县级医疗机构如何开展临床药学工作2-打印版课件

1、县级医疗机构如何开展临床药学工作主要内容甘肃省二级及以上医疗机构药学服务能力调查结果县级医疗机构临床药学工作现状、难点县级医院药学服务能力标准、合理用药控制指标县级医疗机构开展临床药学工作的对策医疗机构有临床药师比例每百张病床专科临床药师数有专职从事临床药学工作药师医院比例专职从事临床药学工作人数占药学部门人数省级100%0.47100%10.13%市级58.33%（14家）0.3955.17%9.12%县级10.98%（9家）0.1521.95%5.11%全省医疗机构临床药师人员比例医疗机构病历讨论查房会诊治疗方案调整用药监护省级100%100%100%100%100%市级64.28%60.

2、71%46.43%42.85%35.71%县级40.00%35.29%29.41%27.06%27.06%各级医疗机构开展临床药学工作 根据已对全省二级及以上医疗机构开展的药学服务能力调研结果，初步分析我省医疗机构现状，参与调研的省级医疗机构6家、市级医疗机构29家，县级82家；甘肃省二级及以上医疗机构药学服务能力调查结果全省医疗机构开展药学技术服务情况医疗机构开展常规处方（医嘱）点评开展专项处方（医嘱）点评开展用药咨询开展用药随访开展血药浓度监测与个体化用药指导开展药物基因检测与个体化用药指导开展药品不良反应监测开展抗菌药物临床应用监测合理用药信息化建设开展静脉药物集中调配门诊住院门诊住院省

3、网国网省级100%100%100%100%33%66%80%33.3%（2家）100%83.33%66.66%100%50%市级96.43%85.71%92.85%53.57%32.14%21.42%24.13%（7家）0100%42.8650%42.85%10.71%县级78.82%45.88%76.47%41.18%28.23%23.53%0092.94%38.82%32.94%21.17%5.89%全省医疗机构学历、职称结构情况医疗机构博士学历占药学部门人员比例硕士学历占药学部门人员比例本科学历占药学部门人员比例大专占药学部门人员比例中专占药学部门人员比例其他占药学部门人员比例省级1.7

4、7%25.50%33.26%11.09%12.86%15.52%市级0.11%2.97%28.52%34.80%23.13%10.46%县级0.00%0.27%19.52%31.67%26.83%21.71%医疗机构药学技术人员占药学部门人员比例主任药师占药学技术人员比例副主任药师占药学技术人员比例主管药师占药学技术人员比例药师占药学技术人员比例药士占药学技术人员比例省级82.25%4.79%14.73%30.14%29.79%20.55%市级76.43%1.59%10.51%26.94%33.34%27.62%县级60.27%0.11%(1)4.76%22.65%33.43%39.05%县级

5、医疗机构临床药学工作难点领导不重视县级医院重医轻药的思想普遍存在，对药学部门建设重视不够在新医改中药剂科成为“包袱”由于编制与待遇不佳，高学历与高职称的药学人才更是缺乏缺乏临床药师专业、学历、年龄以及成本因素导致临床药师培养困难临床药师得不到足够的支持，工作激情不高，岗位形同虚设，往往只是为了验收、检查而设置，没有发挥应有的作用。不知如何入手找不到切入点；没有工作目标；缺少团队支持。县级医疗机构药学服务能力标准一、临床药师参与药物治疗工作能力1、审核医嘱实施要点：培养至少1名专职专科临床药师直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作，发现不适宜医嘱时主动与临床沟通，

6、有干预记录。2、参与临床查房实施要点：对重点患者实施药学监护和建立药历，有完整的工作记录；参加病历讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议；参加院内疑难重症会诊和危重患者救治，提供专业技术支持。二、药学服务能力1、院(科)内合理用药培训实施要点：制定合理用药培训计划，定期开展教育培训；包括：麻醉精神药品、抗菌药物、中药注射剂、激素类药品等合理使用知识以及处方管理办法、药品不良反应报告等管理知识的专项培训。2、合理用药监测与抗菌药物监测实施要点：建立合理用药动态监测和预警机制，进行处方用药监测和评估；参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对本单位抗菌药物使用情况进行监管，各项指标符

7、合要求。县级医疗机构服务能力标准县级医疗机构药学服务能力标准3、药物信息和药物咨询实施要点：配备兼职信息药师，配备尽可能完善的资料；有条件的情况下，配备计算机和网络接口，并具备光盘检索条件或网络检索条件及相关软件；在门诊设专人开展门诊药物咨询工作。4、药品不良反应监测实施要点：制订药品不良反应报告和监测制度，建立有效的药物不良事件调查、处理程序。重点监测非预期（新发现）的，严重的药物不良反应，有原始记录。有鼓励药品不良反应和药害事件报告的措施，对严重用药错误报告有分析，有整改措施，建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。三、用药质量监控能力1、抽查门急诊处方，点评病历。实

