常见新生儿疾病的电子病例模板

1、新生儿肺炎诊断及鉴别诊断：主诉: 呛奶，吐沫 2 天现病:患儿于入院前2 天( 即生后18 天)即出现呛奶吐沫，无青紫、呻201/,6139207/L“ 胸片：两肺内带可见斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。新生儿吸肺、湿肺”，故以新生儿肺炎收入院。2 小时排尿、排胎便，量正常。（一、新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性）和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫 新生儿吸入性肺炎诊 及监测胸片进一步协助诊断。（二、新生儿湿肺该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压，或有宫内窘迫、出生窒息史的新生儿。主要是由于肺液吸收延迟所致。生后 25 小时出现呼吸增快，口周青。肺部体征可见呼吸音低，或

2、粗湿罗音。胸片示“叶间胸膜影”等，症状 12 天消失。该患儿为剖宫产儿，生后不久即出现呼吸系统表现，及结合胸片示右肺可见水平叶间裂，“新生儿湿肺”诊断成立。鉴别诊断：1：该患儿有呼吸系统表现，血常规示白细胞偏高，且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破的病史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性。但 患儿一般情况好，无感染中毒表现及宫内感染的其它器官受累的表现（如小ORC2、新生儿呼吸窘迫综合征：13 小时出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟。胸片可见肺野普RD三、治疗计划：1、保持呼吸道通畅。2、改善缺氧状态：吸氧，必要时用机械通气。310-20 万150mg/kg/d Bid 静点预防感染，必要时更

3、换抗生素。4、VitK15mg/d 静脉预防新生儿出血5CR57片。6、向家长交代病情：患儿新生儿肺炎、湿肺诊断成立，入院后完善相 新生儿高胆红素血症诊断及鉴别诊断：主诉: 皮肤黄染 13 天，发热咳嗽 3 天现病历: 13 天( 30 天发现面部浅黄染渐波及躯干3 （10 天38，且黄疸加重。于外院抗炎治疗（具体不详, 2.9, 207g/L网织0.67%,血型“ 20mg/dl，胸片示右下肺可见模糊片影” 新生儿高胆红素血症，新生儿肺炎收入院。12 小时排胎便。（一、新生儿高胆红素血症患儿于生后 3 天出现皮肤黄染，进展缓慢，现日龄已 16 天，入院查体：面部、躯干、四肢、手足心均黄染，入

4、院查总胆红素 22.1mg/dl, 直接胆红素0.4mg/dl,患儿为足月儿,总胆超过12.9mg/dl,断成立, 以间胆升高为主,晚期新生儿常见的高胆原因分析如下:1、感染因素：细菌及毒素可破坏红细胞或抑制肝酶活性使肝脏处理间胆的能力下降而使间胆升高。本患儿生后 13 天出现下呼吸道感染，并合并有脐炎，且有发2、溶血因素：3 天出现皮肤黄染，母子血型均为“ 血型不无水肿、肝脾肿大，血常规显示无贫血、网织不高，故除外新生儿溶血病。 3、红细胞膜和酶的异：如遗传性球型细胞增多症，G-6-PD酶缺乏症等均可导致黄疸。本患儿为北方人，无家族遗传病史，无脾大，末梢血象未见异常形态红细胞，考虑可能性不大

5、4、围产因素：围产期缺氧、产伤，可因酸中毒抑制白蛋白与游离胆红素的联结，缺氧 征，考虑此因素可能性不大 。5、母乳性黄疸：由于母乳中葡萄糖醛苷酶的活性高，可使结合胆红素又水解成间接胆 3-5 天出现，7-14 天达高峰纯母乳喂养, 生长发育良好20-30 克, 3天胆红素以上, 除外其他引起黄疸的疾病可确诊。本患儿有明确的感染病史， 可除外本因素。（二、新生儿脐炎根据患儿查体示脐轮红肿，脐窝可见脓性分泌物，故新生儿脐炎诊断成立，并进一步做脐分泌物培养以明确病原。（三、新生儿败血症？本病患儿可有胎膜早破、产程延长、羊水混浊发臭、围产期窒息缺氧史、难产、生产时消毒不严或臀红、脐炎、皮肤粘膜破损的病

