耳鼻喉科临床诊疗指南（2025版）

耳鼻喉科临床诊疗指南（2025版）一、指南适用范围与诊疗核心原则本指南是各级医疗机构开展耳鼻喉科门急诊、住院诊疗的统一执行依据，所有处置动作必须可追溯、可核查，严禁以个人经验判断替代规范化流程。1.适用范围：覆盖二级以上医院耳鼻喉科执业医师、基层医疗卫生机构接诊耳鼻喉相关症状的医师、急诊内/外科接诊头颈部急症的医师，同时作为规培医师、实习医师的临床操作考核标准。2.核心诊疗原则◦急症优先原则：凡存在气道梗阻风险、活动性大出血、颅内并发症风险的患者，必须立即启动急症处置流程，优先于挂号、缴费、常规医技检查。◦阶梯诊疗原则：能通过无创检查明确诊断的不做有创检查，能通过药物保守治疗有效的不做有创操作，符合转诊指征的必须在生命体征稳定后2小时内完成上转。◦知情告知刚性要求：所有有创操作、特殊用药（耳毒性药物、糖皮质激素冲击、溶栓类药物）必须在操作前完成书面知情同意，告知内容必须覆盖“操作获益、常见风险、替代方案、不处置的后果”四个要素，缺项视为告知无效。◦证据优先原则：所有诊疗方案必须符合循证医学证据，严禁开展无明确适应症的手术、操作及药物治疗。二、急症首诊处置流程耳鼻喉科急症进展快、致死窗口期短，首诊处置黄金时间普遍在30分钟以内，流程错配会直接导致窒息、失血性休克、颅内感染等不可逆后果。2.1气道梗阻类急症（喉梗阻、气管/支气管异物、急性会厌炎）首诊医师必须在接诊后1分钟内完成喉梗阻分度判定，分级标准与处置要求如下：梗阻分度判定标准（静息空气状态下）处置要求响应级别Ⅰ度安静时无呼吸困难，活动后出现轻度吸气性喘鸣，血氧饱和度≥95%炎症所致者给予布地奈德2mg雾化吸入（每15分钟1次，共3次），静脉输注广谱抗生素+地塞米松10mg，留观每30分钟评估梗阻程度；异物所致者完善术前准备，2小时内安排异物取出普通急症Ⅱ度安静时即有吸气性喘鸣、三凹征，活动后加重，不影响睡眠进食，血氧饱和度91%~94%同Ⅰ度炎症处置方案，加用3~5L/min流量吸氧，床边备好气管切开包、对应型号气管插管、可视喉镜，每15分钟评估一次；观察1小时梗阻无缓解或进展至Ⅲ度，立即启动气道建立流程紧急急症Ⅲ度吸气性呼吸困难明显，三凹征显著，伴烦躁不安、口唇发绀、出汗，血氧饱和度80%~90%立即呼叫上级医师（5分钟内到场）、麻醉科医师（10分钟内到场），给予8~10L/min高流量吸氧，地塞米松20mg静脉推注；炎症性梗阻用药10分钟无缓解立即行气管插管，插管失败则紧急环甲膜穿刺；异物所致者直接送手术室取异物危重症Ⅳ度意识模糊、呼吸浅弱、三凹征反而减轻，血氧饱和度<80%立即行环甲膜切开或紧急气管切开，球囊辅助通气，待生命体征稳定后再处理原发病濒死抢救关键禁忌与机理说明：•严禁对疑似急性会厌炎患者（表现为剧烈咽痛、吞咽困难、声音含糊但无明显声音嘶哑，口咽部查体无显著充血）用压舌板过度施压刺激舌根部：压舌板刺激会引发会厌反射性水肿、喉痉挛，可在数秒内造成完全性气道梗阻；此类患者喉部检查必须在备好气道抢救设备的前提下，用间接喉镜或电子喉镜完成。•严禁对气道异物患者实施拍背、催吐动作：拍背会导致异物移位卡入声门裂完全堵死气路，催吐会诱发喉痉挛加重梗阻；儿童疑似气道异物时，严禁做吞钡检查，钡剂误吸会加重气道阻塞，优先选择胸部CT+气道三维重建，检查时首诊医师必须携带气管插管包全程陪同。