8、施要点：制订处方点评制度及实施细则；每月至少抽查100张门急诊处方和30份出院病历进行点评。2、有特定药物或特定疾病的药物的使用情况点评记录，进行专项医嘱点评。实施要点：每年开展1项以上专项药物临床应用点评，每年不少于2次；对不合理处方进行干预、定期公布处方点评评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。县级医疗机构药学服务能力标准县级医疗机构合理用药控制指标1、每次就诊平均（每张）处方药物品种数不得超过5种药品 2.处方中抗菌药物比率 门诊患者抗菌药物处方比例 急诊患者抗菌药物处方比例 3、门诊使用注射剂的百分率不超过20%4、处方不合理率1%。有处方点评、分析、干预措施，及时反馈。一、处方

9、指标县级医疗机构合理用药控制指标1、住院患者抗菌药物使用率（%） 2、抗菌药物使用强度3、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 4、清洁手术患者预防使用抗菌药物百分率5、清洁手术患者预防用抗菌药物人均用药天数6、接受清洁手术者，术前0.5-1.0小时内给药百分率7、医嘱点评不合理率二、医嘱指标县级医疗机构开展临床药学工作的方法开展临床药学的难点及对策，县级医院和省市医院都有类似之处。区别在于“行动”还是“等待”行动等待行动起来，坚持下去开展临床药学工作、培养临床药师也要有基础、有氛围，只有通过药学人自己的努力、不断的实践、在实践中提高；参与处方用药监测、点评、干预，促进合理用药，才能走

10、入临床、做医生的好伙伴，让临床认识、让医生认可；开展临床药学的工作，需要经过艰辛乃至痛苦的过程，困难很多，关键是行动起来、坚持下去。开展临床药学工作要有目标、有方法、有措施，由简入深、循序渐进、耐心坚持。县级医疗机构开展临床药学工作的方法临床药学工作从开展抗菌药物临床应用监测，开展常规处方点评，开展药学技术服务:药物咨询、不良反应监测、构建合理用药数据库（特殊人群用药规则、溶媒选择、药物替代选择）等开始，进而逐步开展会诊、病历讨论等，一样一样做，要认真扎实、不流于形式。 常 态 化县级医疗机构开展临床药学工作的方法2011-2015年全国及全省住院患者抗菌药物使用率2011年2012年2013

11、年2014年2015年抗菌药物合理使用监测2011-2015年全国及全省抗菌药物使用强度2011年2012年2013年2014年2015年抗菌药物合理使用监测影响抗菌药物使用强度的主要因素：抗菌药物的每日DDD数用药天数用药人数1.控制抗菌药物日消耗量2.科学合理地联合应用抗菌药物3. 优化抗菌药物品种选择4.控制抗菌药物的使用疗程5.严格把握抗菌药物使用指征，降低住院患者抗菌药物使用率抗菌药物合理使用监测常规点评四排队药品名称规格使用量(DDDs)使用强度注射用头孢甲肟0.5g4115.757.76注射用五水头孢唑啉1g2165.674.08注射用头孢硫脒（仙力素）0.5g1962.333.

12、7注射用氟氯西林钠0.5g1558.252.94奥硝唑氯化钠注射液100ml:0.25g:0.8251203.752.27注射用头孢替安(锋替新)0.5g11002.07注射用头孢他啶(灵迅)0.5g1065.132.01注射用美洛西林钠舒巴坦钠1.25g995.351.88注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)1.5g(2:1)909.751.72注射用头孢美唑钠0.5g512.750.972015年某医院第三季度抗菌药物使用DDDs排名前10名的品种常规点评四排队排名前三的抗生素中有两种一代头孢，广泛应用于围手术期预防用药；头孢甲肟抗菌谱较广，常作为轻中度感染的初始治疗，这三种抗生素排名靠前基

13、本合理。氟氯西林在大都用于围手术预防用药，排名靠前不合理。含酶抑制剂抗生素一般在初始抗生素无效后使用，所以排名靠后合理。常规点评四排队脑苷肌肽的适应症宽泛，但缺乏指南、循证证据，排名靠前要论证。丹参多酚酸盐适应症为冠心病心绞痛，该药的使用有超适应症用药，排名靠前不合理。白蛋白的使用要经过严格审批，所以排名靠前合理。兰索拉唑相互作用较少，抑酸时间较长，在临床得到较多使用，排名靠前合理。核糖核酸II的适应症宽泛，作为辅助用药，用量大要控制。专项点评 抗休克治疗专项点评 低血糖治疗专项点评 低钠血症治疗专项点评 万古霉素/去甲万古霉素医嘱专项点评 化疗用药的专项点评 营养治疗专项点评存在问题：肠内营