6、史，表现为精神弱、体温不升、不吃、不哭、不动、面色不好，嗜睡、黄疸、:BC51/L201/L核细胞; 培养、分泌物培养阳性。本患儿生后13 天出现下呼吸道感染，并合并有脐炎，且有发热、血像增高等感染表现，应考虑本病，入院后进一步查CRP，血培养等协诊。三、治疗计划：1、积极退黄，予蓝光照射使脂溶性胆红素变构为水溶性胆红素，利于排泄。2、予水青10-20 万舒氨西林150mg/dl/dBid抗感染，必要更换抗生素。3、加强呼吸道管理，超雾后拍背吸痰。4、能量合剂静点改善细胞代谢。6、向家长交代病情：患儿新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎、脐炎、败 血症诊断成立，入院后完善相应检查，观察黄疸进展情况，

7、肺炎可能进行 解。新生儿缺氧缺血性脑病主诉: 精神反应弱 13 小时，抽搐一次现病:患儿于入院前13 小时( 即生后复苏)即出现反应弱，少哭，少动， 并于入院前4 小时出现抽搐，表现为双眼凝视，双上肢呈划船样动作，无面色青紫，体温正常，持续约 1 分钟后自行缓解，当地医院未予特殊处理。为进一步诊治，即来我院，于门诊查血常规白细胞2.9 1012/L, 中性 61%,淋巴39%，血色素 207g/L，网织 0.67%，血型“ O”，胸片示“双肺纹理略粗，未见片影”，故以“新生儿缺氧缺血性脑病”收入院。患儿生后 4 小时排尿，尿量、尿色正常，生后 5 小时排胎便，量正常。无呕吐、吐沫等。二、诊断及

8、鉴别诊断：（一、新生儿缺氧缺血性脑病能，待入院后作头颅B等进一步协助诊断及分度。鉴别诊断：新生儿颅内出血：目前新生儿颅内出血不能除外，进一步作头颅B超、头颅CT等协助。三、治疗计划：1、一般治疗：保持安静、吸氧、保暖2、加强监护：进行心、肺、血压、血气、血糖、血电解质、肾功及尿量等的监护，及时纠正酸碱、电解质紊乱，及时纠正低血压，必要时可应用多巴胺静脉滴注。3、维持热卡和限制液量：一般生后 3 天之内液体量应限制在每日 6080ml/kg ，以免加重脑水肿。必要时可予 20甘露醇、速尿静脉滴注。4、镇静止惊：该患儿有惊厥，予鲁米纳钠肌肉注射，首剂1520mg/kg，12小时后给予维持量，5mg

9、/kg.d ，Q12h。必要时予安定或水和氯醛镇静。5、改善脑细胞代谢：能量合剂静点，因患儿有惊厥，暂不用脑活素。6、VitK15mg/d 静脉预防新生儿出血。7、予舒氨西林150mg/kg/dBid静点预防感染，必要时更换抗生素。8、完善各项检查：血、尿、便常规，血生化，血气，头颅B超、头颅 CT、EEG等。9、向家长交代病情：患儿“新生儿缺氧缺血性脑病”诊断成立，入院后完善相应检查，观察病情进展情况，协助脑病分度，以估计预后，该患儿可能留有后遗症，家长表示理解。新生儿母子血型不合溶血病主诉: 皮肤黄染 29 小时现病:患儿于入院前29小时(即生后20小时)发现面部浅黄染,渐波及躯干四肢及手

10、足心. 于院外在7 小时前测总胆红素20mg/dl, 急来我院,于门诊2.91012/L中性血色素207g/L网织0.67%,血型“ B”，母血型“ O”，以“新生儿高胆红素血症”收入院。12 小时排胎便。二、诊断及鉴别诊断：新生儿高胆红素血症患儿于生后 20 小时出现皮肤黄染，进行性加重，入院查体：面部、躯干、22.1mg/dl, 0.4 mg/dl, 患儿为足月儿总胆超过 12.9 mg/dl, 故新生儿高胆红素血症诊断成立以间胆升高为主, 原因分析如下:1、溶血因素：24 小时内出现皮肤黄染，母血型“ “ 存在 血型不和溶血的条件。黄胆进展较快，考虑溶血的可能性较大，待入院后做母子交叉免

