老年人永久性房颤的抗凝医治循证医学进展

1、老年人永久性房颤的抗凝医治循证医学进展李艳兵，戚龙，温国政，潘永良，张洪存，焦春敬，李京芬【关键词】老年；房颤；抗凝摘要随着人口的老龄化及房颤发病率的上升，心源性缺 血性卒中事件的发生已经成为老年人的死亡率、住院率上升和生活质 量下降的比较重要的阻碍因素。本文综述了最近几年国际上关于永久 性房颤病人的抗凝医治的临床实验。关键词老年；房颤；抗凝Abstract The prevalence of atrial fibrillation is increasing following aging population. Its a important factor to effect elders

2、 condition， including the morbidity， mortality and quality of life for the elders with atrial fibrillation because of cardiovascular thromboembolic events. This article has reviewed the clinical trials regarding to anticoagulant therapy for the old patients with atrial fibrillation.Key words elder;a

3、trial fibrillation； anticoagulanttherapy房颤(atrial fibrillation,AF)是常见的持续性心律失常。 总发病率为1%,可是其随年龄的增加而增加，超过70岁的老年 人的发病率为10% 1。美国心脏病学会/美国心脏病协会/欧洲心脏 病协会(ACC/AHA/ESC)在2001年联合制定并发表的房颤医治指南中 将房颤分为阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation)、持续性 房颤(persistent atrial fibrillation)、永久性房颤(permanent atrial fibrillation) 2

4、。所谓阵发性房颤是指能够自行终止的房 颤，持续性房颤是指不能自行终止但能够通过医疗行为干与而转复为 窦性心律的房颤，永久性房颤是指既不能自行终止也不能转复为窦性 心律的房颤。房颤的持续存在使缺血性脑卒中和全身栓塞事件的发生 显著增加。与窦性心律的人群相较，患有房颤的病人发生卒中的风险 增加了6倍，死亡的风险增加了2倍，那些有风湿性心脏病的患者发 生卒中的风险增加18倍3。老年人有更高的血栓栓塞风险，超过 50%的房颤病人年龄大于75岁4。在Framingham研究中，由于房 颤而发生栓塞事件的概率5059岁同8089岁的病人相较为比 3。且房颤的病人比没有房颤的病人发生卒中后死亡率高、住院时

5、刻长、致残率高5。许多权威的心脏病学专业组织(ACC/AHA/ESC/CCS) 对房颤患者进行了危险分层：(1)高危：高龄(大于75岁)、有脑卒中 史或TIA发作史、高血压、中重度左心衰、二尖瓣狭小、瓣膜修补术 后，具有上述之一。(2)中危：年龄在6575岁、糖尿病、冠状动脉 病(CAD)，具有上述之一。(3)低危：无高、中危险因素68。关于 房颤病人应用抗凝药物就要依照患者的年龄、并发症、心功能状态及 并存的危险因素来进行选择。美国心胸内科医生协会（ACCP）第7次会 议9对房颤患者的抗凝医治的药物选择推荐为：（1）年龄小于65 岁低危永久性房颤病人，选用阿司匹林或不需抗凝医治；（2）657

6、5 岁不归并其他危险因素的永久性房颤病人选用阿司匹林；（3）归并中、 高危险因素的永久性房颤病人选用华法林。下面就各类药物的临床应 用进展做一综述。1 阿司匹林国外6项实验荟萃分析说明，与不抗血栓医治比较，阿司匹林 关于预防房颤患者栓塞事件的发生率降低了 21% 2,关于房颤患者 栓塞事件的预防只有中等的爱惜作用,疗效不像华法林那样靠得住，但 阿司匹林对伴有高血压和糖尿病的房颤患者具有较好的爱惜作用10, 11。可是在AFASAK实验、BAATAF实验和EAFT实验中1214,房 颤病人所用阿司匹林剂量为75mg/d,显示脑卒中的发生率与安慰剂组 比较不同无显著性。SPAFI所用阿司匹林剂量为

7、325mg/d，结果显示阿 司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42%15。由此可见，关于房 颤病人应用阿司匹林剂量的选择尤其重要。因此，关于单纯房颤病人 （低危人群），1年内发生栓塞的比例为1%，这些病人很少能从抗凝 医治中取得益处16，建议如此的病人在没有禁忌证的情形下选用阿 司匹林抗凝，剂量为325mg/d。同时，关于占房颤患者的40%有中、高危险因素但有华法林应用禁忌证的病人也能够选择阿司匹林进行抗 凝医治。2华法林华法林是一种最经常使用的口服抗凝剂。回忆性荟萃分析显 示华法林能将非瓣膜病性房颤患者脑卒中的发生率从%下降到 2。 心房哆嗦患者选用华法林进行抗凝医治同安慰剂组比较使发生血栓栓

8、 塞的危险性降低61% 17。而华法林与阿司匹林比较,应用华法林者 发生脑卒中的危险性比应用阿司匹林者下降约30%48%13。在SPAF 11研究中，将阿司匹林和华法林预防缺血性脑卒中的作用进行比较， 结果显示，尽管华法林医治成效优于阿司匹林，但出血并发症的发生 率也增加18。但此实验将国际标准化比值(INR)调定范围定在。 在SPAF III研究中19，华法林调定剂量将国际标准化比值(INR)调 定范围定在，那么要紧出血事件同阿司匹林组无明显统计学不同。 两项将INR范围规定在(平均INR为)的随机实验，发觉发生缺 血性栓塞的相对危险性大幅下降。在一项曾经显现过脑卒中或TIA的 病人中将IN

