人民医院三级垂直管理制度汇编全新修改(三级)

1、护理管理组织架构主管院长主管院长急诊科护理管理委员会内系片区护士长急诊科护理管理委员会内系片区护士长护理部主任外系片区护士长外系片区护士长外一科护士培训与考核管理护理质量安全管理外二科妇产外一科护士培训与考核管理护理质量安全管理外二科妇产科五官科供应室内一科内二科儿科手术室2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订层级管理架架构图 护 师副主任护师主管护师 护 师副主任护师主管护师 高级责任护士大、中专实习初级责任护士助理二级护士助理一级护士 高级责任护士大、中专实习初级责任护士助理二级护士助理一级护士非注册护士注册护士大、中专见习非注册护士注册护士大、中专见习

2、 20112年111月制制订第一篇 护理理管理第一章 护理理管理体体系一、护理垂垂直管理理体制麦人院护发发【20013】GLL1号 签发发人：朱朱建辉 医院护理管管理实行行主管院院长管理理下的护护理部主主任负责责制。护护理部负负责全院院护理行行政和业业务管理理，实行行护理部部主任-片区护士士长-病病房护士士长三级管理理体制，并并内设护护理管理理委员会会。护理理部部主主任在主主管院长长的领导导下负责责全院护护理工作作；护理理部主任任对片区区护士长长、病房房护士长长及全院院护士实实行垂直直管理；在人事事部门的的配合下下，护理理部行使使对护理理人员的的调入、调调出、选选拔、任任免、奖奖惩、绩绩效考核

3、核、以及及新上岗岗护士的的院内分分配等人人事权，护护理部提提出意见见，会同同人事部部门按有有关规定定办理。负负责拟定定护理工工作的全全院规划划并组织织实施；制订和和落实护护理工作作的规章章制度和和护理岗岗位职责责；护理理技术操操作规范范；护士士执业行行为规范范；护理理质量评评价标准准；负责责全院护护理人员员的培训训；组织织护理新新技术的的推广。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订二、护理层层级管理理体制麦人院护发发【20013】GLL2号 签发发人：朱朱建辉 医院按照层层级管理理制度，根根据护理理人员的的不同能能级，病病房设置置高级责责任护士士（护理理组长

4、/专科护护士）、初初级责任任护士、助助理护士士二级、助助理护士士一级等等护理层层级岗位位，授予予工作权权限和待待遇，明明确岗位位职责和和工作任任务，与与实施的的等级护护理和专专科护理理相适应应，满足足不同病病人、不不同疾病病及病情情的需要要，确保保医院护护理质量量和病人人安全。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订三、护理管管理委员员会麦人院护发发【20013】GLL3号 签发发人：朱朱建辉 护理管理委委员会对对护理质质量安全全管理、护护理培训训及考核核管理两两大领域域的决策策履行顾顾问、咨咨询、执执行、协协调职能能。下设设：护理质量安安全管理理小组：内设病

5、病房质量量管理；消毒隔隔离质量量管理；特一级级基础护护理质量量管理；健康教教育质量量管理；护理文文书管理理；急救救物品质质量及药药品管理理；由护理理部正副副主任及及相应病病房的护护士长组组成。护士培训与与考核管管理小组组：负责责护士技技术操作作培训、护护士礼仪仪培训及及考核，由由护理部部成员及及病房护护士长组组成。2008年年3月制制定 2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订第二章 护护理人力力资源管管理一、各级护护理人员员聘用规规定麦人院护发发【20013】GLL4号 签发发人：朱朱建辉 （一）、护护理部主主任公开开选拔和和竞争上上岗。1、基本原原则（1）、公公开、公公平、公公

6、正。（2）、竞竞争上岗岗、择优优聘用。（3）、自自愿报名名和民主主测评相相结合。（4）、院院领导主主持护理理部主任任的公开开选拔工工作。2、职位基基本要求求（1）、符符合本职职位任职职资格（见见医院人人事科相相关文件件）（2）、德德才兼备备，团结结同志，身身体健康康。（3）、接接受过地地区、自自治区、或或中华护护理学会会举办的的护理管管理课程程培训。 （二）、护护士长公公开选拔拔和竞争争上岗。 1、基基本原则则（1）、公公开、公公平、公公正。（2）、竞竞争上岗岗、择优优聘用。（3）、自自愿报名名和民主主测评相相结合。 2、职职位基本本要求（1）、符符合本职职位任职职资格（见见医院人人事科相相关

7、文件件）（2）、有有良好的的职业道道德和业业务能力力，有团团队精神神。（3）、能能够胜任任并履行行本岗位位职责，具具有较好好的护理理能力。（4）、身身体健康康，能够够完成相相应工作作。（三）、护护士公开开招聘1、招聘原原则（1）、公公开、公公平、公公正。（2）、全全面考核核、双向向选择、择择优聘用用。（3）、按按需设岗岗，按岗岗计酬，同同工同酬酬。2、聘用条条件（1）、热热爱护理理专业，自自愿从事事护理工工作。（2）、经经过正规规护理专专业学校校毕业的的中专及及以上毕毕业文凭凭。（3）、经经过招聘聘考试，成成绩合格格。（4）、身身体健康康，能够够完成相相应工作作。2008年年3月制制定2012

8、年年11月月修订2013年年5月再再次修订订二、护士管管理规定定（一）注册册护士管管理规定定麦人院护发发【20013】GLL5号 签发发人：朱朱建辉 1.本规定定依据护护士条例护护士执业业注册管管理办法法制定定。2.护理专专业的中中专、大大专及本本科毕业业生，在在毕业当当年或一一年后参参加全全国卫生生专业技技术资格格护士执执业考试试成绩绩合格，护护士继续续教育合合格者，经经护士首首次注册册获得中中华人民民共和国国护士执执业证书书并考考核合格格者，可可在本单单位从事事护理工工作，以以后每五五年注册册一次。3.参加考考试人员员应在连连续3个个考试年年度内，通通过护理理专业资资格考试试并取得得执业证