•紧急环甲膜穿刺必须使用12号以上粗针头，穿刺点为颈前正中环状软骨与甲状软骨间隙，垂直进针有突破感、回抽见空气即为成功，接氧源给予8~10L/min给氧，穿刺成功后尽快行常规气管切开，严禁长时间依赖环甲膜穿刺通气——穿刺针管径细，无法满足长时间通气需求，且易移位脱出。2.2严重鼻出血严重鼻出血指单次出血量≥200ml，或经规范前鼻孔按压15分钟仍不能止血的出血，处置不当会导致失血性休克、误吸窒息。处置流程：1.接诊后2分钟内完成血压、心率测量，建立上肢静脉通路；收缩压≥180mmHg的患者，立即舌下含服硝苯地平10mg，将血压逐步控制在130~140/80~90mmHg，严禁降压过快导致脑灌注不足。2.即刻止血操作（接诊后5分钟内完成）：协助患者取坐位，头部前倾（严禁头部后仰——后仰体位会使血液经后鼻孔流入下咽部，一方面造成出血量估计不足，延误休克识别；另一方面血液误吸入气管引发窒息，或吞入胃内刺激黏膜呕吐加重出血），用拇指与食指捏住双侧鼻翼（压迫鼻中隔前下黎氏区，压力以无血液从前鼻孔流出为准），持续按压15分钟，同时冰袋冷敷前额部。3.按压无效的分层处置◦可见鼻中隔前份明确出血点：用1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片收缩黏膜（棉片放置时间不超过10分钟，防止肾上腺素吸收导致血压骤升），找到出血点后用30%硝酸银烧灼止血，烧灼范围不超过出血点周围2mm，严禁烧灼过深导致鼻中隔穿孔。◦前份未见明确出血点、血液持续经后鼻孔流下：行前鼻孔填塞，选用凡士林纱条或膨胀海绵，填塞深度必须达到鼻腔后段，填塞压力以完全止血为准，填塞时间不超过72小时；老年、糖尿病患者填塞时间不超过48小时，同时给予广谱抗生素预防鼻窦感染。◦前鼻孔填塞后仍有血液从口腔流出：判定为后鼻孔出血，使用1.5cm×2.0cm锥形凡士林纱球行后鼻孔栓塞，牵引线固定于前鼻孔纱布卷上，严禁纱球松动脱落坠入喉腔引发窒息，填塞后收住院观察，24~48小时后逐步抽取填塞物。关键禁忌：严禁对疑似颅底骨折患者（有头部外伤史、出血为淡红色血性液、伴眼眶周围淤血、可疑脑脊液鼻漏）行鼻腔填塞——填塞会导致感染逆行进入颅内，引发化脓性脑膜炎、脑脓肿；此类患者取半坐位，给予易透过血脑屏障的抗生素，请神经外科会诊处置。

转诊指征：两次填塞仍不能止血、合并颅底骨折、出血量≥800ml出现休克表现（心率≥120次/分、收缩压<90mmHg）的患者，必须在维持生命体征稳定的前提下，请介入科会诊行责任血管栓塞，或安排转上级医院处置。2.3耳源性颅内并发症耳源性颅内并发症是慢性化脓性中耳炎的致死性并发症，病程进展快，误诊死亡率超过20%。1.判定标准：慢性化脓性中耳炎患者出现高热（体温≥39℃）、剧烈头痛、喷射状呕吐、颈项强直、意识改变，必须首先考虑颅内并发症，接诊后10分钟内开具头颅+乳突CT检查，严禁作为普通感冒、中耳炎处置让患者回家口服药物。2.处置要求：立即给予能透过血脑屏障的广谱抗生素（首选头孢曲松2g静脉滴注，每12小时1次），请神经外科会诊，24小时内安排乳突根治术清除病灶，严禁在未控制感染的情况下单纯使用退热药物掩盖症状。三、常见门诊疾病规范化诊疗路径门诊常见疾病占耳鼻喉科接诊量的90%以上，统一阶梯诊疗路径是减少过度医疗、降低误诊率、缩短患者就诊时间的核心抓手。3.1急性化脓性中耳炎诊断标准：近期有上呼吸道感染或耳进水史；耳痛剧烈，鼓膜穿孔后耳痛即刻缓解，伴脓性分泌物流出；耳镜检查见鼓膜充血、膨隆，或穿孔处有搏动性溢脓；纯音测听提示传导性听力损失（气骨导差15~30dB）。

