艾滋病个案随访表(新)_第1页
艾滋病个案随访表(新)_第2页
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文档简介

1、个案随访表卡片编号：随访状态： 随访第_次 当前是否羁押：是否失访原因：外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访完毕查无此人以后无需随访性别：男 _省_市_县_乡镇、街道_村_门牌号本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过HIV检测：是否跳至下一栏艾滋病病人家中或赴医院途中 外地 其他地点_ 不详门诊记录 尸检报告 死亡医学证明书 出院记录其他信息来源_扩散性或肺外球孢子菌感染隐球菌病隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病念珠菌感染食管或肺、气管、支气管 巨细胞病毒感染除肝、脾、淋巴结以外单纯疱疹病毒感染口唇、生殖器或肛门直肠任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染播散性非结核分枝杆菌病鸟分枝杆菌-堪萨斯分枝杆菌

2、病反复发生的非伤寒沙门菌败血症 弓形虫脑病结核分枝杆菌感染肺内 肺外结核病其他非霍奇金淋巴瘤脑或B细胞多发性恶性肿瘤转移性肿瘤，淋巴瘤无法诊断其他艾滋病相关性肿瘤进展性多灶性脑白质病 消瘦综合征淋巴组织间质性肺炎多见于儿童呼吸系统疾病艾滋病抗病毒治疗药物毒副反响无法判定死亡个案随访到此完毕过去6原因不明腹泻持续 1个月及以上反复发作的单纯疱疹最近 3个月内体重下降 10%以上半年内活动性肺结核或/和肺外结核病程阶段： 艾滋病病毒感染者咳嗽、咳痰持续 1个月及以上当前配偶/固定性伴感染状况： 未查/不详 阴性 阳性 检测结果不确定假设已检测，检测日期_年_月_日假设当前配偶/固定性伴感染状况为阳

3、性，其卡片编号为：子女检测状况：子女数_其中阳性_人，阴性_人，检测结果不确定_人，未査/不详_人 否假设为育龄妇女，目前为： 孕期假设在“孕期或“产后，在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物？ 是 否过去 6 个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关心、支持和效劳：咳嗽、咳痰持续 2周以上 是反复发热持续 2周以上无法解释的体重明显下降 是淋巴结肿大经常容易疲劳或呼吸短促 是过去 6个月是否承受过结核病检查：是肺结核 肺外结核 未患结核 结果不清楚目前是否承受国家免费艾滋病抗病毒治疗：是抗病毒治疗编号：自上次随访以来，做过 CD 检测_次最近一次 CD 检测结果：_个/l；检测日期：_年_月_日；+44检测单位_随访执行单位：_备注：随访责任人：_随访日期：_年_月_日.“个案随访表填表说明性检 年1月11年1月1 年月.v.检6 年 月 _

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