9、证书。对对未在规规定时间间内取得得中华华人民共共和国护护士执业业证书或或在合同同期内违违反合同同条款的的护士按按护理员员使用。4.护士应应当依照照护士士条例规规定从事事护理活活动，履履行保护护生命、减减轻痛苦苦、增进进健康的的职责。护护士依法法履行职职责的权权力受法法律保护护，任何何单位和和个人不不得侵犯犯。5.护士执执业应当当遵守法法律、法法规、职职业道德德和医疗疗护理规规章和诊诊疗技术术规范的的规定。护护士在执执业活动动中，应应当正确确执行医医嘱，观观察病人人的身心心状态，对对病人进进行科学学护理。发发现病人人病情危危急，应应当立即即通知医医师，在在紧急情情况下为为抢救垂垂危病人人生命，应

10、应当先行行实施必必要的紧紧急救护护。6.护士发发现医嘱嘱违反法法律法规规、医疗疗护理规规章和诊诊疗技术术规范的的，应当当及时向向开具医医嘱的医医师提出出；必要要时向科科主任或或医务科科报告。7.医院为为护士队队伍建立立以患者者为中心心，以持持续改进进护理质质量和团团队精神神为核心心的护理理文化。护护士应当当尊重、关关心、爱爱护患者者，保护护患者的的隐私，但但法律另另有规定定的除外外。8.护士有有承担预预防保健健工作、宣宣传防病病治病知知识，进进行康复复指导，开开展健康康教育，提提供卫生生咨询的的义务。9.护士有有义务参参与公共共卫生和和疾病预预防工作作。发生生自然灾灾害、公公共卫生生事件等等严

11、重威威胁公众众生命健健康的突突发事件件时，护护士应当当服从医医院安排排，参与与医疗救救护和预预防保健健工作。10.护理理部负责责协调调调入、聘聘用护士士完成注注册、变变更注册册手续，未未完成注注册、变变更注册册的护士士，不得得单独从从事护士士工作。11.中断断注册55年以上上并申请请再次注注册者，必必须在临临床科室室实习33个月，经经科室考考核签定定合格者者，医院院向注册册机关出出具证明明，方可可办理注注册。非非法取得得中华华人民共共和国护护士执业业证书的的护理人人员，经经查实，医医院预以以缴销。12.非在在职的医医院护理理人员以以及享受受医院护护理职称称待遇，但但不在护护理岗位位工作的的护理

12、人人员，注注册护士士执业期期间如有有违反护护士条例例第118、119、220条者者，将不不预注册册。13.建立立护士岗岗位责任任制并进进行监督督检查。护护士执业业因不履履行职责责或者违违反职业业道德、医医疗护理理规章制制度及技技术规范范的，引引起病人人不良后后果或投投诉，由由护理部部视情节节预以警警告等相相应处理理。14.加强强护理队队伍建设设，将护护理队伍伍纳入医医院核心心医疗团团队核心心岗位，注注重护理理人才的的培养，制制定、实实施护士士在职培培训计划划，并保保障护士士接受专专业培训训。根据据临床专专科护理理发展和和专科护护理岗位位需要，选选派护理理人员到到上级医医院进行行专科护护理培训训

13、，保障障护士获获得与其其提供的的专业技技术及疾疾病诊疗疗、护理理与履行行的护理理职责相相关的业业务信息息。15.招聘聘至我院院从事护护理工作作的执业业护士，与与医院签签定聘用用合同，享享受与在在职护士士的有关关工资、福福利待遇遇，并进进行三金金保险。16.为所所有的护护士提供供机会以以获得与与本人业业务能力力和学术术水平相相应的专专业技术术职务、职职称；并并支持护护士参加加专业培培训、从从事学术术研究和和交流、参参加行业业协会和和专业学学术团体体。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订（二）未注注册护士士管理规规定麦人院护发发【20013】GLL6号 签签发

14、人：朱建辉辉1.各科室室未注册册的护士士经临时时试用，考考核合格格者按人人事科规规定与医医院签署署聘用合合同。2.各科室室未注册册护士必必须经过过岗前培培训，在在注册护护士指导导下，通通过临床床实践，逐逐步熟悉悉各班次次的岗位位职责及及工作要要求；掌掌握住院院患者的的各项生生活护理理的内容容、方法法及要求求；了解解住院患患者入院院评估的的意义，掌掌握入院院评估的的方法；知晓助助理一级级护士岗岗位的工工作职责责及工作作内容。3.未注册册护士进进入临床床后必须须由专人人带教（11）参加加科内各各项护理理实践，掌掌握正确确执行医医嘱及各各项护理理技术操操作规程程；严格格执行查查对制度度及护士士交接班

15、班制度，防防止护理理不良事事件的发发生。（22）实践践患者口口腔护理理、压疮疮预防、皮皮肤护理理、尿标标本采集集等各项项护理操操作技术术，并做做好实践践记录。（33）承担担患者晨晨晚间护护理、洗洗头、喂喂饭等生生活护理理工作。（44）掌握握患者入入院前的的床单位位准备、出出院后的的床单位位整理及及终末消消毒工作作。（55）学习习护理文文书书写写规范，掌掌握护理理文书书书写要求求。（66）主动动巡视病病房，了了解患者者一般情情况，加加强与患患者交流流沟通，向向患者进进行有针针对性的的健康教教育。4.积极参参加院科科组织的的各项医医学继续续教育活活动。5.未注册册护士不不可单独独值班，不不可独立立