治疗分层：1.鼓膜未穿孔期：首选阿莫西林克拉维酸钾口服（成人每次0.625g，每日3次，疗程7~10天；儿童按每日45mg/kg，分2次服用），酚甘油滴耳（每次2~3滴，每日3次），糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻（每次每侧1喷，每日1次）改善咽鼓管通气——中耳炎的核心诱因是咽鼓管功能障碍，仅滴耳不改善咽鼓管通气会延长病程。严禁在鼓膜穿孔后使用酚甘油滴耳，酚甘油会腐蚀中耳黏膜，造成永久性听力损失。2.鼓膜穿孔流脓期：先用3%过氧化氢溶液清洗外耳道脓液（每次清洗至无泡沫溢出为止），再用左氧氟沙星滴耳液滴耳（每次3~5滴，每日3次，滴耳后保持患耳朝上10分钟，确保药液进入中耳腔），继续口服抗生素总疗程10~14天，流脓停止后继续用药3天再停药，避免迁延为慢性炎症。随访要求：疗程结束后2周复查耳镜与听力，鼓膜穿孔3个月未愈合的患者，评估后可行鼓膜修补术；严禁在炎症急性期行鼓膜修补或鼓室成形术。3.2慢性鼻窦炎（不伴鼻息肉）诊断标准：参照《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2020）》，鼻塞、黏脓涕、头面部胀痛、嗅觉减退症状持续超过12周；鼻内镜检查见中鼻道黏脓涕；鼻窦CT提示鼻窦黏膜增厚、窦腔密度增高，无弥漫性软组织影填充。

阶梯治疗方案：1.一线治疗（优先选用，疗程12周）◦鼻用糖皮质激素：糠酸莫米松/布地奈德鼻喷雾剂，每次每侧2喷，每日1次，喷药时喷头朝向同侧外耳道口方向，使药物均匀分布于中鼻道、下鼻甲黏膜表面，严禁直接对着鼻中隔喷药——长期冲击鼻中隔黏膜会导致黏膜糜烂、穿孔。需提前告知患者，鼻用激素连续使用12周的全身生物利用度<1%，不会影响儿童生长发育，避免因顾虑激素副作用自行停药。◦鼻腔冲洗：使用0.9%等渗生理盐水或2%~3%高渗盐水，温度控制在32~34℃，每日冲洗1~2次，冲洗压力以盐水能从对侧鼻孔流出为准，严禁压力过大导致盐水冲入咽鼓管引发中耳炎。◦小剂量大环内酯类药物：黏脓涕较多的患者，给予克拉霉素250mg每日1次口服，疗程12周，用药前告知患者可能的胃肠道反应、肝功能影响，用药期间每4周复查1次肝功能。2.二线治疗（一线治疗12周无效时选用）：可加用黏液促排剂（桉柠蒎肠溶软胶囊每次0.3g，每日3次，餐前半小时凉开水送服，严禁用热水送服破坏药物成分）；短期使用鼻用减充血剂（羟甲唑啉滴鼻液，每次每侧1滴，每日2次，连续使用不超过7天——长期使用会导致鼻腔黏膜反跳性充血，诱发药物性鼻炎）。3.手术指征：经12周规范药物治疗无效、存在明确解剖结构异常（鼻中隔偏曲、钩突肥大、窦口鼻道复合体阻塞）的患者，可行鼻内镜下鼻窦开放术，手术以开放阻塞窦口、恢复通气引流为核心，严禁过度切除正常鼻窦黏膜。3.3突发性耳聋诊断标准：72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少相邻两个频率听力下降≥20dBHL，可伴耳鸣、眩晕、耳闷胀感。

