心电图临床应用课件

1、心电图的临床应用心电图是反映心肌细胞电活动的一门学科。心脏在每次机械性收缩之前，首先产生电激动，心肌激动所产生的电流通过组织体液传导到体表，使体表的不同部位感受到电位的变化，如果在体表的不同部位放置电极，通过导线连接到心电图机，就可以记录到一条连续的曲线，这就是心电图。心电图检查范围大致如下：1.对各种心律失常和心肌梗死的诊断具有决定性的诊断价值，尤其对于心肌梗死，不仅能确定有无心肌梗塞，而且还可确定梗塞的病期，部位，范围以及演变过程。2.对心室肥大，冠状动脉供血不足，心肌炎，心包炎，心肌病等各种器质性心脏病的诊断有较大的帮助。3.能够帮助了解某些药物（如洋地黄，奎尼丁等）和电解质紊乱（血钾过

2、低或血钾过高，血钙过高或过低等）对心肌的作用。 心电图对上述情况虽然有重要诊断意义，但是它也有它的局限性或者说不足的地方。首先不能确定病因，有些心电图改变并不是特异的。例如：右心室肥大既可以见于肺原性心脏病，也可以见于先天性心脏病或风湿性心脏病。ST-T改变既可以见于心肌缺血，也可以见于电解质紊乱(低钾)或服用洋地黄等情况。心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje

3、 纤维网 Purkinje system 正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。单击上图正常心电图波形normal electrocardiographic complexesP波表示心房除极化P waves signal depolarization of the atriaQRS 综合波表示心室的除极化QRS complexes signal depolarization of the ventricleT和U波由心室复极化形成T and

4、U waves arise form ventricular repolarization单击左图窦房结(S-AN)S-ANA-VN返回心电图导联 leads of the ECG返回胸前导联（precordial leads）V1 胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal borderV2 胸骨左缘第4肋间fourth intercostal spac at the left sternal borderV3 V2与V4连线的中点equidistant between V2 and V4V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 fift

5、h intercostal space in the left midclavicular lineV5 左腋前线V4水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V4V6 左腋中线V4水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V4返回正常心电图normal ECG返回心率的检测determination of the heart rateR-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min心 率 100 次/min正常心电图综合波

6、、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20secP-R interval正常心电图综合波

7、、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11secQRS波群 正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。Ra

8、VL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60.12sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X 2X 早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形

9、成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。V1交界性早搏 junctional premature beat 交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。交界性早搏 junctional premature beat心电图特征1. QRS波与窦性者相同或略有变形；2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）；3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R300次/min，称不纯性心房扑动。心房颤动 atrial fibrillation心房颤

10、动是更为常见的房性心律失常心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；心房颤动 atrial fibrillation心电图特征4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。心室扑动 ventricular flu

11、tter心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min心室扑动 ventricular flutter 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。心室颤动 ventricular fibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2

12、. 频率达200500次/min返回心肌缺血、损伤和梗死myocardial ischemia, injury and infarction返回冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支冠状动脉与心电图导联coronary circulation and related ECG leads返回心肌缺血 myocardial ischemia 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过

13、程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。返回心肌缺血 myocardial ischemia 心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o J心肌缺血 myocardial ischemia 上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。心肌损伤 myocardial inj

14、ury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。 返回心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。返回心肌梗死 myocardial infarction心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在

15、原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血单击左图 请结合下列心电图观察演变过程返回心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗

16、死 myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。返回Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）QS型C. 梗死发生 D. 梗死发生（h-1day） （1week）返回急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死a

17、cute post-inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5返回急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5返回急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5返回急性下壁心肌梗死acute inferior wa

18、ll infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5返回急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionC. 心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 返回非Q波型心肌

19、梗死的图形演变过程正常 心肌梗死V4 V4V4心电图改变ST段压低ST segment depression出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )返回非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionA. 急性心肌梗死发生后1hV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionB. 心肌梗死发生后24hV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 no

20、n-Q-wave infarctionC. 心肌梗死发生后1wV1 V2V4V5V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionA. 急性心肌梗死发生前V1 V2V4V6 非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarctionB. 心肌梗死发生后1hV1 V2V4V6 非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarctionC. 心肌梗死发生后3wV1 V2V4V6 返回电解质与心电图 electrolytes and the ECG返回高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia 4.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia 体液的钾