16、完成护护理操作作，各科科应严格格执行协协带管理理制度。（1）科科室必须须实行注注册护士士二线值值班制，未未注册护护士在为为患者提提供各项项服务时时，应在在注册护护士的指指导下完完成工作作。（22）各项项医嘱的的执行及及护理记记录应在在注册护护士监督督下完成成并再次次查对后后签名，格格式为注注册护士士/未注注册护士士。（33）未注注册护士士凡遇到到护理工工作难度度大，自自己解决决不了的的问题时时，必须须虚心向向注册护护士请教教，不得得擅自处处理，否否则，按按情节轻轻重给予予处罚和和辞退。6.护理专专业在校校生或结结业生进进行专业业实习必必须按照照护理教教学有关关规定进进行。7.各病房房护士长长必

17、须合合理排班班，对未未注册护护士排班班有醒目目的标记记，严格格按协带带制度执执行。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订三、护理人人员执业业准入制制度麦人院护发发【20013】GLL7号 签发发人：朱朱建辉1、具有国国家承认认的中专专以上护护理（或或助产）专专业学历历，通过过护士执执业资格格考试和和护士执执业注册册取得护护士执业业证书者者，可向向护理部部申请在在本院执执业，按按医院人人事考核核要求考考核合格格者，可可受聘医医院从事事护理专专业技术术工作。2、本院护护士执业业注册须须在本省省注册。对对跨省及及流动护护士（调调入、调调出、聘聘用护士士）及时时完成

18、注注册手续续，方可可在本院院独立工工作。3、在岗护护士的执执业注册册必须在在有效期期内。注注册护士士必须经经过我院院岗前培培训，护护理部考考核合格格批准后后方可独独立承担担护理工工作。4、特殊护护理岗位位需接受受专科业业务培训训合格后后上岗。5、医院护护理部（人人事科）对对全院注注册护士士证件进进行集中中统一管管理。6、护理进进修人员员必须具具有护士士执业资资格，来来医院进进修学习习需持有有效执业业资格证证书。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订四、护士执执业二级级准入制制度（一）、夜夜班护士士准入制制度麦人院护发发【20013】GLL8号 签发发人：朱朱

19、建辉具有国家承承认的中中专以上上护理（或或助产）专专业学历历的新上上岗护士士（包括括调科护护士），在在医院从从事护理理专业技技术工作作至少33个月，在在上级护护士指导导下参加加夜班在在10次次以上的的注册护护士。在医院护理理部领导导下，科科室按照照夜班护护士培训训制度制制定培训训计划、内内容、方方式等，并并组织实实施。由由科室质质量管理理小组、带带教老师师测评，按按照夜班班护士准准入条件件，组织织相关理理论、专专业技术术和夜班班能力考考核，合合格者可可独立从从事夜班班护士工工作，享享受夜班班护士的的有关待待遇。夜班护士要要掌握本本科工作作制度及及专业技技术，能能独立完完成各护护理岗位位职责，具

20、具有病情情观察与与应急处处理能力力，具有有规范、准准确的护护理文书书书写能能力；独独立完成成急危重重症抢救救配合工工作的能能力。熟熟练掌握握徒手心心肺复苏苏操作流流程；病病情观察察与应急急处理能能力。夜班护士应应具有良良好地慎慎独精神神，遵照照执行卫卫生行政政主管部部门规定定的其他他条件。夜班护士上上岗遵照照执行卫卫生行政政主管部部门规定定的其它它条件。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订（二）、特特殊护理理岗位专专业护士士准入制制度1、急诊科科专业护护士准入入制度麦人院护发发【20013】GLL9号 签发发人：朱朱建辉（1）、执执行省级级卫生行行政主管管

21、部门制制定的专专科护士士准入制制度，对对进入急急诊室护护士进行行专业培培训、考考核，外外派培训训，逐步步达到执执证上岗岗。（2）、具具有国家家承认的的中专以以上护理理专业学学历，在在医院从从事护理理专业技技术2年年以上，有有相应临临床护理理工作经经验，经经过急诊诊专科培培训3个个月以上上合格的的注册护护士。（3）、能能够正确确、迅速速、安全全有效地地从事各各项护理理工作，具具有分析析、判断断、预测测和对急急、危重重症病人人应急处处理能力力。（4）、掌掌握急诊诊科工作作制度及及工作职职责；熟熟练掌握握各种急急救仪器器及急救救药、物物品的放放置、使使用和保保养方法法，掌握握常见急急诊病人人的护理理

22、常规。（5）、熟熟悉各抢抢救仪器器的工作作原理、性性能、作作用、正正确的操操作方法法，使用用后的保保养、消消毒以及及使用抢抢救仪器器时相关关的护理理内容。（6）、掌掌握徒手手心肺复复苏术、气气管插管管术、吸吸痰术、洗洗胃术、止止血术、包包扎术等等急救技技术与急急救配合合。（7）、具具有较强强的团队队协作精精神，能能与相关关工作人人员同心心协力，做做好院前前、院内内急救工工作。（8）、每每年获得得规定的的专科继继续教育育学分数数。遵照照执行卫卫生行政政主管部部门规定定的其他他条件。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订2、ICUU专业护护士准入入制度麦人院护发

