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文档简介

1、医院麻醉管理制度及程序麻醉医师资格准入制度一、麻醉资格准入己取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。二、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批,获准后,麻醉科主任负责审批。三、急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时,可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时,应紧急报告麻醉组长,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下, 在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,

2、有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救,不得延误抢救时机。四、新技术、新项目(一)一般的新技术、新项目须经科内讨论,科主任在己填写的新技术项目审批表上签署同意意见后,上报医务科,由医务科备案并审批。(二)高风险的新技术、新项目由医院上报上级卫生行政部门审批。必要时由上级卫生行政部门委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。麻醉医师分级管理制度依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。各级医师麻醉与镇痛权限一、低年资住院医师在上级医师指导下可开展的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻,

3、 一、二级手术麻醉,气管插管术等。二、高年资住院医师在上级医师指导下可开展二、三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉,脑干手术麻醉, 肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉,新生儿麻醉,支气管内麻醉,控制性降压,低温麻醉,有创血管穿刺术,心肺脑复苏等。三、低年资主治医师可独立开展二、三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉, 颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉,脑干手术麻醉,肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉,新生儿麻

4、醉,支气管内麻醉,控制性降压,低温麻醉,有创血管穿刺术,心肺脑复苏等。四、高年资主治医师可独立开展三、四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉,脑干手术麻醉, 肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉,休克病人麻醉,高位脊髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉,新生儿麻醉,支气管内麻醉,控制性降压,低温麻醉,有创血管穿刺术,心肺脑复苏等。五、低年资副主任医师可独立开展四级手术的麻醉。六、高年资副主任医师指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外等。七、主任医师指导各级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病

5、人诊治,开展新项目、极高风险手术麻醉等。麻醉医师资格分级授权制度及程序麻醉医师分级参见麻醉医师分级管理制度一、各级医师麻醉权限(一)低年资住院医师: 一级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA一级病人的麻醉。常见手术的麻醉,如局麻监测、基础麻醉、静脉麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉(蛛网膜下腔阻滞、低中位硬膜外阻滞)及部分全身麻醉。小儿麻醉(氯胺酮麻醉、基础麻醉等),多种麻醉技术联合麻醉等。2、可参考一、二级手术分级。3、协助上级医师实施部分二、三级麻醉权限。(二)高年资住院医师:二级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA一级病人的麻醉。亚专科常见手术麻醉,常见老年、小儿麻醉(硬膜外麻醉,气管插

6、管全身麻醉),常见急诊病人麻醉,妊娠合并症的产科麻醉,部分心脏手术麻醉。支气管及双腔气管插管麻醉,高位硬膜外阻滞,纤维支气管镜、经鼻气管内插管麻醉,控制性降压,有创动静脉置管术等。2、可参考二、三级手术分级。3、协助上级医师实施部分三、四级麻醉权限。4、含一级麻醉权限内容。(三)低年资主治医师:三级麻醉权限1、独立开展ASA一级病人的麻醉。亚专科大、中手术的麻醉,病情较严重病人的麻醉(心功能不全、冠心病、高血压、呼吸道梗阻、合并肺部疾病、呼吸衰竭、创伤后湿肺及肝肾功能不全等),复杂颅脑外科手术的麻醉(颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤等),复杂内分泌疾患病人的麻醉(肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力等),危

7、重急诊病人麻醉(失血性休克、多发严重创伤等),重度妊娠合并症的产科麻醉,心脏病人非心脏手术的麻醉,心脏、大血管手术的麻醉等。困难气道的麻醉,控制性低温手术麻醉等。2、可参考二、三、四级手术分级。3、协助上级医师实施部分四级麻醉权限。4、含二级麻醉权限内容。(四)高年资主治医师:四级麻醉权限1、独立开展ASA一级病人的麻醉。风险较高、复杂手术的麻醉,各种病情危重、诊断未明病人的麻醉。复杂心内直视手术的麻醉,严重内分泌疾患病人的麻醉,心梗病史病人的麻醉,严重休克、严重脏器功能低下病人的麻醉,严重烧伤病人的麻醉。2、可参考三、四级手术分级。3、协助科主任和上级医师开展新技术、新项目,新开展手术的麻醉

