机械通气模式的新进展课件

1、机械通气模式的新进展上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 陈宇清近十余年来，随着微电子技术的迅猛发展，以及医学科研人员对呼吸生理学认识的提高，机械通气新技术、新模式不断涌现。 前 言机械通气的分类通气介质：气体通气、液体通气通气频率：常频通气、高频通气通气压力：正压通气、负压通气通气途径：侵入性(有创)、非侵入性(无创)不同通气类型的结合有创/无创性常频正压通气(最常用)常频+高频正压通气部分液体通气不同气体混合的正压通气(He、NO)VCVPCVBIPAP/BiLevelBIPAP的通气参数设置PCV+CPAPBIPAP / BiLevel / DuoPAP / Bi-vent方法：通过调整P

2、high、Plow、Thigh和Tlow四个参数，模拟出自CMVCPAP的不同模式。缺点：BIPAP为定压型通气，不能保证VT的恒定；不同的BIPAP又有各自的特点，对使用者的要求较高。BiLevel与BIPAP的不同双重控制通气技术(dual control mode)概 念通过在呼吸机内建立起自动反馈功能，在患者的呼吸力学特性和吸气努力发生不断变化时，呼吸机对通气压力和容积进行同步控制以达到预定的目标潮气量(VTtarget)，且通气支持水平能适应患者的实际需要。具有定容 (VCV)和定压 (PCV)型两大类通气的优点。 VCV时患者的吸气需求与呼吸机供气流速的矛盾患者吸气触发强制通气临床

3、应用Amato MBP, Barbos CSV, Bonassa J, et al. Volume assisted pressure support ventilation(VAPSV): a new approach for reducing muscle workload during acute respiratory failure. Chest, 1992; 102:1225-1234 我们的经验：应用时吸气压(Pinsp)=VCV时的Pplat，恒定供气流速(CF)为1015L/min，保持CF/PIF25%。 气道峰压(PIP)与预置Pinsp 之差 3.0 cmH2O中华急诊

4、医学杂志，2005，1对连续多次通气的双重控制 Dual control between breaths特点：所有的通气均以压力控制性方式实施。呼吸机自动调整吸气压力以达到预置潮气量(target VT)。呼吸机持续监测通气参数并负反馈调控。对连续多次通气的双重控制 Dual control between breaths优点：同步性较PCV更佳；优点：潮气量趋于稳定(like VCV)；优点：更适合撤机？缺点：可能容易导致auto-PEEP。PRVCVSAutomode适应性支持通气(Adaptive Support Ventilation, ASV)代表机型：Hamilton Gaelil

5、eo输入参数： 理想体重 (ideal body weight)； 吸入氧浓度(FiO2)； PEEP； 分钟通气量 (% of minute ventilation to support) Advanced dual control ( between bresths )ASV呼吸机监测： 分钟通气量(MV)； 呼吸力学参数：Cst、Raw、RC、PTP，etc； 自动调整通气参数：rate、pressure limit、inspiratory time； 自动调整通气模式以减少患者的WOB。ASV优点： 提供与与患者的实际情况相符的通气； 有利于撤机； 减少VILI的发生？缺点： 若存在漏

6、气可导致呼吸机内计算不准； 生理死腔的精确估计； %MV的正确设置。临床应用Teschler H, Dohring J, Wang YM, Berthon-Jones M. Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001, 164(4):614-619. 撤机：IBW不变，递减MV% (?)比例辅助通气 (PAV/PPS)通过对患者的吸气努力进行成比例的放大，

7、提供辅助通气支持。在PAV中，吸气压力和吸入潮气量不再是预设值，而是随着患者的实际需求相应增减；呼吸机仅提供容积辅助(volume assist, VA)和流速辅助(flow assist, FA)。VA和FA分别用于克服呼吸系统的顺应性和气道阻力。 PAV是一种正反馈控制机械通气模式，可明显改善人机协调性。 PAV during ETMV VCV模式(CMV/IPPV)： 患者处于镇静和/或肌松状态(?)； 恒流速(5-10L/min)、正常潮气量(10-15ml/kg)、低通气频率(4-8次/min)； 吸气末阻断法测定PIP、Pplat； 呼气末阻断法测定PEEPtotal、VTE； 计