23、发【20013】GLL10号 签发发人：朱朱建辉（1）、执执行省级级卫生行行政主管管部门制制定的专专科护士士准入制制度，依依托有资资质的医医院进行行护士专专业培训训、考核核及执证证上岗。（2）、具具有国家家承认的的中专以以上护理理专业学学历，在在医院接接受3-6个月月ICUU专业院院内培训训的注册册护士，并并有2年年以上临临床护理理工作经经验。（3）、掌掌握本专专科相应应的医学学基础理理论知识识、病理理生理学学知识及及多专科科护理知知识和实实践经验验。具有有一定的的病情综综合分析析能力。（4）、熟熟练掌握握心、肺肺、脑复复苏、血血流动力力学检测测、人工工气道的的应用与与管理、常常用急救救与监护

24、护仪器的的使用和和管理，包包括除颤颤仪、呼呼吸机、心心电监护护仪、降降温机、血血气分析析仪、注注射泵等等。（5）、掌掌握常见见急危重重症病人人的抢救救与护理理、休克克病人的的观察及及护理、重重大手术术后的监监护、危危重病人人的营养养支持。（6）、每每年获得得规定的的专科继继续教育育学分数数。（7）、遵遵照执行行卫生行行政主管管部门规规定的其其他条件件。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订3、血液净净化专业业护士准准入制度度麦人院护发发【20013】GLL11号 签发发人：朱朱建辉（1）执行行省级卫卫生行政政主管部部门制定定的专科科护士准准入制度度，依托托有

25、资质质的医院院进行护护士专业业培训、考考核及执执证上岗岗。（2）具有有国家承承认的中中专以上上护理专专业学历历，在医医院血液液净化中中心实习习满3个个月，经经过血液液净化的的基本治治疗操作作并考试试合格的的注册护护士，并并有1年年以上临临床护理理工作经经验。具具有分析析、判断断、预测测和对透透析急危危重症病病人应急急处理能能力。（3）掌握握肾病及及血液透透析理论论知识，血血液透析析机的基基本性能能，完全全掌握透透析治疗疗流程及及应急措措施。（4）掌握握血液透透析机和和透析用用水机器器的工作作原理、性性能、作作用、正正确的操操作方法法以及使使用后的的消毒、保保养工作作。（5）熟练练掌握心心电监护

26、护仪、简简易呼吸吸器、除除颤仪、微微量注射射泵的操操作流程程，能够够正确、迅迅速、安安全有效效的实施施护理工工作。（6）掌握握无消毒毒、隔离离和血液液净化医医院感染染控制的的相关制制度及等等级标准准，并熟熟悉相关关护理操操作规程程。（7）具有有较强的的团队协协作精神神，对自自我情绪绪进行调调节和自自控。（8）每年年获得规规定的专专科继续续教育学学分数。（9）遵照照执行卫卫生行政政主管部部门规定定的其它它条件。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订4、手术室室专业护护士准入入制度麦人院护发发【20013】GLL12号 签发发人：朱朱建辉（1）、执执行省级级卫生

27、行行政主管管部门制制定的专专科护士士准入制制度，对对进手术术室护士士进行专专业培训训、考核核及执证证上岗。（2）、具具有国家家承认的的中专以以上护理理专业学学历，在在医院上上级护士士的指导导下，经经过3个个月以上上手术室室专业培培训合格格的注册册护士。（3）、有有较强的的综合业业务技术术能力、敏敏锐精细细的观察察能力和和突出的的应变能能力，会会运用肢肢体语言言与病人人交流，并并能对自自我情绪绪进行调调节和自自控。（4）、掌掌握无菌菌、消毒毒、隔离离的隔离离，并熟熟悉相关关护理操操作规程程。掌握握感染手手术器械械的处理理。（5）、了了解手术术室空气气层流间间的性能能，能根根据要求求调节层层流室的

28、的温度、湿湿度和风风速，熟熟悉手术术室环境境、布局局及基本本设备、物物品的定定位。特特别是急急救物品品的定位位和使用用。（6）、掌掌握手术术标本的的固定、登登记及固固定液的的配制；能客观观、准确确的填写写各类护护理记录录单（接接送病人人记录、术术中护理理记录单单及访视视单）。（7）、每每年获得得规定的的专业继继续教育育学分数数。（8）、遵遵照执行行卫生行行政主管管部门规规定的其其他条件件。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订5、产科助助产士准准入制度度麦人院护发发【20013】GLL13号 签发发人：朱朱建辉（1）、执执行卫生生行政主主管部门门制定的的专科

29、护护士准入入制度，对对进入产产房的助助产士进进行专业业培训、考考核。（2）、具具有国家家承认的的助产或或护理专专业学历历，在医医院经过过1年以以上助产产专业培培训考核核合格；取得执执业证书书的注册册助产士士（护士士）。（3）、参参加专业业技术培培训合格格，取得得省级卫卫生行政政主管部部门认可可的助产产技术指指导证书书。（4）、掌掌握围产产期助产产技术、围围产期解解剖生理理学基础础、正常常及异常常产程护护理常规规、母婴婴保健知知识等。（5）、每每年获得得规定的的专业继继续教育育学分数数。（6）、遵遵照执行行卫生行行政主管管部门规规定的其其他条件件。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2

30、013年年5月再再次修订订感染科护士士准入制制度麦人院护发发【20013】GLL14号 签签发人：朱建辉辉（1）、经经过岗前前传染病病专业培培训合格格的注册册护士。（2）、政政治思想想过硬、身身体素质质较好，能能承担和和应对传传染病突突发事件件。（3）、掌掌握传染染病的流流行方式式和消毒毒隔离方方法。（4）、熟熟悉各种种抢救仪仪器的正正确使用用及用后后消毒，能能够正确确迅速、有有效地从从事各项项护理工工作。（5）、具具有较强强的团队队协作精精神，服服从组织织分配。（6）、每每年获得得规定的的专科继继续教育育学分数数，遵照照执行卫卫生行政政主管部部门规定定的其他他条件。2008年年3月制制定20

