2025年医保知识考试题库及答案(医保政策宣传与解读)综合测试

2025年医保知识考试题库及答案(医保政策宣传与解读)综合测试一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.2025年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的个人缴费标准为（）。A.380元/人·年B.420元/人·年C.460元/人·年D.500元/人·年答案：C（根据2025年国家医保局《关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2025年居民医保个人缴费标准为460元/人·年，财政补助标准同步提高至820元/人·年。）2.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人退休时，若累计缴费年限未达到当地规定年限（假设某地规定男满30年、女满25年），可通过（）方式享受退休后医保待遇。A.一次性补缴差额年限费用B.转为居民医保参保C.继续按年缴纳职工医保费直至满足年限D.A或C答案：D（根据《社会保险法》及地方实施细则，退休时职工医保缴费年限不足的，可选择一次性补缴或继续逐年缴费至规定年限后享受退休待遇。）3.2025年某地职工医保普通门诊统筹起付标准为年度300元，政策范围内报销比例为：一级及以下医疗机构70%、二级60%、三级50%，年度支付限额为4500元。参保人张某年度内在三级医院门诊就诊，累计发生政策范围内费用5000元，可报销金额为（）。A.（5000-300）×50%=2350元B.5000×50%=2500元C.（5000-300）×70%=3290元D.5000×60%=3000元答案：A（门诊统筹需先扣除起付标准，再按就诊机构级别对应的比例报销，且不超过年度限额。本题中（5000-300）×50%=2350元，未超限额4500元，故正确。）4.下列人员中，不属于居民医保参保范围的是（）。A.持有本地居住证的外地户籍灵活就业人员B.某高校全日制在校大学生C.已参加职工医保的企业职工D.本地户籍的学龄前儿童答案：C（居民医保与职工医保为不同制度，已参加职工医保的人员不得重复参保居民医保。）5.2025年某地将“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）门诊用药保障政策与普通门诊统筹整合，参保居民发生的“两病”门诊药品费用，政策范围内报销比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B（根据国家医保局《关于做好2025年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，“两病”门诊用药报销比例不低于60%。）6.参保人因突发疾病在异地急诊就医，未提前办理异地就医备案，其医疗费用（）。A.不可报销B.需回参保地手工报销，报销比例降低10%C.可直接联网结算，报销比例与参保地一致D.需自行承担全部费用答案：B（根据《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》，急诊未备案的，可按规定报销，但部分地区会降低报销比例（如10%），需回参保地手工报销或补备案后结算。）7.职工医保个人账户（以下简称“个账”）可用于支付（）。A.参保人本人在定点药店购买的保健品B.参保人配偶在定点医院的体检费用C.参保人父母在定点医疗机构的门诊挂号费D.参保人子女在私立医院的住院费用答案：C（2025年职工医保个账改革后，个账可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，但不得用于保健品、体检、非定点机构费用等。）8.下列不属于基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.参保人因交通事故导致的住院费用（对方已赔付）B.参保人因患癌症在定点医院进行的放化疗费用C.参保人因阑尾炎在二级医院的手术费用D.参保人因高血压在社区卫生服务中心的门诊购药费用答案：A（根据《社会保险法》，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保基金支付范围；第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付后向第三人追偿。本题中对方已赔付，故医保不支付。）9.2025年某地居民医保大病保险起付标准为1.5万元，支付比例为：起付标准以上至10万元（含）部分65%，10万元至20万元（含）部分75%，20万元以上部分85%，不设年度封顶线。参保人王某年度内住院累计发生政策范围内费用35万元，经居民医保报销后个人自付12万元（均在大病保险合规范围内），其大病保险可报销金额为（）。A.（12-1.5）×65%=6.825万元B.（10-1.5）×65%+（12-10）×75%=5.525+1.5=7.025万元C.（12-1.5）×75%=7.875万元D.（10-1.5）×65%+（20-10）×75%+（12-20）×85%（注：12万元未超20万元，第三部分为0）=5.525+7.5=13.025万元（错误，因自付仅12万元）答案：B（大病保险分段计算：起付线1.5万元以上至10万元部分为10-1.5=8.5万元，报销8.5×65%=5.525万元；10万元至12万元部分为2万元，报销2×75%=1.5万元；合计7.025万元。）10.参保人申请门诊慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.身份证或医保电子凭证B.