92mmHg发有正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘴,无饮水吃

3、咳,否咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧offman征(-)、Babinski征(-)。脑膜*征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】头颅CT示:右基底节区腔梗。【初步诊断】1，脑梗死2，高血压3级:3，2型糖尿病【鉴别诊断】脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别【诊疗经过】内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,吸氧,给予活血、改善脑循环营养脑细胞,脱水降颅压、降压、抗血小板聚集、降后等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化【临床诊断】1，脑梗死2，高血压3级:3，2型糖尿病【病例分析/讨论】脑梗死：是

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