8、算患者的Rrs、Ers。有创性PAV/PPS的设置 预置VA=80%Ers或Ers-2cmH2O/L； 预置FA=80%Rrs或Rrs- 2cmH2O/L/s； 根据P-V环设置PEEP。NI-PAV/PPS的设置 脱逸法(run-away)： 辅助比例：100%； VA、FA均为0； VA的设置：FA不变，递增VA，增幅2cmH2O/L，监测波形，直至出现脱逸。此时VA值的80%或-2cmH2O/L即为预置值。 FA的设置：与上相同(VA为0)。脱逸法与阻断法测定的相关性（r = 0.928） 确定辅助比例 明确预置VA和FA水平后； 将辅助比例设置为20%，进行试通气； 调整辅助比例，每次

9、5%，监测波形及询问患者舒适程度。 EPAP/PEEP：36 cmH2O。观察压力时间曲线了解辅助比例是否恰当脱逸设置恰当不足明显不足临床应用Wrigge H, Golisch W, Zinserling J, et al. Proportional assist versus pressure support ventilation: effects on breathing pattern and respiratory work of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med, 1999

10、, 25: 790-798.我们的经验： 应用PAV治疗COPD呼吸衰竭的先决条件是获得患者的Rrs和Ers，并因此确定VA、FA的大小。通过监测通气波形调节PAV的参数能在较小气道压的前提下提供适当的潮气量。中华结核和呼吸杂志2003，26(11)PSV技术的改进压力上升时间(rise time/ramp/slope)： 不可调人工调节自动调节。呼气触发灵敏度(Esens/ETS)： 不可调人工调节自动调节。PS水平： 人工调节双重控制(VS/VTPS)。Rise timeEsens通过一套由电脑控制、根据对患者的实际呼吸频率(RR)、潮气量(VT)和呼气末二氧化碳分压(PetCO2)连续监

11、测而进行闭环(负反馈)控制的压力支持通气(PSV)系统对10例呼吸衰竭患者进行辅助通气。结果发现与传统PSV相比，患者在闭环控制PSV状态下通气更加稳定，RSBI也有所降低。 Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 11611166, 2000Clinical Evaluation of a Computer-controlled Pressure Support Mode MICHEL DOJAT, ALAIN HARF, DOMINIQUE TOUCHARD, et al. SmartCare技术生物工程学上的结合根据监测的相关参数：VT300ml；12

12、RR28次/min；PetCO255mmHg；自动调整PSV的吸气压力。根据P 0.1调控PSV气道闭合压(P0.1)：主要反映机体呼吸中枢驱动力及神经肌肉功能状况，目前多作为一个撤机监测指标。 P0.1 6 cmH2O，预计撤机失败。Method for the automatic measurement of P0.1 based on pressure-trigger related mini-occlusion. On the basis of the flow signal, the mini-occlusion period is identified. Within this p

13、eriod, the minimum value (Pmin) of the real time airway pressure is identified. From the Pmin point, Paw is analyzed backwards for its slope (dashed lines) and the maximum slope is identified (thick dashed line). P0.1 is calculated from the maximum slope, as the drop in Paw corresponding to a time o

14、f 100 ms. (Galbusera C, Palo A, Iotti G, et al. Relationship between P0.1 and inspiratory work of breathing during pressure support ventilation (PSV). Am Rev Respir Dis 1993; 147: A876)P 0.1调控PSV的机制lotti GA, Brunner J, Braschi A, et al. Closed-loop control of airway occlusion pressure at 0.1 second

15、(P0.1) applied to pressure-support ventilation: Algorithm and application in intubated patients. Crit Care Med. 1996, 24(5): 771-779 展 望微电子技术的不断发展，呼吸机内置电脑的运行速度及运算程序的改进，将使得新的通气模式不断产生： 生物可变性通气 (biologically variable ventilation，BVV)可能是下一个登场的“明星”。1. Mutch WAC, Harms S, Graham MR, et al. Biologically variable or naturally noisy mechanical ventilation recruits atelectatic lung.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:319323.2. Mutch WAC, Eschun GM, Kowalski SE, et al.