外科学总论重点

1、外科学总论一、无菌术的内容包括：灭菌、消毒法、操作规则、管理制度常用的物理灭菌方法有：高温、紫外线、电离辐射 等应用最普遍的灭菌方法为：高压蒸气法。 121126，维持 30 分钟，可杀灭芽胞病人手术区的消毒范围及无菌区：涂擦消毒药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口。或肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处染部位的药液纱布。不应再返清洁处手术区皮肤消毒范围要包括15cm区域。如有手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。手术人员的有菌区：背部、腰部以下、肩部以上。手术人员的无菌区：上肢、腰部以上的前胸、侧胸无菌包的保存时间为：2 周二、体液失调正常血浆渗透压

2、为 290-310mmol/L。（急性缺水或混合性缺水、最常见）病因消化液的急性丧失（肠外瘘、大量呕吐；体液丧失在感染区或软组织内。治疗治疗原发病；静注含电解质的等渗溶液，补充血容量；不及日2000ml、NaCl4.5g；40ml低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水细胞外液呈低渗状态病因消化液的慢性丢失；大创面的慢性渗液补钠量不足；应用排钠利尿剂未补给适量的钠盐；等渗缺水治疗时补水过多。分类轻度缺钠者血钠浓度 135mmol/L；中度 130mmol/L；重度120mmol/L。治疗积极治疗原发病；纠正休克处理脑水肿纠正体液低渗状和补充血容量选用含钠高渗溶液轻中度可选用等渗或重度5%氯化钠2003

3、00ml。低渗性缺水分度与临表135mmol/L尿中钠减少.中度浓度 130 以下,除上述症状外还有恶心呕吐均速血压不稳或下降,脉压变小,浅静脉萎缩,视力模糊,站立性晕倒,尿量少,尿中几乎不含钠.重度 120 以下,病人神志不清,肌痉挛性抽搐,腱反射浅弱或消失.出现木讷甚至昏迷,常发生休克.（原发性缺水病因摄入水分不够；水分丢失过多（大面积烧伤治疗解除病因；静5%0.45%氯化钠溶液；输液总量=每天正常需要量（2000ml）+每丧失体1400500ml高渗脱水代偿机制高渗状态刺激位于丘脑下部口渴中枢,病人感到口渴而饮水,使体内水分增加,以降低细胞外液渗透压细胞外液的高渗状态可引起抗利尿激素增多

4、使肾小管对水的再吸收增加,尿量减少缺水加重致循环血量显着减少 ,又会引起醛固酮分泌增加, 加强对钠和水的再吸收以维持血容量.钾代谢3.5mmol/L病因临表最早的临床表现是肌无有软瘫,腱反射减退或消失.病人有厌食,恶心,呕吐和腹胀,肠蠕动消失和肠麻痹表现.心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常. 低钾血症典型心电图改变:早期 T 波变低变平或倒STQTU钾最好；静脉补钾浓度要40mmol/L20mmol/L（40ml/h10%）高钾血症定义5.5mmol/L.病因补钾太多太快（使用含钾药物大量输入保存期较久的血库等临表冷、青紫、低血压；常有心动过缓或心律不齐，最危险的是高血钾可致心搏骤停，典型心

5、TQTQRSPR治疗停止补钾；处理原发病；降低血钾浓度（输注碳酸氢钠、输注葡糖糖及胰岛素、阳离子交换树脂、透析疗法；对抗心律失常（静注葡萄糖酸钙。血钙浓度：2.252.75mmol/L 血镁浓度：0.701.10mmol/L 临床上最常见的酸碱平衡紊乱是：代谢性酸中毒代酸的临床表现：轻度可无明显症状重症病人可有疲乏、头昏、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸深而快。其他面色潮红、心律加快等。代酸的治疗：病因治疗纠正缺水和电解质失衡补碱。常用的碱性药物为碳酸氢钠。输血的适应症为：大量失血、贫血或低蛋白血症、严重感染、凝血异常最常见的早期输血并发症：发热反应最严重的输血并发症：溶血反应寒战

6、、高热、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。溶血反应的原因：绝大多数是因误输了ABO 血型不合的血液引起溶血反应的治疗：1.抗休克：补充血容量，纠酸，激素，升压2. 防治肾衰：AB.C.3.DIC：4.Rbc体、复合物。三、休克：休克是一个由多种病因引起、最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。（包括失血和创伤3.4.5.过敏性休克休克的病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础。还包括有： 1.微循环的变化 2.代谢的变化 3.内脏器官的继发性损害休克的一般监测的分类和意义：精神状态：是脑灌注和全身循环的反应