14、养现有品种不全，不同疾病使用同一类型 针对疾病类型增加5品规，分别为肠内营养混悬液（TPF-D）（糖尿病适用型）、肠内营养乳剂（TPF-T）（肿瘤适用型）、肠内营养乳剂（TPF-HE）（高能量密度型）、肠内营养乳剂（TPF）（通用型）肠内外营养专项点评存在问题：成人进行营养支持前未进行营养风险筛查对可能存在营养风险的患者，在给予营养支持前对患者进行NRS2002营养风险筛查；NRS2002评分3分，说明患者存在营养风险，结合临床制定营养支持计划。烧伤患者应该接受NRS2002营养风险筛查评分。肠内外营养专项点评存在问题：肠外营养支持多选用单瓶输注方式而非“全合一”营养液输注肠外营养须强调双能源

15、供给，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白热量的30%-50%。同时应将葡萄糖、氨基酸及脂肪乳混合于同一肠外营养袋中进行输注可起到良好的节氮作用。肠内外营养专项点评存在问题：营养支持配方的制定存在不合理不同疾病患者对营养物质的需求是不同的，应针对具体患者制定个体化营养支持方案。例如：围术期建议标准配方：热量25-30kcal/kgd（其中30%-40%由脂肪供能）；氮量0.15-0.2g/kgd；热氮比：120kcal：1g。 ICU.神经疾病.烧伤.肠内外营养专项点评存在问题：肠外营养液外周静脉输注时未充分考虑渗透压 外周静脉：渗透压900mOsmol/L,预计营养支持900mO

16、smol/L，预计营养支持 10天肠内外营养专项点评药物咨询专人负责ADR的报告和监测，并纳入临床药学管理专人负责临床药师参与会诊不良事件监管体系药事委员会制度保障对药物治疗方案提出有效和适宜意见，关注患者用药的安全性，推动ADR上报工作改进我院医务处、质控处、护理部、药剂科以及相关科室联合对疑似医疗不良反应事件进行调查分析，及时采取必要处置措施定期对我院ADR报告和监测工作各项规章制度修订和完善，进行医院药品目录优化和重点药品监管等药品不良反应监测加强与临床科室密切联系合作改进培训模式，提高培训效果与临床药学工作结合处方点评与药学技术服务结合药品不良反应监测建立合理用药数据库建立合理用药数据

17、库剂量审查规则序号药品剂量审查类别参考值警示级别警示内容数据来源正文引用1平消胶囊次极量8适度关注本品含马钱子、硝石等有毒药物，应慎用。不宜多服、久服。一次4-8粒，一日3次。药品说明书2注射用乳糖酸阿奇霉素最大次剂量0.5适度关注最大次剂量0.5g药品说明书3替加氟注射液最大日剂量1适度关注单药成人一日剂量8001000mg或按体重一次1520mg/kg，溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml中，一日1次静滴，总量2040g为一疗程,最大日剂量1g药品说明书配伍审查规则序号药品(类)A药品(类)B 配伍结果警示级别警示内容数据来源正文引用1天然维生素E（来益)硫糖铝咀嚼片（胃溃

18、宁）拮抗不推荐可干扰本品的吸收中国医师药师临床用药指南（2014年）2天然维生素E（来益)雌激素类副反应慎用雌激素与本品并用时，如用量大、疗程长，可诱发血栓性静脉炎中国医师药师临床用药指南（2014年）3双唑泰泡腾片碘化钾沉淀禁用氯已定与肥皂、碘化钾等有配伍禁忌。与硼砂、碳酸氢盐、碳酸盐、氧化物、枸橼酸盐、磷酸盐和硫酸盐也有配伍禁忌中国医师药师临床用药指南（2014年）4注射用头孢他啶碳酸氢钠注射液,碳酸氢钠注射液(软袋)分离适度关注在碳酸氢钠溶液中的稳定性不好中国医师药师临床用药指南（2014年）老年人用药序号药品警示级别警示内容数据来源正文引用年龄下限年龄上限年龄单位1利巴韦林颗粒不推荐尚

19、未在65岁以上老年人中进行充分的临床研究。老年人使用本药发生贫血的可能性大于年轻患者，因老年人肾功能多有下降，容易导致蓄积，故不推荐老年人使用。中国医师药师临床用药指南（2014年）2碘海醇注射液慎用老年人的甲状腺功能可能对本药更敏感，在造影后的4-12周可能会出现碘引起的甲状腺毒症。故必要时应在用药后监测老年患者的甲状腺功能。中国医师药师临床用药指南（2014年）3胺碘酮片禁用本药有QT间期延长的风险，且老年患者由于肝、肾、心脏功能减退，清除率降低，半衰期可能延长，易出现毒性，故不适用于老年人。中国医师药师临床用药指南（2014年）4头孢克肟颗粒适度关注老年人用药后稳态时曲线下面积(AUC)

