住院病人请假条

1、篇一:武汉方泰医院住院部：患者因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：年月日点分至年月日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。请假人：与患者关系：联系电话：年月日武汉方泰医院住院部：患者因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：年月日点分至年月日点分。当班医生或当班护士已向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务

2、，本人保证住院期间每天上午8前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。请假人：与患者关系：联系电话：年月日篇二：住院患者请假条云南仁爱医院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间月日分预计回院时间日分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发

3、生时，应立即与我院联系，小时急救电话x或者可以获取当场须采取得紧急措施。本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分云南仁爱医院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，须按

4、约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，小时急救电话一x或者可以获取当场须采取得紧急措施。本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！篇三：住院患者请假条徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：回家购物、外院检查、

5、其它：；外出去向：外出时间月时分预计回院时间月日分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，请假时间限定为小时以内并且在当晚2前必须返回、累计离院时间一周内不得超过小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构

6、的一切责任，并签字负责。患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：护士长签名：科主任签名：时间：月日时分徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由:回家购物、外院检查、其它：；外出去向：外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，请假时间限定为小时以内并且在当晚2前必须返回；累计离院时间一周内不得超过小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和