版胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径

1、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（2011）一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10：K800） 行开腹胆囊切除术（ICD9CM3:51.22)。（二)诊断依据。（人民卫生出版（人民卫生出版社，20087。1。症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、间或有黄疸。2。体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊,胆囊区压 痛ys；3.帮助检查：BCTMR4。试验室检查：血常规检查显示白细胞总数上升，中 性粒细胞百分比上升，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶上升.（三）治疗方案的选择.（人民卫生出版（人民卫生出版社,20087

2、。行开腹胆囊切除术。（四）标准住院日为7（五）进入路径标准。1。第一诊断必需符合 ICD-10：K80.0 胆囊结石合并胆囊炎。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六)明确诊断及入院常规检查21。必需的检查项目:（1)血常规、尿常规、大便常规； (2）肝、丙肝、艾滋病、梅毒等、血型;腹部超声;X2CT(七）使用抗菌等药物选择与使用时机。1.抗菌药物：依据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。建议使用其次代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/确感染患者，可依据药敏试验结果调整抗菌药物.2

3、。在赐予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培育，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有 手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位 标本做细菌培育及药敏试验。3。尽早开头抗菌药物的阅历治疗。阅历治疗需选用能掩盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等 72-96时。(八）手术日为入院31.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉.2。手术方式：开腹胆囊切除术。3。术中用药：麻醉常规用药。4。输血:依据术前血红蛋白状况及术中出血状况而定.5。病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查，必要时 行术中冰冻病理学检查。（九）34必需复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。术

4、后用药:抗菌药物使用依据抗菌药物临床应用指导 （卫医发2004285 号）执行.如有继发感染征象，尽早开头抗菌药物的阅历治疗。阅历治疗需选用能掩盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3。严密观看有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。4。术后饮食指导.（十）出院标准.一般状况好,体温正常，无明显腹痛。2。恢复肛门排气排便，可进半流食。试验室检查基本正常。切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染,无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）,可门诊拆线。（十一）变异及缘由分析.1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相 关的诊断和治疗。2。不同意手术患者，退出本路径。术中发觉

5、肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则进 入相应路径。有并发症（胆漏、出血等）的患者,则转入相应路径。二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象:第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10： K80。0)(ICD-9-CM3:51。22）患者姓名:性别：年龄:门诊号:住院号：时间12（术前预备日）主要诊疗工作时间12（术前预备日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开化验单以及检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目手术医嘱住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中留意事项等）向患者及家属交待病情、手术支配及围手术

6、期留意事项签署手术知情同意书（含标本处置、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权托付书必要时预约ICU长期医嘱:外科二或三级护理常规患者既往基础用药临时医嘱：血常规+血型、尿常规、大便常规重 凝血功能血电解质肝功能肾功能、点感染性疾病筛查医 心电图、胸片嘱 腹部B超必要时上腹部CT图长期医嘱：外科二或三级护理常规患者既往基础用药治疗性使用抗菌药物临时医嘱：术前医嘱：常规预备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除备皮药物过敏试验4-624必要时行肠道预备(清洁肠道、抗菌药物）麻醉前用药术前留置胃管和尿管 治疗性使用抗菌药物术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等）备血主要入院

7、介绍入院评估健康教育服药指导静脉采血健康教育、服药指导饮食:术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物护理 活动指导 告知患者及家属术前流程及留意事项工作饮食指导：禁食禁饮静脉采血患者相关检查协作的指导心理支持备皮、配血、胃肠道预备等术前手术物品预备促进睡眠（环境、药物)心理支持病情无 有，缘由：无 有，缘由：变异1.1.记录2。2。护士签名医师签名时间术前与术中3术后4（1） 送患者入手术室主 麻醉预备,监测生要命体征诊 手术疗 保持各引流管通畅工 解剖标本，送病理作 检查长期医嘱：重 急性胆囊炎常规护点理医 一级护理嘱 禁食麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说

8、明手术状况长期医嘱:胆囊切除术后常规护理一级护理禁食监测生命体征24上级医师查房观看病情变化观看引流量和性状检查手术伤口，更换敷料分析试验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录（参见左列）患者既往基础用药肠外养分治疗临时医嘱：液体治疗及订正水电解质临时医嘱:术前 0.5 小时使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视状况）术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管健康教育主要 服药指导护理 饮食指导: 禁饮禁工作食指导术前注射麻醉用药后留意事项支配陪送患者入手术室心理支持常规雾化吸入Bid（酌情)腹腔引流管接负压吸引并记量尿管接尿袋记尿量抗菌药物使用监测血糖（视状况）必要时使用制酸剂及生长抑素临时医

9、嘱：吸氧液体治疗术后当天查血常规和血生化必要时查血尿淀粉酶、凝血功能明晨查血常规、生化和肝功能等6转变体位及足部活动禁食、禁饮静脉采血亲密观看患者状况苦痛护理生活护理(一级护理）皮肤护理管道护理及指导24养分支持护理心理支持（患者及家属）失衡更换手术伤口敷料必要时测定中心静脉压依据病情变化施行相关治疗抗菌药物使用体位与活动：帮忙翻身、取半坐或斜坡卧位亲密观看患者病情变化及胃肠功能恢复状况苦痛护理生活护理(一级护理）皮肤护理管道护理及指导24养分支持护理心理支持（患者及家属）病情无有，缘由：无有，缘由：无 有，缘由：变异1。1。1.记录护士2.2.2。医师签名时间住院第5天(术后第2日）6（3）

10、7（出院日)上级医师查房 上级医师查房上级医师查房观看腹部、肠功能恢复状况 观看腹部、肠功能恢复状况 伤口拆线观看引流量和颜色 观看引流量和颜色主 住院医师完成常规病程记录 住院医师完成常规病程记要 必要时予相关特殊检查录诊明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等.通知出入院处 必要时予相关特殊检查 通知患者及家属疗 向患者告知出院后留意工事项，如康复方案、返院作复诊后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：重点医嘱连续监测生命体征（视状况） 拔除引流管（视状况）拔除胃管（视状况)拔除尿管(视状况)肠外养分支持或液体治疗临时医嘱:其它相关治疗血常规、生化、肝肾功能等二或三级护理（视状况)无感染征象时停用抗菌药物肛门排气后改流质饮食拔除深静脉留置管( 视状况）24削减或停止肠外养分或液体治疗临时医嘱：伤口拆线出院医嘱:出院后相关用药临时医嘱：复查血常规、生化、肝功能必要时行胸片、CT、B 超、造影等检查体位与活动：取半坐或斜坡静脉采血出院指导卧位，指导床上或床边活动饮食：禁食体位与活动：自主体位，鼓舞离床活动办理出院手续复诊时间主要护理工作苦痛护理遵医嘱早期拔除胃管、尿管管道护理及指导24生活护理（一级护理）观看患