爱爱医资源-三级综合医院评审细则课件

1、 三级综合医院评审细则 2011版一医院评审发展历程二.三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点三护理质量管理与持续改进四患者安全一、医院评审发展历程：第一周期：1989年-1998年构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。全面质量管理、CQI 、PDCA管理探索科学的标准和指标体系借鉴日本、台湾地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续5年医院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，

2、2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知（卫医管发201133号PDCA循环P计划，确定方针和目标，活动计划D执行，实地去做，实现计划内容C检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题A行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环二.三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点共7章73节378条用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类基本条款 适用于所有的三级医院核心条款 必须做好的条款可选项目 需要审批，不能自行决定第一章至第六章各章节的条款分布 章节 条

3、款核心第一章 坚持医院公益性631344第二章 医院服务 833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11 601076 合 计6734263648评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判 定 原 则判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。 C合格档 B良好档A优秀档A档 B档C档持续改进ABc落

4、实、考核基本要求持续改进 意义标准条款性质（对应PDCA）评审方式表达结果D 不合格C 合格B 良好A 优秀仅有制度或规章或流程P或全无有制度且能有效执行PD有监管有检查结果PDC有改进措施落实PDCA第一章至第六章评审结果评审结果项目类别 C级 B 级 A级甲等护理项目90% 48款60% 32款20% 11款 乙等80%50%10%评审方式表达结果 核 心 条 款 医院等级 C级 B级 A级甲等医院护理指标100% 2款70%20%乙等医院100%60%10%三护理质量管理与持续改进12345确立护理管理组织体系护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测

5、 3条13款4条10款5条12款12条12款6条6款30条53款2条核心条款护理管理组织体系人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元管理与质控 护理质量管理与持续改进临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗模式与治疗程序，以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。目的规范医疗行为，减少医疗资源。临床路径表：小组成员病人入院出院此模式接受治疗单病种质量控制（ 1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术 以病种为管理单元护理管理组织体系三级、垂直管理分级管理档案 护理常规、专科、制

6、度组织体系分层级管理制度护理人力资源管理2、合理配置、护士能级与护理级别相适应、人力库1、人员管理规定资质审核3、根据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士 4、绩效考核制度 福利待遇职业防护制度5、职继续教育专科护理培训Text特殊护理单元质量管理与检测1 新生儿 病室2手术室3消毒供 应室患者安全身份识别腕带药物管理至少同时使用两种患者身份识别方式 、 新生儿科、 手术室使用 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆、特殊的药品贮存与识别要求 患者安全不良事件报告跌倒滑倒坠床压疮危急值报告口头医嘱今后工作注意的问题1.质量持续改进记录问题改进措施改进情况效果新出现的问题下一个循环、每周定期检查记录2.不良事件分析、改进记录不良事件归因分析讨论教育改进修订工作