处置刚性要求：必须在发病后72小时黄金治疗窗内启动治疗，首诊医师接诊后24小时内必须完善纯音测听、声导抗、内听道MRI检查（排除听神经瘤），严禁以“上火、休息不好”为由让患者回家观察延误治疗时机。

分型治疗方案：1.低频下降型：给予甲泼尼龙口服（1mg/kg/d，最大剂量60mg/d，晨起空腹顿服，匹配人体皮质激素分泌节律，降低下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制副作用，连用5天后每2天减量10mg，总疗程10天）+银杏叶提取物（每次40mg，每日3次）改善内耳循环，不使用巴曲酶，该型治疗有效率约80%。2.平坦下降型、全聋型：在上述激素治疗基础上，加用巴曲酶静脉滴注（首次剂量10BU溶于0.9%生理盐水100ml静滴，随后隔日1次，每次5BU，共3~5次）；每次用药前必须复查凝血功能，纤维蛋白原<1g/L时必须停药，防止出血风险；收缩压≥180mmHg、近期有消化道出血/脑出血病史、凝血功能障碍的患者严禁使用巴曲酶。同时可加用甲钴胺营养神经。3.全身用激素存在禁忌（严重糖尿病、难治性高血压、活动性消化道溃疡、青光眼）的患者，优先选择耳后/鼓室内注射地塞米松5mg，每3天1次，共3次作为替代方案。随访要求：治疗期间每3天复查1次听力，听力恢复正常即可停药；治疗10天无效的患者调整方案延长治疗至2周，治疗期间患者需保证休息，避免熬夜、接触强噪音，严禁使用耳毒性药物。3.4儿童腺样体肥大诊断标准：3~10岁儿童出现睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、鼻塞，伴反复鼻窦炎/分泌性中耳炎发作；鼻内镜检查见腺样体阻塞后鼻孔≥2/3，或鼻咽侧位片提示腺样体厚度/鼻咽腔宽度比值（A/N）≥0.7。

分层处置方案：•轻度阻塞（阻塞后鼻孔1/2~2/3，无睡眠憋气、无听力下降）：优先药物治疗，给予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻（每次每侧1喷，每日1次，疗程8~12周），生理盐水冲洗鼻腔；合并过敏性鼻炎的加用口服抗组胺药（西替利嗪滴剂，按年龄剂量服用）。•重度阻塞（阻塞后鼻孔≥2/3，睡眠呼吸暂停低通气指数AHI≥5次/小时，或每年鼻窦炎/分泌性中耳炎发作≥4次，或已出现腺样体面容）：评估后行鼻内镜下腺样体等离子切除术，手术年龄原则上≥3岁，严重气道梗阻的患儿可适当放宽年龄限制；严禁盲目同期切除扁桃体，仅当扁桃体肥大达Ⅱ度以上阻塞口咽部、或每年扁桃体炎发作≥5次时，才考虑同期切除。3.5耵聍栓塞诊断标准：外耳道耵聍堆积阻塞，出现耳闷、听力下降、耳鸣，耳镜检查见外耳道内棕黑色或黄褐色耵聍团块，部分或完全阻塞外耳道。

处置要求：1.活动度好、未完全阻塞外耳道的耵聍：用膝状镊或耵聍钩轻柔取出，避免损伤外耳道皮肤。2.坚硬、完全阻塞的耵聍：先用5%碳酸氢钠滴耳液滴耳（每次5~6滴，每日3次），浸泡3天待耵聍软化后，用温生理盐水冲洗清除；冲洗盐水温度控制在32~34℃，温度过高或过低会刺激内耳前庭引发眩晕；冲洗时水流对准外耳道后上壁，利用回流力量将耵聍冲出，严禁直接对着耵聍或鼓膜冲洗，避免将耵聍推向深部或损伤鼓膜。3.禁忌：鼓膜穿孔、合并化脓性中耳炎的患者严禁冲洗外耳道，需在耳镜引导下用吸引器逐步吸出软化的耵聍，防止冲洗液进入中耳加重感染。