十八项核心制度考核细则

1、十八项核心制度考核细则核心 制度考核要点考核方法一扣分得分首诊 负制（10分）1、首诊医生接诊病人及时，不得 推诿病人；1、接诊病人不及时扣1分，推诿 病人扣2分2、首诊医生完成检诊和病历书 写；会诊前完成必要的处置及抢 救工作；2、会诊前未对患者进行处置或抢 救扣2分3、危急急诊先抢救再办理入院手 续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣 2分4、危急重病人转诊必须有医护人 员护送4、无人护送扣2分5、转诊病例需先会诊再转诊。5、未会诊直接转诊扣1分三级 查房（10分）1、各级医师按照规定次数或时限 查房；1、随机抽查手术和非手术各式病 历5份，1份不合格扣1分，超过2 份扣2分2、查房内容符合要

2、求；2、查房内容不合格每1份扣2分3、查房规范，人员齐全，站位正 确，准备充分；3、跟查各科各一次房，不符合规 定的扣2分4、保护患者隐私和知情权。4、违反规定扣1-2分疑难病 例讨论 制度（10分）1、科有讨论制度；1、检杳讨论登记本，未严格执行 扌口5分，记录不认真扣2分2、讨论人员，准备、程序、记录 符合要求；2、抽查疑难病例病历1份，1份不 合格扣1分3、按照规定四类情况进行病例讨 论。3、其他不符合要求每项扣1-2分会诊 制度（10分）1、专科会诊，申请会诊书填与清 晰、主题明确，程序准确，到位 及时；1、抽查各科有会诊病历10份， 检查会诊申请与记录，到位时间， 不合格扣1-3分2

3、、急会诊及时到位2、检查外出会诊登记本，不符合 要求扣1-3分3、会诊记录书写格式、内容符合 要求3、院外会诊核台账和病历，不符 合者每份扣2分4、院外会诊申请符合要求4、抽查2名医师，急会诊不到位 每份扣2分5、医师外出会诊遵守相关规定。核心 制度考核要点考核方法一扣分得分术前讨 论制度 （10分）1、按医院规定进行术前讨论1、抽查手术病历10份，1份术前 未讨论扣5分2、严格执行手术审批制度2、查登记本，没有重大、疑难、 新开展、一次手术、特殊手术等 审批登记，扌口5分，记录不全扣1-2 分。3、讨论人员、程序、内容、记录 格式符合要求3、内容记录不合格，1份扣1分手术分 级管理 制度（1

4、0分）1、各级医生按照手术分级管理进 行手术申请、报批1、抽取10份手术病历，了解手 术医生资质和专业，1例不符合规 范扣5分2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围开展手术母例扣5 分死亡病 例讨论 制度（10分）1、有死亡讨论制度1、检杳科室登记本，未讲行讨论 每例扣5分2、一周内及时讨论2、检查病历5份，讨论不及时扣 3分3、讨论程序，记录格式符合要求3、记录不规范扣2分危重病 人抢救 制度（10分）1、有院内抢救组织，并能及时启 动1、查科室急救相关组织，抽查相 关人员，不合格扣5分2、有危重病例管理和报告制度2、抽杳危重病例病历5份，抢救 记录和医嘱及时完成，需补记的 内容应在抢救后

5、6小时内完成， 医嘱与记录 致，1份不合格扣2 分；3、急诊室和抢救室抢救设备齐 全，流程合理3、难治危重病人未按程序报告扣2分4、抢救指征明确，效果评价适度， 有依据4、其他不合格，每项扣1分5、各种记录及时，详细分级护 理制度 （10分）参照相关考核制度；护理等级符 合规范并按护理要求给予护理1、抽查各科病历5份，1份不合 格扣2分查对 制度（10分）1、根据本科室和工作环节严格执 行查对制度1、执行不规范扣2分2、有定期检查2、其他每项缺项扣2分3、有持续改进和整改措施3、无措施扣2分无记录扣1分核心 制度考核要点考核方法一扣分得分交接班 制度（10分）1、各科室有父接班登记本，并规 范

6、执行交接班制度1、检查父接班本、现场参加科室 交接班，不符合要求扣2分2、危重病例重点交接班2、危重病例交接班不符合规定扣2分3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不符合规定扣每项扣1分4、规定时间内完成交接班记录病历书 写基本 规范与 管理（10分）1、建立病历质量管理组织1、无组织扣2分2、按计划进行病历质量考核活动2、未进行扣2分，记录不全扣1 分3、有各级医生病历质量培训计划 并实施3、未实施扣2分，记录不全扣1 分4、病历质量有合理的奖惩制度挂 钩4、奖惩未落实扣2分5、病历的归档管理5、未按规定时限归档扣3分手术安 全核查 制度（10分）1、按规定内容及流程实施核查1、未按规定内容

7、及流程核查扣4 分2、二方确定人在手术安全核查 表上分别签名2、未签字或签字不全扣3分3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣3分新技术 和新项 目准入 （10分）1、开展新技术、新项目必须审批1、未审批开展扣10分2、开展新技术、新项目安规定进 行总结2、未按规定总结扣5分危急值 报告（10分）1、按规定进行危急值登记1、未按要求登记扣5分2、按规定时限进行处理2、未按规定时限处理扣5分抗菌药 物分级 管理制 （10分）1、科室有抗菌药物管理小组并开 展工作1、未开展工作扣4分2、按级使用抗菌药物2、存在越级使用抗菌药物扣3分3、抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣3分临床用 血审核 制度（10分）1、科室有临床用血管理小组并开