护理社区常见健康问题-第六章-发热 课件

1、发 热第六章（fever）临床护理学教研室 正常成人体温相对恒定在37左右； 一昼夜上下波动不超过1； 极端气温（严寒或酷暑）中，体温的变化也 不超过0.6概述高级中枢：视前区下丘脑前部 （preoptic anterior hypothalamus, POAH）次级中枢：延髓、脊髓体温调节中枢调定点（set point，SP）： 机体根据一个设定的温度值对产热和散热过程进行调节，使体温相对稳定在设定的温度值，这个温度值称为调定点。POAHT37体温正常散热产热产热散热调定点37T调定点过热(hyperthermia)体温升高的分类体温升高 生理性体温升高病理性体温升高月经前期剧烈运动应激发热

2、(调节性体温升高,与SP相适应）过热(被动性体温升高,超过SP水平)体温升高= 发热 观察患者体温升降的速度、幅度、高温持续时间，绘制成体温曲线。在一定时间内的体温曲线的形态称为热型。 回归热（recurrent fever） 体温骤然升高至39以 上，持续数天后又骤然下降至正常水平； 高热期与无热期各持续若干天，即规律性相互交替；见于何杰金氏病。病因和发病机制第一节发热激活物作用于产内生致热原细胞，使其产生和释放内生致热原(endogenous pyrogen,EP），EP作用于下丘脑体温调节中枢，在中枢介质的作用下，使调定点上移，引起机体产热增加和散热减少，从而引起体温升高。发热激活物产E

3、P细胞EPs体温调定点上移产热 散热体温升高下丘脑葡萄球菌链球菌白喉杆菌致热成分：全菌体，外毒素可溶性外菌素 致热外毒素 白喉毒素(1)革兰氏阳性细菌(2)革兰氏阴性细菌大肠杆菌淋球菌致热成分：内毒素 (endotoxin,ET)主要成分为脂多糖(LPS)O-特异侧链核心多糖脂 质A (Lipid A): 致热性和毒性的主要成分(3)分枝杆菌 （结核杆菌）全菌体及细胞壁中所含的肽聚糖、多糖和蛋白质致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素流感病毒SARSsevere acute respiratory syndrome2、病毒甲型H1N1流感病毒致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质口腔白色念珠

4、菌感染白色念珠菌3.真菌致热成分：代谢裂解成分和外毒素钩端螺旋体梅毒螺旋体4、螺旋体（二）体内产物1. 抗原抗体复合物：2. 类固醇: 如睾丸酮中间代谢产物本胆烷醇酮。3. 其它: 如尿酸结晶、石胆酸也有致热作用。发热激活物产EP细胞EPs体温调定点上移产热 散热体温升高LPSLBPsCD14LPS-sCD14CD14R内皮细胞LPSLBPmCD14单核/巨噬细胞 EPs内生致热原(endogenous pyrogen，EP)白细胞介素-1 (interleukin-1,IL-1）肿瘤坏死因子 (tumor necrosis factor,TNF）干扰素 (interferon，INF）白细胞

5、介素-6 (interleukin-6，IL-6) 产EP的细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。多种激活物如葡萄球菌、链球菌、内毒素可诱导巨噬细胞、淋巴细胞产生肿瘤坏死因子。将其注入大鼠或家兔静脉，可引起明显发热，该发热反应可被布洛芬阻断多肽，有、二个亚型TNF给鼠、家兔静脉注射，引起动物发热；IL-1导入大鼠下丘脑前部，引起热敏神经元放电频率下降，冷敏神经元放电频率增加，这些反应可被水杨酸钠（解热药）阻断多肽，有二型作用于同一受体，IL-1内源性致热原能引起各种动物的发热反应，但作用弱于IL-1和TNF蛋白质IL-6对人和动物都有一定的致热效应，同时引起脑内PGE含量