四、有创操作规范与并发症防控耳鼻喉科操作多集中在头颈部狭小腔道内，毗邻气道、大血管、颅底、神经等重要结构，操作不规范引发的并发症往往不可逆，所有操作必须严格遵循标准化步骤执行。4.1操作通用核查要求1.三方核查：所有有创操作开始前，操作医师与巡回护士必须共同核对三项信息：患者身份（姓名、性别、年龄、就诊号）、操作部位（左/右侧）、操作项目，严禁未核对即开始操作，杜绝做错部位的低级错误。2.麻醉安全：鼻腔、咽喉部、外耳道表面麻醉使用1%丁卡因，成人总剂量不超过60mg（即1%丁卡因6ml），儿童剂量减半；麻醉过程中必须密切观察患者有无头晕、心慌、面色苍白、血压下降等过敏/中毒反应，常规备好肾上腺素、地塞米松等抢救药品，严禁超剂量使用丁卡因——丁卡因成人中毒剂量为100mg，超量会引发惊厥、心跳骤停。3.术后留观：所有操作完成后必须留观患者30分钟，确认无活动性出血、无气道水肿、无过敏反应后方可允许离开，明确告知术后注意事项，留下科室24小时联系电话。4.2高频操作风险防控细则1.扁桃体切除术◦术前必须完善血常规、凝血功能检查，确认患者停用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物满7天方可手术。◦术中剥离扁桃体时必须严格沿被膜间隙分离，严禁向深部剥离——扁桃体窝外侧距颈内动脉仅1~1.5cm，过深剥离会导致致命性大出血。◦术后24小时为原发性出血高发期，术后7~10天为继发性出血高发期（白膜脱落阶段），必须告知患者术后进食冷流质/半流质饮食2周，严禁进食坚硬、过烫食物，避免剧烈咳嗽；少量渗血可局部压迫止血，出血量≥50ml必须进手术室探查止血，严禁在病房盲目填塞压迫导致血液误吸。2.鼻内镜手术◦术前必须仔细阅读鼻窦CT，明确筛顶、纸样板、视神经管、颈内动脉隆突的解剖位置；开放筛窦时严禁向外侧操作超过纸样板平面——损伤纸样板会导致眶内脂肪脱出、眼外肌损伤、复视、眶内血肿，严重者压迫视神经导致永久性失明。◦术中若出现眶周淤血、眼球突出、视力下降，必须立即停止操作，给予甘露醇脱水、眼眶减压，请眼科急会诊，严禁继续操作加重损伤。◦术后填塞物于48~72小时内逐步取出，取出后2小时内观察有无活动性出血、有无清水样涕（提示脑脊液鼻漏）；出现脑脊液鼻漏时嘱患者半坐位卧床，严禁用力擤鼻涕，观察2周未愈合者行脑脊液鼻漏修补术。3.外耳道异物取出◦圆形光滑异物（玻璃珠、黄豆等）必须用异物钩从异物后方钩出，严禁用镊子夹取——镊子夹取会将异物推向外耳道深部，甚至推入鼓室损伤鼓膜、听小骨。◦活昆虫类异物，必须先用1%丁卡因或食用油滴入外耳道将昆虫杀死后再取出，严禁直接夹取导致昆虫挣扎损伤鼓膜。◦异物嵌顿于外耳道深部、患儿无法配合的，必须在全麻下取出，严禁强行操作造成外耳道皮肤撕裂、鼓膜穿孔。4.鼓膜穿刺术◦用于分泌性中耳炎中耳积液抽吸，穿刺位置选择鼓膜前下或后下象限，针尖斜面朝向鼓室，进针深度1~2mm，有突破感后固定针头抽净积液。◦严禁在鼓膜后上象限穿刺——后上象限深面为听小骨、面神经管，穿刺过深会损伤听小骨导致传导性聋，或损伤面神经导致周围性面瘫。◦穿刺后嘱患者3天内保持患耳干燥，避免进水引发感染。五、医疗质量管控与安全追溯要求医疗质量管控是降低诊疗风险、减少医疗纠纷的核心屏障，所有诊疗环节必须留痕、可追溯，杜绝模糊化管理。