齐鲁医学急性肾衰竭诊治进展

1、1APF的诊治进展2021/9/30ARF死亡率居高不下ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率Progress in Acute Renal Failure 1998概 述2021/9/303概 述 ARF研究和诊断技术领域的新认识和进展 快速的诊断 肾损害的量化 发病机制的了解 细胞因子在ARF诊治中的研究 临床药理学研究进展 透析技术的改进（CRRT） 2021/9/304 指由多种病因引起肾功能迅速减退 临床上突然少尿或无尿 进行性氮质血症 水电解质酸碱平衡紊乱为主要表现 ARF不是原发病 是多科室危重病并发的急性肾衰综合征定 义2021/9/305ARF 判断标准 1. Scr44.2m

2、ol/L /d （0.3-0.5mg/dl/d） SCr176.8 mol/L/d （高代谢型） 2. 2472小时内 SCr 比原先 25%100%2021/9/306流行病学 SOF 3060人/100 万人口 300,000例/年(美国) 平均 28.9人/100 万人口（EDTA 32中心） 172人/100 万人口/年 (英国) 占住院病人的1-7% 仅次于急性呼吸衰竭 MODS 50% （始发或继发） 40-50%需要透析，其中40-90%死亡率 经济评估：$ 80亿/年 ASN 2003年资料 The Journal of Clinical Invest July 2004 Se

3、minar. Vol 365 Janu 29, 2005 年龄越大发病率越高2021/9/307不同年龄组与发病率的关系肌酐500mmol/LProgress in Acute Renal Failure 19982021/9/30ARF诊断和分级建议Domain1级2级3级4级原发病无CKD 2期CKD 2期以上CKD2 or 3期以上肾功状态(ml/min)9069-896060 +危险因素起病时间(hr)24 24-4848未知SCr(mg/dl)0.5-1.0 1-22.03.0GFR(%)25-4950-74 7510ml/min尿量(ml/kg/h)0.53h0.5，12-230.

4、3 24无尿12hr无尿器官损害无1个2个2个J Am Soc Nephrol 14:2178-2187.20032021/9/309病因学及分类 肾前性 （功能性） 肾实质性 （器质性） 肾后性 （梗阻性） 肾小球性 肾实质性 肾小管性（ATN） 肾间质性 肾血管性 2021/9/3010病因学及分类2021/9/30病因学和分类0102030405060AGNAVNAINATN肾实质病变分类2021/9/3012Seminar.www.the Vol 365 Janu29, 2005Seminar.www.the Vol 365 Janu29, 2005肾前性肾实质性肾后性ATNAINAG

5、NAVDARF2021/9/3013病因学及分类 肾前性 循环或泵衰竭致心输出量减少 有效血容量不足 细胞外液重新分配2021/9/3014病因学及分类 肾后性 输尿管梗阻(双侧或单侧) 膀胱出口梗阻 尿道梗阻 2021/9/30病因学及分类 肾实质性 肾小球性 原发性或继发性 急性或急进性 肾血管性 （5） 血管炎 恶性小A硬化症 急性肾A栓塞 急性肾V血栓形成 双侧肾皮质坏死（50） 急性间质性肾炎 （9）药物过敏:抗生素(青霉素类)、抗甲亢(MTU)、非甾体类抗炎药、止痛药、利尿药、抗TB药(RFP)、抗痛风(别嘌醇)、抗癫痫等感染性：微生物、毒素等引起肾乳头坏死 代谢性： 高尿酸 高钙

6、尿症 高钙血症肿瘤性 急性肾小管坏死2021/9/3016急性肾小管坏死 (ATN) 肾毒性物质 外源性: 药物 化学毒素 生物毒素 内源性: 血管内溶血 肌红蛋白尿 横纹肌溶解 肾缺血 休克 细胞外液量 肾前性ARF可为始动因素2021/9/30ATN发病机制肾小管损伤学说 反漏学说 阻塞学说 上皮细胞代谢障碍学说肾脏血流动力学改变学说 缺血再灌注学说弥漫性血管内凝血细胞因子网络学说 IL-1、6、8、10,TGF,CRP其表达程度与死亡率成正比（ASN，2003）还有PGI PGE ET NO RAS 等 细胞因子参与损伤、再生、修复、防护、血流动力学改变、肾功能改变及修复 但细胞因子间关

7、系末知，不能形成完整体系 2021/9/30（微血管）（肾小管）炎症和血管活性介质（腺苷）（细胞结构破坏）（细胞极性消失）（凋亡和坏死）（细胞脱落和和坏死）（小管阻塞）（反漏）（缺氧）乙酰胆硷(肾小球) ARF缺血再灌注的发病机制(髓质)2021/9/302021/9/30ATN的发病机制The Journal of Clinical Investigation Volume 114 Number 1 July 20041.中毒、缺血和再灌注损伤导致近端小管形态学发生改变,包括两极化和刷状缘的缺失.2.整合素和Na+/K+ATP酶重新分布到顶端.3.随后存活的和变性坏死的小管上皮细胞一起脱落形