6、升高，该发热效应可被PG合成抑制剂阻断与发热有关的是、亚型INF发热激活物产EP细胞EPs体温调定点上移产热 散热体温升高体温调节中枢1. 体温调节中枢正调节中枢：POAH（热敏神经元，冷敏神经元）负调节中枢:中杏仁核（medial amydaloid nucleus，MAN） 腹中膈（ventral septal area，VSA） 弓状核 (Preoptic anterior hypothalamus)2. EP信号进入体温调节中枢的途径（2）通过终板血管器作用于体温调节中枢 (organum vasculosum laminae terminalis,OVLT)（1）通过血脑屏障直接进入

7、中枢（可饱和转运）（3）通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信 号 (肝巨噬细胞周围）图 . EP作用的部位示意图 无论EP通过什么途径到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热。EP调定点上移？二、发热中枢调节介质 EP不是引起调定点上升的最终物质，可能是EP首先作用于体温中枢，引起发热中枢介质的释放，继而引起调定点的改变。 发热中枢介质：1.正调节介质:引起发热的中枢调节介质2.负调节介质:对抗体温升高的中枢调节介质。正调节介质(1) 前列腺素E (PGE)(2) Na+/Ca2+比值(3) 环磷酸腺苷 (cAMP)(4) 促肾上腺皮质激素释放激素 (C

8、RH)(5) 一氧化氮 (NO)二、发热介质PGE合成抑制剂如阿司匹林、布洛芬等对许多EP引起的发热有解热作用。 前列腺素E (prostaglandin E, PGE)脑内注入PGE能引起体温上升；EP引起发热时，脑脊液中PGE含量明显升高；EP在体外与下丘脑组织一起培养时能诱生PGE；正调节介质 NaCl 脑内 发热 CaCl2 脑内降温 同时，CSF中cAMP降Ca2+剂（EGTA） 脑内发热 同时，CSF中cAMP实验表明： EPs下丘脑 Na+/Ca2+ cAMP 调定点 可能是多种致热原引起发热的重要途径。Na+/Ca2+比值正调节介质环磷酸腺苷（cAMP）外源性cAMP注入动物脑

9、内能迅速引起体温上升外源性cAMP的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂(减少cAMP分解）增强，或被磷酸二酯酶激活剂（加速cAMP分解）减弱；在EP等引起的发热时，脑脊液中cAMP含量明显升高，且与发热效应呈明显正相关，但过热时cAMP含量无明显变化；EP等引起的双相热期间，脑脊液及下丘脑中的cAMP含量与体温呈同步性双相变化。cAMP被认为是重要的发热介质的主要依据有：正调节介质中枢注入CRH脑温，结肠温度； IL-1，IL-6可使离体、在体下丘脑释放CRH； IL-1，IL-6引起的发热，可被CRH受体拮抗 剂或抗体阻断。促肾上腺皮质激素释放激素 (corticotropin releasi

10、ng hormone ，CRH)正调节介质一种新型的神经递质，广泛分布于中枢神经系统。一氧化氮 (nitric oxide ，NO)正调节介质 通过作用于POAH、OVLT等部位，介导发热时的体温升高； 通过刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致产热增加； 抑制发热时负调节介质的合成和释放发热时体温极少超过41，即使大大增加致热原的剂量也难超过此限，表明体内必然存在自我限制发热的因素。负调节介质负调节介质包括精氨酸加压素(AVP)、 黑素细胞刺激素(-MSH)、 脂联蛋白A1(annexinA1)等，它们的存在可限制体温升高或使体温降低。 精氨酸加压素（arginine vasopressin, AV

11、P） 脑内注射AVP解热不同的环境温度，解热作用对体温调节的效应器产生不同的影响 降低AVP增强致热原的致热效应 负调节介质-黑色细胞刺激素 （ -melanocyte-stimulating hormone, -MSH）EP性发热时，脑内-MSH 含量增高EP发热时，在脑室中隔区注入-MSH解热阻断-MSH，再给IL-1致热 发热高度 明显增加，时间延长解热作用与增强散热有关负调节介质脂联蛋白A1（annexin A1) 一种钙依赖性磷脂结合蛋白，体内分布广泛，主要存在脑、肺等器官。 糖皮质激素解热依赖脑内脂联蛋白1的释放。 给大鼠中枢内注射脂联蛋白1，可明显抑制EP 的发热效应。负调节介质