7、，休克则淡漠、不安、嗜睡或昏迷。皮肤温度、色泽：休克则湿冷，好转则温暖干燥。90mmHg2.0525ml/h30ml/h中心静脉压CVP5-10cmHO，代表右心房或胸腔静脉压，在反应全身血容量及心2CVP15cm水柱则存在充血性心力衰竭。肺毛细血管楔压（PCWP：6-15mmHg反映血容量不足（CVP敏感。增高常见于肺循环阻力增高。休克的治疗：（一）一般紧急治疗积极处理原发伤，制动、止血、保持呼吸道通畅。20o-30o15o-20o，以增加回心血量。给氧、保温、及早建立静脉通路。（二）补充血容量。重中之重（1全血浓缩红细胞血浆蛋白血浆增量剂等。3%-7.5%高渗盐溶液水分起到扩容效果，高钠还

8、有增加碱储备和纠正酸中毒的作用。（三）积极处理原发病在积极抗休克的同时，处理原发伤、原发病。如内脏大出血、消化道穿孔等。原发病需手术时，应尽快恢复有效循环血量后，及时手术，以免延误抢救时机。（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用血管收缩剂 a.去甲肾上腺素b.c.d.异丙肾上腺素a.-受体阻滞剂 b.c.硝普钠（六）治疗 DIC 改善微循环（七）皮质类固醇和其他药物低血容量性休克包括：失血性休克、损伤性休克低血容量性休克常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，致有效循环量降低所致。中心静脉压与补液的关系CPV血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心

9、功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功不全或容量不足补液试验*补液试验取250ml，5-103-5cmH2O，则提示心功能不全。全身炎症反应综合征（SIRS：是由细菌内毒素促使炎性介质释放引起的全身炎症反应。判断指标：a.体温380C90/分；c.呼吸急促20/PaCO212109/L0.1%感染性休克可分为：高动力型、低动力型暖休克与冷休克的临床表现临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志躁动、淡漠、嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖干燥毛细血管充盈时间脉博延长细速1-2 秒慢、博动清楚脉压（kpa

10、）4尿量/小时30ml暖休克：以革兰氏阳性菌引起，外周血管扩张，阻力降低，心排出量正常或增高（称高排低阻型冷休克：多见，革兰氏阴性菌感染引起，外周血管收缩，微循环瘀滞，大量毛细血管渗出致血容量减少和心排出量减少，（又称低排高阻型）病人皮肤湿冷，又称冷休克。休克的治疗cpv100g/L30-35%。控制感染：应用抗生素和处理原发感染灶。5%Soda200ml血气分析决定是否再补充。心血管药物的应用：10-20其它治疗：包括营养支持及其它并发症的处理。细菌移位：正常粘膜上皮细胞屏蔽功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体成为细菌移位或内毒素移位，形成肠源性感染，是导致休克继续发

11、展和形成多器官功能障碍的重要原因。四、MODS：急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。MODS 的发病基础是全身炎症反应综合症 SIRSMODS 的病因：各种外科感染引起的脓毒症；严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；各种原因的休克、心跳呼吸骤停复苏后；各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血再灌注损伤；合并脏器坏死或感染的急腹症；输血、输液、药物或机械通气；患某些疾病的病人：心脏、肝、肾及肺的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等急性肾衰（AFR）是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一

12、种严重的临床综合病征。少尿：少于 400ml/d，无尿：少于 100ml/d急性肾衰的病因包括：肾前性、肾性肾、后性少尿期或无尿期死亡原因：ARFARF多尿期死亡因素：非少尿型急性肾衰竭少尿期的治疗（问答题）控制入水量：输液量=显性失水+非显性失水-内生水原则：量出为入，宁少勿多，以每天体重减少 0.5kg 为最佳电解质的调整：严禁摄入钾，同时进行降低血钾的治疗；血钾浓度6.5mmol/L130mmol/L高血钾的紧急处理（5.5mmol/L）静注 10%葡萄糖酸钙 20 ml静滴 5%碳酸氢钠 100 ml高渗糖+胰岛素静滴（35gG:1U）HCO315mmol/L（CAVHCVVH毒的最佳

13、方法）维持营养和供给热量控制感染多尿期的治疗：治疗原则：维持内环境稳定，加强营养，防治感染注意水电解质平衡肾功能监测补液量=前一日尿量的 1/2-2/3，机体轻度负平衡而不出现脱水现象。ARDS：（肺实质发生急性弥漫性损伤而导致急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为进行性呼吸困难和顽固性低氧血症）五、麻醉术前准备（一）纠正或改善病理生理状态改善营养不良 Hb 80g/L以上白蛋白30g/ L以上纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调改善心功能治疗高血压 SBP180mmHg，DBP100mmHg改善肺功能戒烟至少2周糖尿病患者Gs8.3mmol/L（二）心理方面准备（三）胃肠道的准备（四）麻醉前用药的目的消