11、疫试验进一步协诊。因患儿为第二胎第一产，黄胆出现早， 进展快，应考虑 Rh 溶血病的可能，但患儿一般情况尚可，无水肿、肝脾肿大，血常规显示无贫血、网织不高，故 Rh 溶血可能性不大，待母子交叉免疫试验进一步除外。2、红细胞膜和酶的异：如遗传性球型细胞增多症，G-6-PD酶缺乏症等均可导致黄疸。本患儿为北方人，无家族遗传病史，无脾大，末梢血象未见异常形态红细胞，考虑可能性不大。3、围产因素：围产期缺氧、产伤，可因酸中毒抑制白蛋白与游离胆红素的联结，缺氧 征，考虑此因素可能性不大 。4、感染因素：细菌及毒素可破坏红细胞或抑制肝酶活性使肝脏处理间胆的能力下降而6 小时，有细菌经产道上行感染胎儿的可能

12、， 染中毒症状，精神吃奶良好，入院后观察病情变化以协诊。5、其他：孕母分娩前用药如大剂量催产素，有抗利尿激素的作用，同时输入大量无张液，使红细胞处于低渗状态，肿胀破裂而溶血。或因为生后开奶晚，入量不足；胎便排泄延迟致肝肠循环增加使间胆升高。本患儿无上述因素，故不考虑。三、治疗计划：白蛋白1g/kg次，联结游离胆红素，防止发生核黄疸。2、予地塞米松0.5mg/kg/d,、丙球400mg/kg/d，3天，以抑制免疫反应。3、予舒氨西林150mg/dl/dBid静点防治感染。4、能量合剂静点改善细胞代谢。5、VitK15mg/kg/d入壶3天，以预防新生儿出血症。6、完善各项检查；血尿便常规，血生化

13、，监测胆红素的变化，母子交叉免疫试验协助溶血病的诊断，耳生发射了解有无高胆所致的听力障碍。7、向家长交代病情：患儿新生儿高胆红素血症”诊断成立，高度怀疑母病情随时有可能加重，必要时换血，家长表示理解。新生儿腹泻病主诉: 腹泻 4 天，发热 1 天现病历: 4 天( 16 天出现腹泻，大便为稀黄色，伴有粘液，1 56 次，无腹胀及呕吐，于外院抗炎治疗（具体不详）2 天，1 天前患儿出现发热，体温38.6oC, 即转来我院于门诊查血常1.9, 207g/L查大便常规脓细胞68 个/HP，故以新生儿腹泻病收入院。发病以来患儿精神反应稍弱，吃奶尚可，尿量不少。平素大便 23 次/二、诊断及鉴别诊断：

14、新生儿腹泻病患儿于生后 16 天出现大便次数增多及性状的改变，故新生儿腹泻病诊断成立, 新生儿常见的腹泻原因分析如下：（一、感染性腹泻：、 细菌性：肠毒素型细菌（如致病性大肠杆菌及肠毒素型大肠杆菌或 G增高，从而引起钠、氯、水的分泌增多，产生腹泻，大便为绿色水样或蛋花汤样，无脓血，腥臭易出现脱水、酸中毒。肠侵袭型细菌（如侵袭型大肠杆菌、鼠伤寒杆菌、痢疾杆菌等）直接侵犯结肠黏膜，导致广泛炎症而发腹泻，大便为黏液、脓血样，水分不多2、 病毒性：病毒侵入小肠微绒毛的成熟上皮细胞，影响小肠对钠、氯、糖的吸收而引起腹泻。轮状病毒感染最为多见。多发生于秋冬季，先有发热、流涕等上呼吸道感染的表现，随后出现水样便无脓血、不臭，可发生中重度脱水和电解质紊乱，病程多为自限性。本患儿发病于夏季，大便特点与之不符，不考虑本病。、 真菌性腹泻：多继发于长期应用大量抗生素后，大便呈黄色或绿病史，暂时不考虑。（二、非感染性腹泻：1、 喂养不当或肠道外感染所致腹泻：大多程度较轻，无明显失水及酸中毒，且有喂养不当或其他部位感染的病史。本患儿有发热，大便脓细 胞等感染表现，故除外本