近1年内在二级及以上定点医疗机构的诊断证明C.与疾病相关的检查、检验报告D.所在单位开具的收入证明答案：D（门诊慢特病认定需提供身份信息、诊断证明及相关病历资料，无需收入证明。）11.2025年某地职工医保住院起付标准为：一级医院200元、二级医院500元、三级医院1000元，政策范围内报销比例分别为90%、85%、80%。参保人李某在三级医院住院，发生政策范围内费用10万元，其需个人负担的金额为（）。A.1000（起付线）+（100000-1000）×（1-80%）=1000+19800=20800元B.（100000-1000）×（1-80%）=19800元C.1000×（1-80%）+（100000-1000）×（1-80%）=200+19800=20000元D.100000×（1-80%）=20000元答案：A（住院费用需先扣除起付线，剩余部分按比例报销，个人负担=起付线+（总费用-起付线）×（1-报销比例）=1000+（100000-1000）×20%=20800元。）12.下列关于医保电子凭证的说法，错误的是（）。A.医保电子凭证由国家医保局统一生成，全国通用B.可通过“国家医保服务平台”APP、支付宝、微信等渠道申领C.仅可用于医保结算，不能查询参保信息D.丢失后可通过原申领渠道挂失补办答案：C（医保电子凭证具有身份凭证、结算支付、信息查询等功能，可查询参保状态、缴费记录、就诊记录等信息。）13.参保人通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案时，备案类型不包括（）。A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.异地急诊抢救人员D.异地旅游购物人员答案：D（异地就医备案类型主要包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊就医、异地急诊抢救五类，旅游购物不属于备案范围。）14.2025年某地开展医保基金监管专项检查，下列行为中不属于欺诈骗保的是（）。A.定点药店将保健品冒充药品刷医保卡B.参保人王某借用他人医保卡为自己购买感冒药C.定点医院为参保人李某虚开“肺炎”诊断证明并报销D.参保人张某因高血压在社区医院正常就诊并报销答案：D（正常就诊报销属于合法行为，其余选项均涉及虚构费用、冒用他人医保凭证等欺诈骗保行为。）15.城乡居民医保参保人在集中缴费期（2024年9月-12月）未缴费，2025年3月补缴（假设当地设置3个月待遇等待期），其医保待遇生效时间为（）。A.2025年1月1日B.2025年3月1日C.2025年6月1日D.2025年12月31日答案：C（居民医保补缴后通常设置等待期，本题中3月补缴，等待期3个月，待遇生效时间为6月1日。）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.下列人员中，可参加2025年城乡居民医保的有（）。A.未就业的本地户籍居民B.持有本地居住证的外地户籍居民C.本地高校全日制在校学生（已参加原户籍地居民医保）D.已办理退休手续但未参加职工医保的退休人员答案：ABD（高校学生原则上在学籍地参保，不得重复参保，故C错误。）2.职工医保与居民医保的主要区别包括（）。A.缴费方式：职工医保由单位和个人共同缴纳，居民医保由个人缴纳（财政补助）B.缴费年限：职工医保需累计缴费满一定年限，居民医保需每年缴费C.待遇水平：职工医保门诊、住院报销比例通常高于居民医保D.个人账户：职工医保有个人账户（部分地区改革后计入比例调整），居民医保无个人账户答案：ABCD（四项均为职工医保与居民医保的核心区别。）3.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.建立普通门诊统筹，覆盖更多门诊费用B.职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用C.降低个人账户计入比例，提高统筹基金占比D.取消职工医保个人账户答案：ABC（门诊共济机制并非取消个人账户，而是调整计入比例并扩大使用范围，故D错误。）4.下列医疗费用中，可通过医保基金支付的有（）。A.参保人因冠心病在定点医院进行的心脏支架手术费用（符合医保目录）B.参保人因美容整形在定点医院发生的手术费用C.参保人因工伤在定点医院的治疗费用（已认定工伤）D.参保人因流感在社区卫生服务中心的门诊购药费用（符合“两病”或普通门诊统筹政策）答案：AD（美容整形、工伤（应由工伤保险支付）不属于医保支付范围，故BC错误。）5.参保人办理异地就医直接结算，需满足的条件包括（）。A.已在参保地完成异地就医备案B.就医的医院为全国异地就医定点医疗机构C.就医费用属于医保目录范围内D.参保人已激活医保电子凭证或持有实体医保卡答案：ABCD（四项均为异地就医直接结算的必要条件。）6.2025年医保药品目录调整的原则包括（）。A.突出临床价值，优先纳入救命救急的新药、好药B.严格审核，确保药品安全性、有效性C.动态调整，逐步扩大保障范围D.控制费用，对价格过高的药品不予纳入答案：ABC（医保药品目录调整以临床需求为导向，兼顾基金承受能力，并非单纯排除高价药，故D错误。）7.下列行为中，属于医保基金使用禁止行为的有（）。A.定点医疗机构诱导参保人重复检查、过度治疗B.参保人将医保卡借给他人用于门诊购药C.定点药店按实际购药金额开具发票D.参保人伪造病历资料骗取医保报销答案：ABD（C为合法行为，其余均为禁止行为。）8.居民医保参保人享受的待遇包括（）。A.普通门诊统筹报销B.“两病”门诊用药保障C.住院费用报销D.大病保险二次报销答案：ABCD（居民医保待遇涵盖门诊、住院、大病保险等。）9.职工医保个人账户可用于（）。