14、除病人的紧张，焦虑及恐惧的心情，使病人在麻醉全身麻醉临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方 法称为全身麻醉。*MAC：*MAC：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时能使50%肢运动等反应时的最低肺泡浓度。*CVP：*CVP：612cmH2O。气管插管术的目的：1.保持呼吸道通畅；2.人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积； 3.吸入麻醉药的应用。气管插管术的操作步骤 1、头后仰，双手将下颌向前上提起以使口张开；2、左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后推进，可见腭垂。将镜片提起，直到见到会厌；3、挑起会厌显露声门；全麻并发症：12、呼吸道梗

15、阻（上呼吸道梗阻常见原因为机械性梗阻如舌后坠、处理将头后仰挺起下颌、34、低氧血症、568、高热抽搐和惊厥。4、右手持笔式持住导管，由右口角进入口腔，目视进入声门。局部麻醉 产生麻醉作用，称为局部麻醉。局部麻醉的不良反应有：毒性反应、过敏反应。毒性反应：局麻药入血后，当药物浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应， 可致死。原因：用量超过病人耐量；药内未加肾上腺素或未酌情减量；脂类麻醉药引起的过敏反应。处理：发生局麻药中毒反应后，应立即停止用药，吸入氧气，对轻度毒性反应病人可用地0.1mg /kg1-2mg/kg一旦发生呼吸心跳停止立即进行心肺复苏。椎管内麻醉对生理影响：1、呼吸抑制

16、2、心律变慢，血压下降 3、恶心 呕吐 尿储留（腰麻术后并发症：头痛、尿潴留（一定要置导尿管、化脓性脑脊膜炎、神经并发症（脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征（穿刺时应慢。麻醉平面的调节：1 局麻药容积 2 穿刺间隙 3 导管方向 4 注药方式 5 病人情况硬膜外阻滞并发症:1呕吐;2或折断.局麻的方法包括：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。六、心肺复苏(CPR) 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏(CPCR)由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，紧急采

17、取和促进心脏、呼吸功能恢复的措施，从而促进脑功能的恢复。心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复更重要的是中枢神经系统功能的恢复。初期复苏：任务和步骤可归纳为：A（airway） 指保持呼吸道顺畅；B（breathing） 指进行有效的人工呼吸；C（circulation）指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏的主要措施。心跳骤停即呼吸循环骤停的诊断标准：病人神志突然丧失 （触诊颈总动脉或股动脉2/31/3次/分。判断胸外按压有效：心脏按压有效时可触及颈总动脉或股动脉搏动。监测呼气末CO2（ETCO2）CPRETCO2后期复苏：整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。给药途径：首选静

18、脉内给药，其次气管内给药，当两者途径仍未建立时采用心内注射肾上腺素。常用药：肾上腺素（心肺复苏中的首选药物、阿托品、氯化钙、利多卡因（治室性心律失常、碳酸氢钠（中毒的主药。复苏后治疗：心跳复跳后首要处理的是：维护和支持呼吸循环功能；防止脑水肿。 4性损伤体征者。原则即主要任务：防止脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑功能。防止急性脑水肿的措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素。七、创伤感染后代谢变化：12非蛋白热量（kcal）与供应的蛋白氮（克）之比称热、氮比：Q：N=100150:1 肠外营养输入途径：外周浅静脉输入适合两周以内采用双能源（糖、脂肪）的肠外营养中心静脉输入适合

19、长期使用或单能源（糖）肠外营养适应证：不能经口摄食超过天都可视为适应证并发症：优缺点：肠内营养输入途径：管饲胃12指肠、空肠管、造瘘管（胃、空肠、回肠）适应证：1.胃肠功能正常但营养物质摄入不足如昏迷、烧伤病人等。2肠内营养符合生理，副作用小，在可能的情况下应是首先选用并发证：12优缺点：八、外科感染：需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染。外科感染按病程，可分为：急性感染、慢性感染、亚急性感染非特异性感染的结果：炎症好转、局部化脓、炎症扩散、变成慢性特异性感染的局部症状：红、肿、热、痛及功能障碍感染的治疗原则：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强人的抗感染能力以