8、成管形阻塞肾小管,远端小管压力增加,GFR下降.(1)(2)(3)2021/9/30 肾中毒 上皮脱落滤过压 肾缺血 小管上皮细 胞代谢障碍 细胞/线粒体 损伤功能 酸中毒 GFR 尿毒症 重新分布 交感神经 RAS TXA2 PGI2 E2 ETNO 球管反馈 ATN的发病机制 肾血流小管阻塞原尿反漏2021/9/3022临床表现少尿型 （70） 以缺血性 非内科病因为主非少尿型（30） 以中毒性 内科病因为主高代谢型 常为多器官功能障碍 2021/9/3023典型ATN 分三期 起始期维持期恢复期少尿期临床表现2021/9/3024ATN的诊断和鉴别诊断2021/9/30ATN 的诊断和鉴

9、别诊断项 目 肾 前 性 肾 实 质 性 肾 后 性 AGN ATNUSG 1015 1015 1015 1015U mosm 500 500 350 等渗U Na+ 20 20 20 不定FeNa + 1 1 1 1RFI 1 1 1 1U Pro + + + + +尿沉渣 () RBC管型 上皮C管型 WBC其它 病 史 B 超 X 光CVPR B补 液扩容利尿试验2021/9/30临床鉴别诊断 排 除 肾前性 肾后性 肾实质性 肾小球性 原发性和继发性、急性和急进性性 肾血管性 血管炎和恶性高血压等 肾间质性 药物过敏 西药或中药中含木通的中药和制剂： 朱沙莲 天仙藤 龙胆泻肝丸 排石冲

10、剂 八正合剂 冠心苏合丸 复方珍珠暗疮片 耳聋丸 妇科某些药物等 2021/9/3027ARF的治疗 早期阶段的药物治疗（起病6小时内）利尿剂血管活性物质氧自由基抑制剂及清除剂细胞能量供给恢复剂肾毒物清除剂蛋白酶抑制剂生长因子各类型2021/9/3028 利尿剂维持尿量 甘露醇和袢利尿剂 （补液试验） 降低肾血管阻力 RBF GFR 减少髓袢对NaCl重吸收 阻碍髓质高渗及利尿 减少肾小管阻塞 达到预防ARF 逆转ARF 使少尿型转为非少尿型2021/9/30 Pre-ARF甘露醇+ 速尿4mg/Kg有尿无尿有尿无尿速尿8mg/KgATNATN诊断步骤有尿无尿非少尿型ATN2021/9/303

11、0（二）血管活性物质应用解除痉挛 扩张血管 多巴胺 CCB ACEI ARB PGs 心钠素（ANP） ET 等2021/9/30（三）生长因子 是细胞分裂期主要因子 可能有助恢复TGF/EGF 促进中毒 缺血性ARF恢复 用于人身上未评价IGF1：动物模型 能加速近端小管功能恢复 人体观察 1428 hr GFR Cr未改善HGF: 诱导DNA在小管细胞内合成 参与再生 若HGF 诊断ATN 有助于与AR鉴别抗ICAM-1:用有关抗体直接对抗ICAM-1 阻止细胞迁移到缺血组织2021/9/3032其它治疗倾向腹腔内减压 腹腔内高压造成肾和脾缺血 肝肾综合征患者降低腹腔内压力 可增加肾血流量

12、2021/9/3033 ATN药物的治疗的评价2021/9/3034高渗性和袢利尿剂 1.甘露醇的临床应用: 预防和减轻术后及中毒ATN作用肯定 预防肾造影剂诱导ATN 降低肾移植ATN （19%:54% 18%:44%） （利尿剂组成 甘露醇+速尿+低渗盐水 各有作用） 短期内过大剂量（1001000g） 或连用36天 有肾毒性作用 高龄 原有肾病 糖尿病 梗阻性黄疸 横纹肌溶解症 毒性作用2021/9/3035高渗性和袢利尿剂 2速 尿 刺激PGs合成 轻度扩张血管 速尿临床应用 （多与甘露醇合用） 术后早期使应 改善RBF GFR 预防ARF IVP前使用(水化作用)预防ATN 临床对照

13、研究证明 :大剂量（13g/d） 不能：缩短少尿期,减少透析次数 缩短氮质血期,降低死亡率2021/9/3036高渗性和袢利尿剂 毒性作用 可致聋（暂时性或永久性） 高尿酸血症 增加氨基甙和头孢类抗菌素的肾毒性 小管间质性损害2021/9/3037高渗性和袢利尿剂 结 论 临床报道较多 但缺乏明确结论说明其防治作用 缺乏前瞻性安慰剂对照研究 对已确立的少尿型ARF不宜使用甘露醇 过量有害无益 引起ARF 透析可清除之 目前提倡速尿与多巴胺合用 预防ARF2021/9/3038小剂量多巴胺 1.血流动力学效应 并取决于 剂量大小 小剂量 0.51.0g/(Kg.min) 首先活化D1和D2受体使