31、12年年11月月修订2013年年5月再再次修订订专科护士准准入制度度 麦人院护发发【20013】GLL15号 签发人人：朱建建辉（1）、接接受省级级卫生行行政主管管部门组组织或委委托的专专科护士士培训，并并在相应应专科护护士临床床实践基基地实习习，考核核合格，获获得专科科护士资资格证书书后执证证上岗护护士。（2）、具具备完成成本岗位位职责的的能力，护护理师以以上专业业技术职职称，中中专以上上学历，在在相应专专科从事事护理技技术工作作2年以以上的注注册护士士。（3）、精精通本学学科基本本理论、专专科理论论和专业业技能，掌掌握相关关学科知知识，掌掌握专科科危重病病人的救救治原则则与抢救救技能，在在

32、突发事事件及危危重症病病人救治治中发挥挥重要作作用。（4）、有有丰富的的护理临临床工作作经验，能能循证解解决本专专科复杂杂疑难护护理问题题，有指指导专业业护士有有效开展展基础护护理、专专科护理理的能力力。（5）、有有组织、指指导临床床、教学学、科研研的能力力，是本本专科学学术带头头人。（6)、及及时了解解并掌握握国内外外本专科科新理论论、新技技术，每每年接受受相应专专业领域域的继续续教育。(7)、由由省级卫卫生行政政主管部部门制定定专门机机构或组组织开展展准入管管理工作作。确定定评价标标准，进进行基础础理论、专专科理论论、专科科专业技技术和能能力考核核，经该该机构或或组织审审核准入入后，方方可

33、从事事专科护护士工作作，并享享受专科科护士的的有关待待遇。（8）、遵遵照执行行卫生行行政主管管部门规规定的其其他条件件。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订五、 医院院护理岗岗位设置置及护理理人员配配备标准准麦人院护发发【20013】GLL16号 签发人人：朱建建辉医院护理管管理岗位位设置：护理部部主任11名，护护理部副副主任11名，干干事1名名，片区区护士长长2名，护理质量（兼职:护士长）控制员10名，护理（兼职）技术培训员3名，根据医院的发展规模予以增减。临床护理岗岗位设置置：临床床高责护护士（护护理组长长）、初初责护士士、助理理护士二二级、助理护护士

34、一级级、ICCU专科科护士、急急诊科专专科护士士、手术术室专科科护士、麻醉复苏室专科护士、血液净化室专科护士、门诊输液室护士、产房助产士。其他护理岗岗位设置置：门诊诊治疗护护士、消消毒供应应室护士、医医学影像像科影像像护士，根根据科室室的需求求予以增增减。、全员护理理人员占占卫生技技术人员员总数50% ,临临床护士士人数占占医院护护理人数数的 95 % 以以上，大大专以上上学历护护士占 35 %以上上。、病房床位位与病房房护理人人员之比比为 11:0.4 、ICU床床位与护护士之比比为 11：2.5、手术室护护士与手手术台之之比为33:1 、助产士与与产床之之比为 3:11 、新生儿专专业护士

35、士与新生生儿之比比为1：0.66 、其他特殊殊科室、非非临床科科室护士士编制，根根据医院院各部门门发展的的规模，参参照国家家卫生部部相关规规定配制制。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订六、护理人人员院内内调配管管理规定定麦人院护发发【20013】GLL17号 签发发人：朱朱建辉特殊保健/医疗任任务，人人员紧缺缺，新护护理单元元开张时时，由护护理部统统一调配配，使护护理工作作有序、正正常进行行。、优先考虑虑有能力力可以调调配的科科室。、被调配的的员工须须有相关关的知识识和工作作经验。加加班的员员工可选选择补休休/加班班费。发生在夜间间/周末末的护理理单元的

36、的人员调调配、值班护理理人员与与护士长长联系，在在本科室室范围内内协调安安排。、本科室范范围内无无法协调调安排，由由护士长长向片区区护士长长汇报，由由片区护护士长从从其他科科进行协协调安排排。、片区护士士长在本本片区内内无法解解决，向向护理部部汇报，由由护理部部在全员员范围内内进行协协调解决决。科室在足够够人员配配备下、由由于员工工病假/工作繁繁忙造成成的人员员紧缺：、加班、限限制调休休、允许许范围内内调整工工作时间间。、护理部临临时从其其他护理理单元调调配，为为使被调调配的员员工能尽尽快适应应新的工工作岗位位需优先先考虑应应急人力力资源库库护士；从住院院病人数数较少的的科室调调出。、被调配的

37、的员工，须须经部门门岗前培培训才能能独立工工作，并并指派本本部门一一位经验验丰富的的员工作作为指导导者。突然发生重重大传染染病疫情情、群体体性不明明原因疾疾病、重重大食物物和职业业中毒，大大型车祸祸及其他他严重影影响公众众健康的的事件时时，护理理部在全全院进行行紧急调调配：、护理部制制定突发发公共卫卫生事件件应急预预案，平平时组织织护士模模拟演练练培训护护士应急急能力。、接到护理理部通知知后，应应急队成成员要服服从护理理部安排排，立刻刻赶到指指定地点点，参加加应急抢抢救。、护理部常常备两个个应急梯梯队，注注明应急急人员联联系方式式，应急急成员必必须保持持24小小时通讯讯畅通。发发生突发发事件，

38、护护理部立立即调动动相应专专业的队队员100分钟内内到位。、个别护理理单元发发生紧急急需求，护护理部主主任、副副主任、本片区护士长10分钟到内，同时协调应急梯队人员到位。、应对较大大的突发发事件应应急护理理小组人人员组成成：侧重重于急诊诊、重症症监护、感感染、内内科、外外科、儿儿科等。报告程序：正常上班、夜夜班、节节假日时时间：护护士护护士长片区护士士长护理部部主任分管院院长总值班医医务科、相相关部门门分管管院长2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订 七、护护理人员员请假、休休假制度度麦人院护发发【20013】GLL18号 签发发人：朱朱建辉护理人员请请假需