8、及指导下级医师工作。4、含三级麻醉权限内容。(五)科主任,副主任、主任医师:五级麻醉权限1、负责ASA一级麻醉。负责危重、疑难、复杂、极高风险的病人的麻醉。2、负责指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外等。3、在科主任领导下开展新技术新项目、新开展手术的麻醉等。4、含全部麻醉权限。二、麻醉医师资格分级授权程序(一)麻醉医师可独立承担麻醉时,或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时,应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况,书写述职报告,交本科室主任。(二)科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后,提交医务科。(三)医务科组织相关专家小组,对其进行理论及技能

9、考核评估。(四)医务科复核认定后,提交麻醉资格准入考核小组(院技术委员会)讨论通过。(五)麻醉资格准入考核小组组长签批。(六)麻醉医师资格分级授权结果院内公示。(七)医务科备案。三、监督管理(一)医务科履行管理、监督、检查职责;(二)按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理(三)不定期检查执行情况,其检查结果将纳入医疗质量考核项目中;(四)对违反本规范超权限麻醉责任人一经查实,将追究科室负责人的责任,并按照医院质量考核的相关规定处理,由此引发的医疗纠纷,违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理,是确保麻醉安全的有效措施,

10、是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定,对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价:(一)麻醉医师能力评价时间为每年度复评一次。(二)评价标准:1、对本级别麻醉种类完成80%者,视为手术能力评价合格,可授予同级别手术权限;2、预申请高一级别麻醉权限的医师,除达到本级别麻醉种类完成80%以外,尚同时具备以下条件:(1)符合受聘卫生技术资格,对资格准入手术,麻醉者必须是己获得相应专项麻醉的准入资格者;(2)在参与高一级别麻醉中,依次从辅麻到主麻做起,分别完成该级别麻醉5例者;(3)承担本级别麻醉时间满两年度;(4)承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要

11、责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。3、当出现下列情况之一者,取消或降低其麻醉操作权限:(1)达不到操作许可必需条件的;(2)对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者;(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。二、工作程序:(一)科主任组织科内专家小组,根据上述规定,对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围(所称“麻醉范围”,系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术)进行梳理、讨论,制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围,提交医务科;(二)医务科复核认定后,提交麻醉资格准入考核小组(院技术委员会)讨论通过;(三)符合申请高一级别麻醉权限的医师

12、,书写述职报告,交本科室主任;(四)科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后,提交医务科;(五)医务科组织相关专家小组,对其进行理论及技能考核,讨论通过;(六)对取消或降低其麻醉操作权限的医师,科主任组织科内专家小组讨论,形成书面意见后,报医务科,医务科提交麻醉资格准入考核小组讨论通过;(七)麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示。 三、监督管理(一)医务科履行麻醉医师能力评价与授权工作的管理、监督职责;(二)对违反本规定的相关人员调查处理,并按照医院相关规定追究其责任。麻醉前病情评估制度一、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人,同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。二、麻醉前病情评估

13、主要是针对病人在手术、麻醉诊疗行为中可能存在的医疗风险进行评估,重点关注疾病对手术麻醉的影响。麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术患者(急诊或门诊手术麻醉医师接到通知后迅速到病房亲自询问病史与查体),以病史、体格检查和相关辅助检查资料为基础,以拟行手术、麻醉治疗操作为依据,对病人围术期诊疗过程中可能的风险及后果进行评估。拟定适合的麻醉前用药、麻醉方式、麻醉药物与相关药物准备及应急方案。评估结果及其防范措施应当记录于病历中的麻醉前访视记录单。三、向病人及家属(法定代理人)有效沟通,耐心讲解麻醉方式可能存在的并发症及其防范措施和患者必须注意与配合的事项,取得患者及家属的信任和解除患者的焦虑情绪。完成病