14、血管扩张 一般剂量 2.03.0g/(Kg.min) 兴奋心脏-受 体, 输出量 较大剂量3.0g/(Kg.min) 激活1,2 使血管 收缩 2. 利钠 利尿作用 推荐使用小至中剂量,保证循环血压稳定,RBF GFR,联用多巴胺和速尿早期疗效好,后期疗效极差2021/9/3039小剂量多巴胺 败血症休克时肾脏对多巴胺反应减低 用时可并发心动过速,心率失常 肺契压增高,心肌缺血,消化道坏死 动物休克模型中 低剂量多巴胺治疗引起缺O2性肠缺血 心脏手术病人使用多巴胺类似物 出现胃粘膜酸中毒诱发胃溃疡 使细菌迅速转移到血液中2021/9/3040钙通道拮抗剂 对心脏和血管平滑肌作用大致相等 代表药

15、物：维拉帕尔（异搏定） 地尔硫卓（diltiazem ） 降压效果较弱 对血管平滑肌作用远比心脏作用大 代表药物：二氢吡啶类 硝苯地平 尼群地平等2021/9/3041钙通道拮抗剂 肾脏药理作用 扩张肾血管 入球小动脉扩张比出球小动脉强 静水压 不依赖血流动力学改变的利钠利尿作用 3细胞保护作用 动物试验表明 对缺血ARF有防御作用2021/9/3042钙通道拮抗剂 小 结 取肾前给供体用Verapamil 能改善移植肾近期肾功能 移植后立即使用Diltiazem 移植肾功能较好 ARF发生率 对高渗性造影剂诱发ARF有保护作用 但临床上 硝苯地平对SCr并无影响 地尔硫唑对氨甲喋呤所致ARF

16、无明显疗效2021/9/3043影响Ang的药物 影响Ang的药物 （两大类型） Ang拮抗剂 (ARB) ACEI 作用机制 预先阻断Ang对肾血流动力学 及小管功能的作用2021/9/3044影响Ang的药物 1 预防肌红蛋白尿诱发中毒性ARF,使RBF 但不影响GFR 2 类似ARF模型 持续灌注captopril或 肌丙抗增压素 结果：48小时后肾功能未见好转 小结：临床经验仍很缺乏 目前基本上是持否定态度 2021/9/3045前列腺素（PGs） 动物试验： 预防性使用PGI2 （狗） 结 果：SCr RBF 肾形态学改变 存活率 指标均明显改善 临床研究： PGs制剂静注 明显降压

17、 扩血管作用 使用时需与多巴胺或NE等升压药合用 防止低血压影响肾灌注 （目前在临床上使用的有新一代PGI 凯时）2021/9/3046心钠素（ANF）药理作用 抑制集合管对钠和水重吸收 入球小动脉扩张 出球小动脉收缩 GFR前瞻性安慰剂对照研究 ANF+多巴胺 能改善肾功能 HD 但大组（504）随机研究不能证明其效果 有120例（23.8%）少尿型减少HD 并发低血压46 2021/9/3047心 钠 素 小 结心脏外科和器官移植是应用ANF有成功希望领域ANP的防治作用仍需进一步研究 包括新型ANP活性类似物 新的给药途径等 2021/9/3048治疗ARF的其它药物氧自由基抑制剂和清洁

18、剂恢复细胞能量供应制剂肾毒物螯合剂蛋白酶抑制剂等对ARF的防治作用仍处于动物实验阶段 不同研究得出结论不尽相同 有待作更多研究去证实 2021/9/30专题报告共综述162篇论著2021/9/3050少尿期的治疗（一）控制入液量 “量出为入” 日入液量（ml）=显性失水+500ml T 1 C增加100ml液体 监测指标: 体重 血钠 血压 2021/9/3051少尿期的治疗（二）饮食和营养 总热量 1200大卡/日 蛋白质 0.5g/Kg/d 葡萄糖 100g 脂 肪 适量 维生素 大量 高代谢型 静脉导管 滴注高营养液2021/9/3052少尿期的治疗（三）纠正电解质 酸硷平衡紊乱 1.防治高钾血症 2.代酸的治疗 （四）心力衰竭的治疗（透析） （五）防治感染：选药、剂量（六）消化道出血的治疗（冷沉淀）2021/9/3053少尿期的治疗（七）治疗尿毒症 1. EAA疗法 2. 透析疗法 推荐“早期预防性透析” 透析指征 透析疗法及选择：HD PD CRRT 2021/9/3054(极高热)替代治疗指征的建议2021/