A.支付参保人本人在定点药店购买的糖尿病用药B.支付参保人配偶在定点医院的门诊挂号费C.缴纳参保人子女的居民医保费用（部分地区允许）D.购买商业健康保险（符合地方政策的）答案：ABCD（根据2025年个账改革政策，个账可用于本人及近亲属的合规医疗支出、购买商业保险（部分地区）、缴纳居民医保费（部分地区）等。）10.参保人对医保报销结果有异议，可通过（）渠道申诉。A.参保地医保经办机构服务窗口B.“12393”医保服务热线C.国家医保服务平台APP在线咨询D.向定点医疗机构直接投诉答案：ABC（对报销结果有异议应向医保经办机构申诉，而非直接向医院投诉，故D错误。）三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.职工医保参保人退休后，无论是否满足缴费年限，均可免费享受医保待遇。（）答案：×（需满足累计缴费年限（各地不同），未满足的需补缴或继续缴费。）2.居民医保参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付（急诊抢救除外）。（）答案：√（非定点机构费用原则上不支付，急诊抢救需备案或补备案后按规定报销。）3.参保人因见义勇为受伤，医疗费用可由医保基金先行支付。（）答案：√（应当由第三人负担但第三人不支付或无法确定的，医保基金可先行支付。）4.职工医保个人账户余额属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√（个人账户余额可依法继承。）5.居民医保参保人跨年度住院（如2024年12月住院，2025年1月出院），医疗费用按出院年度的医保政策报销。（）答案：√（跨年度住院费用以出院时间为准，按出院年度政策报销。）6.参保人通过“亲情账户”绑定家人医保电子凭证后，可直接使用自己的医保卡为家人结算费用。（）答案：×（“亲情账户”仅用于查询家人医保信息，结算需使用家人的医保电子凭证或实体卡。）7.医保目录中的“甲类药品”全额纳入报销范围，“乙类药品”需先自付一定比例，剩余部分按比例报销。（）答案：√（甲类药品100%纳入，乙类药品需先自付部分（如10%），剩余90%按比例报销。）8.参保人因患肺结核（传染病）在定点传染病医院住院，其医疗费用可全额由医保基金支付。（）答案：×（传染病治疗费用仍需按医保目录和报销比例结算，并非全额支付。）9.定点医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的医疗服务（如特需病房），需事先告知并经参保人同意，费用由个人承担。（）答案：√（需履行知情同意程序，自费部分由个人负担。）10.参保人连续2年未缴纳居民医保费，再次缴费时需补缴往年费用方可享受待遇。（）答案：×（居民医保按年缴费，不设补缴往年费用要求（部分地区补缴需缴纳当年费用并设置等待期）。）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保与居民医保的缴费标准差异。答案：职工医保缴费由用人单位和职工共同承担，缴费基数为职工上年度月平均工资（或当地社平工资），单位缴费比例一般为6%-8%，个人为2%（部分地区含大病保险）；居民医保实行个人缴费与财政补助相结合，2025年个人缴费标准为460元/人·年，财政补助不低于820元/人·年，学生、低保对象等特殊群体可享受缴费减免。2.什么是医保“三类目录”？分别包括哪些内容？答案：医保“三类目录”指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。药品目录分为甲类、乙类，甲类全额纳入报销，乙类需先自付部分；诊疗项目目录规定了可报销的医疗技术劳务项目和医用材料；医疗服务设施目录限定了住院床位费、门（急）诊留观床位费等可报销的设施费用标准。3.参保人异地就医直接结算的流程是什么？答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道办理异地就医备案（选择就医地、备案类型）；②选定点：在备案就医地选择全国异地就医定点医疗机构；③持卡（码）就医：持医保电子凭证或实体医保卡就诊，结算时只需支付个人自付部分，医保报销部分由医保基金直接结算。4.简述医保基金监管的主要措施。答案：①智能监控：通过医保信息系统对医疗行为、费用数据进行实时监测，预警异常情况；②现场检查：医保部门联合卫生健康、市场监管等部门开展日常巡查、专项检查；③社会监督：开通举报渠道（如12393热线），鼓励群众举报欺诈骗保行为，对查实的给予奖励；④信用管理：将定点医药机构、参保人等的违规行为纳入信用记录，实施联合惩戒；⑤法治保障：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规，对欺诈骗保行为依法处罚（如罚款、暂停医保服务、追究刑事责任等）。5.2025年居民医保大病保险的“一降一升”政策指什么？答案：“一降”指降低大病保险起付标准，原则上按上年度居民人均可支配收入的50%确定（较往年降低）；“一升”指提高大病保险支付比例，对特困人员、低保对象等困难群体，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点（部分地区可达85%以上），进一步减轻大病患者负担。五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：张某，45岁，某市企业职工（参加职工医保），2025年5月因突发急性心肌梗死在异地三级医院急诊住院，住院前未办理异地就医备案。住院期间发生政策范围内医疗费用15万元，其中：起付线1000元，报销比例80%（异地未备案降低10%报销比例）。问题：（1）张某是否可以享受异地就医报销？