39、遵遵守医院院相关规规定，国国家法定定休假按按照人事事部门要要求提交交申请和和执行。病假者需按按医院规规定出具具医疗诊诊断证明明书，如如果因急急症在院院外就诊诊，应尽尽早通知知所在科科室，及及时补交交医疗诊诊断证明明书。护士请假原原则上须须本人亲亲自来医医院请假假，不允允许电话话请假（特特殊情况况除外），经经护士长长及片区区护士长长同意护理部部批准主管院院长审批批后方可可休假。护士长休假假或外出出需事先先向片区区护士长长请假并并报护理理部同意意（尤为为长假期期间），片区护士长休假或外出需事先向护理部主任请假，护理部主任休假或外出需事先向主管院长请假。2008年年3月制制定2012年年11月月修订

40、2013年年5月再再次修订订八、护士轮轮转制度度麦人院护发发【20013】GLL19号 签发发人：朱朱建辉 为了提高专专科护理理水平，护护士需参参加相关关科室的的轮转。年轻护士（工工作22年）须须进行大大科内轮轮转，22年内至至少轮转转（包括括重症病病房）55个专业业科室，每每个科室室轮转时时间至少少3个月月。出科前，所所转科室室要对轮轮转护士士进行综综合评价价并备案案。护士轮转情情况与工工作绩效效考核挂挂钩。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订九、护理人人员考核核制度麦人院护发发【20013】GLL20号 签签发人：朱建辉辉按继续医学学教育实实施方案案进

41、行考考核。院、科两级级实施考考核，按按照护理理部对各各级各类类护理人人员培训训及考核核计划实实施，并并有登记记。按医院专业业、护理理人员级级别，采采取不同同时期进进行不同同项目内内容的培培训考核核，考核核内容各各有侧重重。考核成绩记记入技术术档案，考考试、考考核成绩绩未达标标者，应应补考至至达标，补补考再不不达标者者，科室室再培训训，降级级使用。年终综合考考核按医医院要求求实施。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订十、护士绩绩效考核核评价制制度麦人院护发发【20013】GLL21号 签发发人：朱朱建辉护理部根据据各级护护理人员员的岗位位要求与与岗位目目标制

42、定定相应的的绩效考考核评价价标准。各级护理人人员绩效效考核评评价标准准包含的的考评要要素有：思想道道德品质质、出勤勤、工作作量、工工作质量量、工作作能力、工工作成效效等方面面。将绩效考评评要素量量化成为为可衡量量的考评评分值，由由院级、科科级的考考评小组组对各级级护理人人员进行行量化评评价。考评结果与与护理人人员评优优、评先先、晋职职晋升、外外出学习习挂钩。护士绩效月月考核、年年评价一一次。2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订十一、护理理人员奖奖惩制度度麦人院护发发【20013】GLL22号 签发发人：朱朱建辉护理部对护护理人员员实施奖奖惩的原原则：以以精

43、神鼓鼓励和思思想教育育为主、经经济奖惩惩为辅。护理部每年年设立的的奖励办办法有：大会表表扬、经经济奖励励、进修修学习、考考评加分分、评优优评先等等。在医院、护护理部奖奖惩原则则的精神神指导下下，科室室应制定定符合自自身特点点的奖惩惩细则并并执行。护理人员出出现违反反医院相相关制度度或其他他违法、违违纪行为为，按照照医院或或其他相相关规定定执行。护理人员奖奖励制度度（分为为口头表表扬、通通报表扬扬及奖金金激励等等）。、助人为乐乐，在社社会上受受到好评评、为医医院赢得得荣誉。、见义勇为为，为保保护医院院财产、病病区安全全及患者者安全做做出贡献献。、服务态度度好，经经常受到到患者、家家属、同同事及领

44、领导好评评。、每月护理理质量及及服务质质量考核核均达标标，综合合考核在在前3名名。、无护理安安全不良良事件、护护理并发发症及护护理纠纷纷。、主动加班班加点、能能积极为为患者解解决实际际困难。、全年全勤勤、夜班班次数不不少于本本科室人人员的夜夜班平均均数。、在正式期期刊上发发表专业业文章或或参加会会议交流流。、在医院或或护理部部各项活活动中表表现突出出、评为为先进者者。护理人员奖奖励方法法（分为为口头表表扬、公公示表扬扬、大会会表彰）、护士长每每日在晨晨会时，表表扬每班班次质量量较高护护士的工工作。、科室每月月评选最最满意护护士，在在公示栏栏上公示示并给以以业绩加加分。、护理部每每年进行行优质护

45、护理服务务先进科科室、星级护护士的评评选，并并在“55.122”护士士节时给给予表彰彰。护理人员惩惩戒制度度：、伪造医疗疗护理记记录及情情节严重重，或私私自将病病历记录录内的信信息透露露给他人人，造成成不良后后果者。、偷窃或有有意毁损损医院或或他人的的财物，未未经许可可使用医医院或他他人财物物。、护理工作作中出现现严重过过失，给给医院造造成不良良影响或或重大经经济损失失。、拒绝主管管及上级级领导的的指导或或工作安安排及调调配。、值班时脱脱岗造成成严重后后果者，未未经许可可在工作作时间内内擅离职职守者。、索要、接接受患者者或家属属财物对对医院声声誉造成成不良影影响。、散播错误误、恶意意的信息息或