9、R同INR相较发觉，要紧的出血事件随抗凝强度的增 加而增加20。因此，关于永久性房颤病人选择一个适合的最小剂量 的抗凝方案既能达到最好的预防缺血性卒中的发生，同时又能将出血 的发生率降低到最低是超级重要的。一些欧美国家的医治指南以为在 房颤的病人中能对缺血性卒中起到最大的爱惜作用的抗凝标准为INR 在之间2124。可是，随着年龄的增加，如此的标准是不是适合 呢？ 一样在SPAF 11研究中，一组平均80岁的老年房颤患者，应用华 法林调定剂量预防卒中事件，INR为，其年颅内出血率达到了18。 由此可见，75岁的老年人关于华法林的灵敏性增加不但体此刻出血 的风险增加，还表此刻一样的INR水平，老年

10、人取得的实际抗栓水平更 高，因此能够考虑将华法林剂量调整INR为是合理的2。关于房颤的病人，临床上还做了相关华法林联合阿司匹林预 防缺血性卒中事件的实验，结果显示较低剂量的抗凝(INR小于)合 用阿司匹林同阿司匹林相较较预防卒中的发生仅有较小的爱惜作用21，阿司匹林联合较高的抗凝强度的口服抗凝剂能够显著地增加颅 内出血的发生，尤其在老年人群的房颤病人25。因此关于房颤病人 预防缺血性卒中事件的发生仍然推荐口服调整剂量的华法林。可是，几项回忆性分析显示华法林的临床应用超级不足26, 27。要紧缘故为华法林的医治窗窄，同很多食物和药物有彼此作用， 需要规律的监测INR。假设能增强对病人的健康教育，

11、提高家庭自我 抗凝监测的普及，将极大地降低房颤病人缺血性卒中事件的发生。3低分子肝素(LMWH)LMWH具有皮下注射吸收完全、生物利费用高(80%)、半 衰期较长、副作用小和一样不需要实验室监测凝血指标等优势。这些 优势可简化紧急情形下AF的医治，可缩短住院时刻或不需要住院即可 开始抗凝医治。在机械瓣置换术后的AF病人;在高危病人或一系列需 停服抗血栓药1周以上时;或院外自行抗血栓医治时,可应用LMWH。但 由于其操作复杂和价钱偏高因此不便于永久性房颤病人的长期抗凝医 治。4直接凝血酶抑制剂（ximelagatran）melagatran是人a凝血酶有力的、能够迅速结合的竞争性抑 制剂，既能抑

12、制凝血酶的活性，又能抑制凝血酶的产生28。 ximelagatran是melagatran的前体，是一种口服有效的直接凝血酶抑 制剂（direct thrombin inhibitor,DTI）, 口服给药后，快速吸收并进行 普遍生物转化，经两种中间体（乙基melagatran和羟基melagatran ）转 化为活性形式melagatran 29。在包括了来自欧洲、亚洲和大洋洲23个国家259个中心的 3410例患者的SPORTIFIII实验中30,将华法林（INR 23）同 ximelagatran（36mg,2次/d）在预防血栓栓塞方面进行了比较，平均随 访时刻为个月，结果显示要紧终点事

13、件（脑卒中率或体循环栓塞事件） 在华法林和ximelagatran之间没有不同（华法林56例每一 年;ximelagatran40例，占每一年），严峻和轻微出血的归并发生率 在ximelagatran组明显低于华法林组（475个事件比554个事件,P二。 包括了 3922例NVAF患者的SPORTIFV实验中31,结果显示，要紧 终点事件（脑卒中率或体循环栓塞事件）两组比较不同没有显著性 （ximelagatran为%每一年，华法林为%每一年），严峻和轻微出血的归 并症年发生率在ximelagatran组明显低于华法林组（37%比 47%;P。把SPORTIF III和SPORTIF V的资料

14、合在一路分析，在预防 血栓栓塞方面ximelagatran不亚于华法林，要紧终点事件、严峻出血 和死亡的归并发生率在ximelagatran组明显低于华法林组，相对危险 的降低共计达16%。尽管ximelagatran具有有效浓度范围相对宽、起效迅速、同 其他药物彼此作用的可能性小（没有食物阻碍药效的资料）、不需要调 整剂量、不需要抗凝检测等优势，但在SPORTIF V实验中，6%应用 ximelagatran的患者有肝脏酶学（ALT）升高达正常上限3倍，尤其是在 第2和第6个月，因此需要肝功能检测，部份抵消了不需抗凝检测的益 处。ximelagatran可否完全取代华法林目前尚不能定论，有待

15、于样本 量更大、观看时刻更长的临床资料。尽管目前关于房颤病人采取射频消融的方式进行医治的研究已经有了比较长足的进展32。但仍 存在手术费用高、易复发等特点，因此仍然有绝大多数病人需要长期 坚持口服抗凝医治以预防栓塞事件的发生。为提高永久性房颤病人的 生活质量及生存率，减少住院率及病死率，增强口服抗凝医治的应用 是十分必要的，可是关于不同病人的抗凝方案的选择需要对每一个房 颤病人进行个体化评估33。参考文献Steve Goodacre , Richard Irons. ABC of clinical electrocardiography: atrial , 2002, 324： 594-597

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