14、人和家属(法定代理人)在麻醉知情同意书的签字手续。四、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准,ASA三级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报;科主任根据汇报情况,经与相关专业科室科主任沟通协商,确定麻醉前病历讨论或呈报医务科。五、新技术项目、临床教学和特殊危重手术应当由科主任审核,必要时上报医务科备案。六、如发现术前病人准备不足或有麻醉禁忌症者,及时通知手术主管医师、本科室上级医师或科主任汇报,建议手术主管医师补足缺项和完善术前准备,必要时另行择期手术,以确保病人医疗安全。 七、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施,经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门

15、审批,定期修订麻醉及诊疗病人病情评估标准,以最大限度地维护病人安全。术前麻醉讨论制度 依据卫生部及我院病情评估制度,结合麻醉科专业特点,制定科室术前麻醉讨论制度。一、麻醉前病情评估ASA级及其以上者应当适时向上级医师汇报,科主任根据汇报情况,进行术前麻醉讨论。二、新技术项目、临床教学和特殊危重手术应当由科主任审核,主管麻醉医师或上级医师参与手术科室进行的术前讨论,并记录在病历术前讨论中。三、麻醉前讨论会上,主管麻醉医师负责报告患者病情和麻醉方案,遇到疑难危重患者麻醉医师应重点讨论,并将讨论记录在案,必要时上报医务科和主管院长审核并备案。四、极高风险病人麻醉与诊疗需麻醉前讨论并有两名以上麻醉医师

16、共同负责实施。五、麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理。六、术前麻醉讨论内容记录在科室内术前麻醉讨论记录本,并将主要内容记录在病历麻醉前访视记录单。麻醉知情同意书签字制度 一、根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规,为了维护医患双方的合法权益,结合我科实际,特制定本制度。二、麻醉知情同意书签字对提高麻醉质量,保证医疗安全,密切医患关系、减少医疗纠纷可以起到积极的作用。为医患之间提供了法律依据,须作为病历的重要组成部分归档,要求认真填写完整。三、任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书,缺乏任何一种均不能进行麻醉

17、与手术操作。四、麻醉知情同意书的内容必须详细,包括麻醉意外和可能发生的并发症等。五、麻醉知情同意书的解释及签字必须由具备执业医师资格的本院麻醉医师实施。六、麻醉前一天访视病人,进行麻醉前评估后,与病人及家属进行麻醉前谈话。麻醉前谈话内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等。其后完成在麻醉知情同意书上签字,包括病人或家属和麻醉医师都签字。七、如果手术病人要求术后镇痛,需在麻醉同意书上有关位置签字;非手术病人要求镇痛,无论住院或门诊病人,均需签麻醉同意书。八、收到急诊手术通知单后,主管麻醉医师应立即到有关病房看病人,签麻醉同意书;紧急情况下,可一边准备

18、抢救病人,一边通知病人家属到手术室,主管麻醉医师解释并签署麻醉同意书;急诊抢救插管、门诊手术等基础麻醉或门诊手术麻醉之前应签署麻醉同意书。九、患者本人无法签字或急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时,在患者本人无法履行知情同意手续且与其亲属无法取得联系,或其亲属短时间内不能前来履行有关手续,且病情不允许等待时,应由经治医师提出医疗处置方案,填写相关知情同意书,经科室或上级医师签署意见后,上报医务科或总值班,经医院领导批准后实施。十、发生下列情况(如需要改变麻醉方式,患者病情发生突然变化,特殊用药,严重的药物毒副反应等)时,可根据医疗需要与患者或授权代理人进行知情同意谈话并在麻醉同意书上记录和签字。十一、术中需给患者实行输血治疗前,应检查输血治疗同意书,如没有,则应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性,由医患双方共同签署输血治疗同意的医疗文书。麻醉医师术后随访制度一、术后次日麻醉医师随访病人,对

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