12、图 发热发病学基本环节示意图骨骼肌寒战产热发热激活物致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇单核细胞EP体温调节中枢 Na+/Ca2+ + - cAMP PGE调定点上移皮肤血管收缩散热发热- AVP-MSH二、发热介质热限(febrile ceiling) 发热时，体温升高很少超过41c，通常达不到42c，这种发热时体温上升的高度被限制在一特定范围内的现象。热限是机体重要的自我保护机制，对于防止体温无限上升而危及生命具有重要的意义。交感神经（+）运动神经（+）皮肤血管收缩，血流减少皮温降低，散热减少骨骼肌紧张、寒战，物质代谢加强产热增加产热大于散热中心体温升高1.体温上升期 体温逐渐或迅速

13、升高原因及热代谢特点：调定点上移，中枢发出指令发热的时相发冷或畏寒鸡皮疙瘩2.高温持续期体温升高到与SP相适应,在此高水平上波动热代谢特点及症状体征 产热与散热均高于正常，二者基本平衡。 由于温度升高，冷刺激解除，寒战停止，并出现散热反应。皮肤血管较为扩张，血流增多皮温升高有酷热感水分蒸发加强皮肤、口唇较为干燥发热的时相3.体温下降期体温：SP、T恢复正常。热代谢特点： 激活物、EP及发热介质消除 SP正常 血温高于SP POAH的温敏神经元发放频率增加 交感神经(-) 皮肤血管扩张 血温高 发汗中枢(+) 散热大于产热 体温下降 及时补充水分，防止大量出汗导致脱水 发热的时相发热时相及其热代

14、谢特点：.体温上升期 产热 散热.高温持续期 产热 散热.体温下降期 产热 散热发热的时相第三节 代谢与功能的变化 物质代谢的改变 生理功能改变 防御功能改变一、物质代谢的改变糖代谢：糖分解代谢，糖原贮备，乳酸脂肪代谢：脂肪分解，脂肪贮备，酮症、消瘦蛋白质代谢：蛋白质分解，负氮平衡维生素代谢: 消耗增多；特别是维生素B和C。水、电解质代谢:体温上升期: 尿量明显减少。 高热持续期: 皮肤、呼吸道水分蒸发。 体温下降期: 尿量恢复、大量出汗。2. 循环系统：HR（T1 HR18次/min) BP:体温上升期略有升高； 高峰期和退热期轻度下降 1.中枢神经系统：烦躁、谵语、幻觉 小儿高热易出现热惊

15、厥3.呼吸系统：呼吸深快4.消化系统：消化液分泌，酶活性二、生理功能的改变(一)对机体抗感染能力的影响抗感染能力增强适当发热使免疫细胞功能和白细胞吞噬活性增强。EP使循环内铁的水平降低，从而使微生物的生长受到抑制。高温可将热敏感病原微生物灭活。抗感染能力减弱过度高热降低免疫细胞的功能，抑制NK细胞活性；抑制多核白细胞和巨噬细胞趋向性和吞噬功能。三、防御功能改变(二) 对肿瘤细胞的影响EP 具有一定程度的抑制或杀灭肿瘤细胞的作用，同时肿瘤细胞难以耐受高热，因此，发热疗法已用于肿瘤的治疗中。(三) 急性期反应(acute phase response) 机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性时相的反应。包括： 急性期蛋白合成增多; 血浆微量元素浓度的改变; 白细胞计数的改变。发热对机体的利弊：利：有利于机体抵抗感染，清除对机体有害的致病因素弊：增大组织消耗，增加器官负担;高热易致代谢旺盛的器官受损;高热易致畸形;使身体不适，甚至功能障碍发热有利有弊，但如何看待发热的利弊