20、较正常成年人升高约40%。中国医师药师临床用药指南（2014年）特殊人群用药规则儿童用药规则1利巴韦林颗粒慎用本药与干扰素-2b长期合用时，可能导致儿童生长迟缓。治疗后6个月内，大部分儿童可出现体格追赶生长，但仍有部分儿童不会出现。治疗中和治疗后应密切监测儿童生长情况，直至出现体格追赶生长现象。中国医师药师临床用药指南（2014年）182卡托普利片不推荐儿童用药的有效性和安全性尚未建立。有报道，婴儿用药后可引起血压过度和持久的下降，并伴少尿与抽搐，故儿童不宜使用本药。中国医师药师临床用药指南（2014年）183碘化油（泊）适度关注儿童用药参见“用法与用量”项。中国医师药师临床用药指南（2014

21、年）4雌二醇注射液禁用本药易引起儿童性早熟，故儿童禁用。中国医师药师临床用药指南（2014年）18建立合理用药数据库妊娠用药序号药品警示级别警示内容数据来源正文引用妊娠早期妊娠中期妊娠晚期1利巴韦林颗粒禁用动物研究证实本药有明显的致突变作用和胚胎毒性(畸形或死亡)，故妊娠期妇女和可能妊娠的妇女应禁用本药。国外资料认为妊娠期妇女的男性配偶也应禁用。中国医师药师临床用药指南（2014年）2碘海醇注射液慎用动物实验未显示本药会损害生育能力或导致畸形婴儿，但鉴于妊娠期妇女在妊娠期间应尽量避免接触放射线，故无论是否使用造影剂进行X线检查均需权衡利弊。中国医师药师临床用药指南（2014年）3毒毛旋花子苷K

22、注射液适度关注本药可通过胎盘，故妊娠晚期妇女用量可能增加，分娩后6周剂量须渐减。中国医师药师临床用药指南（2014年）4喜辽妥软膏不推荐本药乳膏含有对羟基苯甲酸，不推荐用于妊娠期妇女。中国医师药师临床用药指南（2014年）特殊人群用药规则哺乳用药规则序号药品警示级别警示内容数据来源正文引用1利巴韦林颗粒慎用少量药物可随乳汁排泄，故哺乳期妇女慎用，如用药应暂停哺乳，乳汁也应丢弃。中国医师药师临床用药指南（2014年）3利多卡因注射液适度关注本药可随乳汁排泄，但国外认为哺乳期妇女用药是安全的。中国医师药师临床用药指南（2014年）4甲羟孕酮（安宫黄体酮）禁用本药可随乳汁排泄，但进行母乳喂养的产妇可

23、于产后6周使用本药进行避孕。中国医师药师临床用药指南（2014年）建立合理用药数据库相互作用规则建立合理用药数据库序号药品(类)A药品(类)B配伍结果警示级别警示内容数据来源正文引用1辅酶Q10胶囊血脂调节药慎用合用可使高脂血症患者的内源性泛癸利酮血浆浓度降低。处理：合用须谨慎。临床静脉用药调配与使用指南（2010版）调血脂药：结果：合用可使高脂血症患者的内源性泛癸利酮血浆浓度降低。处理：合用须谨慎。2辅酶Q10胶囊抗糖尿病药慎用口服降血糖药可抑制本药的疗效。处理：正在使用口服降糖药的患者慎用本药。临床静脉用药调配与使用指南（2010版）口服降血糖药：结果：口服降血糖药可抑制本药的疗效。处理：

24、正在使用口服降糖药的患者慎用本药。3辅酶Q10胶囊抗凝血药慎用合用可降低抗凝血药的疗效。机制：本药与维生素K2化学结构相似。处理：合用须谨慎。若需合用，应监测国际标准化比值。中国医师药师临床用药指南（2014年）抗凝血药(如醋硝香豆素、华法林)：结果：合用可降低抗凝血药的疗效。机制：本药与维生素K2化学结构相似。处理：合用须谨慎。若需合用，应监测国际标准化比值。4辅酶Q10胶囊血脂调节药慎用合用可使高脂血症患者的内源性泛癸利酮血浆浓度降低。处理：合用须谨慎。临床静脉用药调配与使用指南（2010版）调血脂药：结果：合用可使高脂血症患者的内源性泛癸利酮血浆浓度降低。处理：合用须谨慎。序号药品名称ICD码禁忌症警示级别警示内容数据来源正文引用1阿法骨化醇软胶囊E83.502高钙血症禁用出现高钙血症时须立即停药，血钙值恢