20、促使组织修复。局部处理和全身性治疗。疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。痈指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，或多个疖融合而成。金黄色葡萄球菌丹毒：皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡脉窦炎。甲沟炎：甲沟及其周围组织的感染 ，多因甲沟周围组织的刺伤、逆剥等引起，致病菌多为SA 金黄色葡萄球菌 。Felon：头刺伤，合并金葡菌感染脓毒症 (sepsis)：因病原菌因素引起的全身性炎症，如体温、呼吸、循环、神志有明显改变者。菌血症 (bacteremi皮下急性蜂窝织炎的手术位置和切口手部急性化脓性感染的手术切口和范围脓毒症：有 SIRS 表现的外科感染菌血症:脓

21、毒症的一种，血培养阳性比较 G+、G-脓毒症特点：G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起1病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。G-细菌引起的脓毒症（大肠杆菌、绿脓杆菌等）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。 起病急、重，快，体温高达 4041或低体温。 头痛、恶心、呕吐、腹胀、贫血以及神志淡漠、烦燥、谵妄和昏迷。 心率快、脉搏细速，呼吸急促或困难肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。可发展为脓毒性休克，器官衰竭。实验室检查 WBC23 酸中毒、肝肾损害

22、，蛋白尿、管型及酮体。细菌培养（+)全身性感染的治疗（综合治疗-关键原发病灶的处理） 1、原发感染灶的处理：首要明确原发灶a 清创引流，b 解除梗阻，c 注意静脉导管 d 肠源性2、抗菌药物的应用：采用及早、联合、足量的原则。根据培养结果调整用药。注意真菌感染3、支持疗法：补充血容量、输血浆、蛋白。4、对症疗法：降温、纠正电解质紊乱等5C、中药等破伤风的临床表现1、潜伏期24307潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高2、前驱期乏力、头晕、头痛、项肌或嚼肌酸痛，反射亢进等一般持续 1224 小时3、典型症状：肌肉强烈收缩（1)、顺序：嚼肌面颈项背腹肌四肢膈、肋间肌。(2)、表现：开口困难；苦笑面容；

23、颈项强直；角弓反张；四肢屈曲； 呼吸困难。(3、时间：持续数秒数分（鉴别诊断1 化脓性脑膜炎： 有“角弓反张”状和颈项强直等症状，无阵发性痉挛，剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。预防早期彻底清创，改善局部循环（关键）人工被动免疫：对伤口污染严重而又未经过基础免疫者，应立即注射破伤风抗毒素（TAT）以做紧急预防。早期 ，足量，注射前应做皮肤试验，皮试阳性的病人应采取脱敏疗法。 此外，应同时使用抗

24、生素以杀死局部细菌。治疗：1.伤口处理 敞开引流 清除坏死组织及异物用氧化剂如双氧水，高锰酸钾溶液冲洗及湿敷伤口2.中和毒素 3.解除痉挛 4.全身支持 5.防治并发症外科应用抗菌药的适应症用于治疗感染：较严重的感染、无局限化倾向的感染、特异性感染用于预防感染：潜在继发感染率较高者一旦感染后果严重者创伤清创术:到一期愈合。烧伤新九分法119%9%；9%；39%；59%+1%。儿童因头部较大而下肢较小，应相应地增减。用于大面积烧伤。烧伤深度的鉴别：深度烧伤深度外观体征感觉拔毛试验温度转归I 度伤及皮层红斑无泡痛觉明显痛增高37 愈天痊浅 II 度真皮乳头水泡水肿剧痛痛增高12 愈周痊深 II 度

25、及真皮层小出血点跳痛微痛略低34 合周愈IIIIII皮肤全层 焦黄碳化 痛觉丧失 不痛易拔 发凉周向心长分度指标 TBSA度复合伤并发症轻度烧伤 10%无无中度烧伤 1130%10%无无重度烧伤TBSA3150%1120%无 / 有无/TBSA 30%50%20%或已有严重并发症吸入性损伤习惯称呼吸道烧伤，较为危重的部位烧伤烧伤的现场急救、转送与初期处理迅速脱离热源。保护受伤部位。维护呼吸道通畅。气管切开术； 安慰和鼓励伤者，使其情绪稳定。24补多少：总量 =晶胶体+生理量（ 5%GS）晶胶体生理量成人：TBSAXW（Kg）X1.5ml+ 2000ml儿童：TBSAXW（Kg）X2.0ml+6080ml/Kg婴儿：TBSAXW（Kg）X2.0ml+100ml/Kg补什么：晶体：电解质（平衡盐液） 胶体：Plasma or Albumin晶胶比：中重度烧伤体为0.5:1特重烧伤为1:181/2，1/223881/3。电解质、胶体和水分应交替输入。烧伤抗休克期监测指标：20ml，3050ml1ml。病人安静，无烦躁不安。无明显口渴。120/