46、谣言言。、违反公共共道德或或医院的的礼仪标标准。、违反医院院的规定定，给医医院造成成一定的的影响。、护理质量量考核不不达标及及护理技技能考核核不达标标者予以以相应处处罚，并并与护士士长绩效效挂钩。护理人员惩惩戒方法法：（口口头通报报批评、全全院通报报批评、扣扣除业绩绩工资等等）、对工作中中违反相相关规定定，但影影响不大大者，给给予口头头批评。、对工作中中违反相相关规定定，影响响工作质质量及医医院形象象者，给给予全院院通报批批评，并并取消各各项评优优资格。、对违反相相关规定定，造成成患者投投诉或发发生护理理安全不不良事件件情节严严重者，按按相关规规定给予予扣除业业绩工资资等处理理，并全全院通报报

47、批评。、对违反相相关法律律、法规规者，按按照法律律、法规规相关规规定进行行处理。 20008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订十二、护士士层级管管理规定定麦人院护发发【20013】GLL23号 签发发人：朱朱建辉根据医院功功能定位位，逐步步建立和和完善护护理人员员能级对对应（分分层使用用）管理理体系，包包括：管管理核心心机构、能能级（分分层）标标准的制制定、考考核评价价标准的的制定。该管理体系系的核心心是护理理部，负负责制定定医院护护理人员员能级（分分层）级级别标准准和相应应的工作作内容。标标准制定定主要依依据考虑虑：护理理人员的的工作能能力、业业务职称称、工作

48、作年限、学学历水平平，其中中以工作作能力为为首要指指标。各层级护理理人员按按照医院院相关规规定定期期考核，实实施动态态管理。对对考核不不合格者者，可降降低层次次使用；在低一层人人员中，可可选拔优优秀者承承担高一一层工作作。护士晋级审审核表上上交，由由护理管管理委员员会审定定，能级级（分层层）纳入入护理人人员绩效效分配，以以体现优优劳优得得。医院有类似似规定或或管理制制度者按按医院规规定或制制度执行行。 220088年3月月制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订十三、护士士晋级实实施方案案麦人院护发发【20013】GLL24号 签发发人：朱朱建辉晋级考评级级别及时时间、护理部组

49、组织考评评：护士士每两年年可晋级级一次，科科室护士士长负责责向护理理部集中中申报新新评定的的晋级护护士名单单，由护护理管理理委员会会按要求求进行考考评，护护理部审审核批准准定等。、科室自行行组织考考评：每每年进行行一次，科科室护士士因学历历、职称称、工作作年限、专业年限、专科、专业知识技能（取得专科、专业证书）等的提升，符合晋级条件的应由护士本人向科室护士长提出晋级申请，护士长按要求每年及时组织科室考评小组对申请人进行考评定级，片区护士长审核。护理部晋级级考评内内容及要要求包括括：考核核科室执执行护理理部能级级管理办办法，片片区护士士长监督督科室晋晋级、考考评过程程的公平平、公正正性，查查看考

50、评评记录、调调查科室室各能级级护士的的评价、片区护士长对所管科室的评价、科室医生及主任的评价，审核批准由科室申报的定级名单。科室晋级考考评内容容及要求求包括：学历、职职称、工工作年限限、专业业年限、专专科、专专业知识识技能（取取得专科科、专业业证书）、当值各岗位期间按岗位要求考核，年护理质量平均分达90分，满意度调查无批评意见，高责护士护理安全不良事件2例/年，无严重护理安全不良事件及有效投诉，理论考核：科内按能级考试平均成绩80分，护理部组织的各项考试平均成绩70分。技能考核：科内按能级考试平均成绩80分，护理部组织的各项考试平均成绩70分。年出勤率95%、同行评价、同事评价结果同意率80%

51、、年终考评合格以上。晋级、专业护士士：具有有某一专专科领域域较高理理论水平平和实践践能力，能能较好的的胜任监监护室护护士、手手术室护护士、急急诊护士士、助产产士、血血透室护护士等重重点部门门工作，考考核达到到专业护护士资质质者可晋晋级为专专业护士士并享受受相应待待遇。、高级责任任护士：具有丰丰富的临临床工作作经验及及能力，能能独立承承担责任任班、中中夜班工工作，并并具备护护理急、危危重症患患者、指指导下级级护士、临临床带教教、科研研能力，包包括责任任组长及及高年资资护士，中中专学历历护士在在本院工工作6年年以上考考核达到到高级责责任护士士资质者者可晋级级为高级级责任护护士；大大专5年年以上、本

52、科学历护士工作4年以上，考核达到高级责任护士资质者可晋级为高级责任护士并享受相应待遇。、初级责任任护士：有一定定的工作作经验及及能力，在在高级责责任护士士的指导导下能完完成责任任班、中中夜班的的各项工工作。护护理院校校大中专专、本科科毕业，22年以上上的有证证护士，考考核达到到初级责责任护士士资质者者可晋级级为初级级责任护护士，并并享受相相应待遇遇。、助理责任任护士二二级岗：熟悉本本岗位职职责及护护理常规规，有一一定的工工作经验验能力，在在高级责责任护士士及初级级责任护护士的指指导下能能完成责责任班、中中夜班的的各项护护理工作作。护理理院校大大、中专专、本科科毕业22年内的的有证护护士，考考核

53、达到到助理责责任护士士资质者者可晋级级为助理理责任护护士并享享受相应应待遇。、助理责任任护士一一级岗：在上级级责任护护士指导导下，进进行辅助助性护理理工作，护护理院校校大、中中专、本本科毕业业新分配配进院11年内的的无证护护士、已已在医院院工作11年以上上未取得得护士资资格证书书，考核核达到助助理责任任护士一一级岗并并享受相相应待遇遇。降级、按照晋级级标准评评定，不不达标准准护士不不能晋级级上一级级岗位，维维持原岗岗位。、按照晋级级标准评评定，原原有任职职级别任任职时发发生病人人重大护护理安全全不良事事件及投投诉，在在原岗位位的基础础上，护护士降一一级聘用用。、“三基三三严”护理技技能考核核，