5.1病历书写要求所有接诊患者的门诊/住院病历必须包含“主诉、现病史、既往史、专科查体（耳镜、前鼻镜、咽部检查的具体描述，严禁写“耳、鼻、咽未见异常”的模糊记录）、初步诊断、处置方案、随访要求”七个要素；急症病历必须在接诊后10分钟内完成书写，普通门诊病历必须在接诊结束前完成，严禁事后补写、涂改，病历完成后医师必须手写或电子签名确认。5.2不良事件上报机制出现以下情况时，首诊医师必须在事件发生后2小时内上报科室医疗质量管理员，24小时内上报医务科：•操作中做错部位、损伤重要结构（眶内、颅内、大血管、面神经、视神经）；•术后出现大出血、窒息、颅内感染、永久性听力丧失、周围性面瘫等严重并发症；•患者在候诊、就诊过程中出现猝死、休克等紧急意外；•误诊喉梗阻、气道异物、耳源性颅内并发症等急症导致病情加重。上报后3个工作日内必须组织科室病例讨论，分析根因，提出可落地的整改措施，严禁瞒报、漏报——瞒报导致不良后果扩大的，由首诊医师承担相应责任。5.3抗菌药物使用管控•一类切口手术（鼓膜修补术、鼻内镜手术、腮腺手术等）围手术期预防性抗菌药物使用时间不超过24小时；清洁-污染手术（扁桃体切除术、乳突根治术等）预防性使用时间不超过48小时。•严禁无指征长期使用抗菌药物，严禁将氨基糖苷类等耳毒性抗菌药物作为门诊感染性疾病的首选用药；必须使用耳毒性药物时，需提前书面告知患者听力损失风险，用药期间监测听力变化。六、双向转诊标准与流程基层医疗机构不具备处置复杂、高危耳鼻喉科疾病的条件，明确转诊指征、规范转诊流程是保障患者安全、避免延误治疗的关键环节，严禁推诿高危患者或随意转诊轻症患者。6.1基层向上级医院转诊指征满足任意一项必须立即转诊：1.Ⅲ度及以上喉梗阻、急性会厌炎、气道异物患者：转诊前先建立静脉通路，给予吸氧、地塞米松10mg静脉推注，由医师陪同转运，随车携带气管切开包、环甲膜穿刺针，严禁让患者自行前往上级医院。2.经两次规范鼻腔填塞仍不能止血的严重鼻出血患者：转诊时协助患者保持坐位前倾体位，避免血液误吸。3.慢性中耳炎患者出现高热、剧烈头痛、意识改变，疑似耳源性颅内并发症的。4.突发性耳聋发病在72小时内、基层无规范化治疗条件的。5.头颈部外伤后出现脑脊液耳漏/鼻漏、面瘫、听力丧失、视力下降的。6.疑似头颈部恶性肿瘤（回吸涕带血、颈部无痛性固定包块、声音嘶哑超过2周、单侧持续性耳闷伴听力下降）需进一步明确诊断的。7.儿童腺样体肥大伴重度睡眠呼吸暂停，具备手术指征的。6.2上级医院向下级医疗机构转诊指征满足以下所有条件方可下转：1.急症经处置后病情稳定：如鼻出血填塞后无活动性出血、急性会厌炎经治疗梗阻解除至Ⅰ度以下，需要后续随访观察的。2.慢性疾病经上级医院制定明确治疗方案：如慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎患者，需在基层完成后续药物治疗、定期随访的。3.术后伤口愈合良好、拆线后需基层完成换药、常规随访的。转诊时必须出具规范双向转诊单，明确记录患者诊断、治疗经过、后续用药方案、随访要求、紧急情况处置路径，严禁将病情不稳定、仍存在高危风险的患者下转。七、临床执行工具包配套可直接打印复用的临床工具，所有耳鼻喉科诊室、急诊接诊台必须张贴或摆放，减少一线医师记忆负担，保障规范落地。7.1耳鼻喉科急症处置快速核查表（张贴于急诊诊室墙）急症类型接诊后1分钟必做动作严禁操作启动危重症响应的触发条