54、年度度不达标标护士降降一级聘聘用。、降级后的的护士待待下一轮轮评定时时本人提提出晋级级申请，再再次考核核达标者者晋级，维维持原岗岗位聘用用。 220088年3月月制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订十四、医院院护理人人员岗位位管理麦人院护发发【20013】GLL25号 签发发人：朱朱建辉 、临床护理理管理岗岗位：包包括护士士长岗位位（副护护士长）、办办公班护护士岗位位。、临床护理理技术岗岗位：包包括专科科护士岗岗位、高高级责任任护士岗岗位、初初级责任任护士岗岗位、助助理护士士二级岗岗位、助助理护士士一级岗岗位。、临床各护护理岗位位分层要要求专业护士：具有某某一专科科领域较较

55、高理论论水平和和实践能能力，能能较好的的胜任监监护室护护士、手手术室护护士、急急诊护士士、助产产士、等等重点部部门的专专科护理理工作。办公班护士士岗位：在护士士长的领领导下，负负责本科科室的病病历质量量控制、物物资管理理、科室室辅助管管理、医医嘱审核核处理、病病人费用用录入及及审核。高级责任护护士：具具有丰富富的临床床工作经经验及能能力，能能独立承承担责任任班、中中夜班工工作，并并具备护护理急、危危重症患患者、指指导下级级护士、临临床带教教能力，包包括责任任组长及及高年资资护士。初级责任护护士：初初级责任任护士：有一定定的工作作经验及及能力，在在高级责责任护士士的指导导下能完完成责任任班、中中

56、夜班的的各项工工作。护护理院校校大、中中专毕业业，2年年以上的的有证护护士。助理责任护护士二级级岗：熟熟悉本岗岗位职责责及护理理常规，在在高级责责任护士士及初级级责任护护士的指指导下能能完成责责任班、中中夜班的的各项护护理工作作。人员员包括：工作22年以内内的有证证护士、进进修护士士。助理责任护护士一级级岗：在在上级责责任护士士指导下下，进行行辅助性性护理工工作，人人员包括括：护理理院校大大、中专专毕业新新分配进进院1年年内的无无证护士士、实习习护士、已已在医院院工作11年以上上未取得得护士资资格证的的护士可可聘为护护士助理理责任护护士一级级岗。 220088年3月月制定2012年年11月月修

57、订2013年年5月再再次修订订第二篇 护理理质量与与安全管管理护理质量与与安全控控制体系系为保证护理理质量与与安全，成成立了由由分管院院长、护护理部主主任、护护士长、专专科护理理骨干组组成的护护理质量量管理委委员会，由由护士长长、护理理骨干组组成的科科室质控控小组，形形成了护护理质量量监控网网络。护护理部在在医院护护理质量量委员会会的领导导下，成成立了护护理质量量与安全全管理委委员会，围围绕护理理质量的的三级结构构，对病病区各项项护理工工作实行行质量管管理监控控。科室室成立质质量管理理小组全全员参与与管理，品品质圈活活动贯穿穿于临床床护理的的各个环环节，使使护理质质量管理理有效地地控制在在每个

58、执执行环节节，病人人得到真真正的实实惠。护护理部制制定了护护理工作作制度、护护理常规规、技术术规范、护护士礼仪仪规范，实实行护理理人员分分层级管管理等，配配合病人人的满意意度调查查，发现现问题解解决问题题，力求求为病人人提供优优质的护护理服务务。一、护理三三级质量量控制架架构图 麦人院护发发【20013】GLL26号护理质量与安全管理委员会（三护理质量与安全管理委员会（三级质控 护理部）二级质控 大科护士长二级质控 大科护士长一级质控（科科室） 一级质控控（科室室）供应室护士供应室护士长手术科护士长产科护士长儿科护士长妇科护士长五官科护士长外二科护士长外一科护士长内二科护士长内一科护士长急诊科

59、护士长2008年年3月制制定2012年年11月月修订2013年年5月再再次修订订二 、护理理质量与与安全管管理控制制方法麦人院护发发【20013】GLL27号 签签发人：朱建辉辉（一）、科科室护理理质量与与安全活活动小组组（一级级质控组组）：是是护理质质控的基基础。各各科室护护士长带带领科内内护理质质量与安安全活动动小组人人员实施施各项护护理活动动。 （11）每周周按科内内检查计计划随时时检查。（22）护士士长每月月质量全全面自查查一次，负负责本科科室的护护理质量量监控、对对护士工工作的指指导，存存在问题题的跟进进。（33）每月月组织护护理人员员业务学学习一次次。（44）每月月对护理理人员技技

60、术操作作考核一一次。（55）每两两月组织织护理人人员进行行业务查查房一次次。（66）护士士长每周周对设备备、器械械、急救救物品、药药品完好好状态检检查一次次。（77）一级级质控组组对本科科护理质质量实施施现场控控制，每每月对质质控结果果进行分分析、整整改、记记录。（88）填写写护士长长手册及及护理相相关报表表上报护护理部。（二）、大大科护士士长质量量控制组组（二级级质控组组）：是是护理质质控的中中心。由由大科护护士长对对各科护护理质量量进行督督导整改改，做到到每周检检查每月月反馈。每每月有计计划地根根据科室室护理质质量薄弱弱环节进进行检查查，按护护理部规规定每月月完成全全部管辖辖科室的的质量缺