主动脉夹层的诊断和治疗课件

1、胸主动脉夹层诊治进展 心脏大血管外科胸主动脉夹层诊治进展 1761年 Morgagni 首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿；1819年 Rene Laennec，法国医生，听诊器发明者冠名“Dissecting Aneurysm1822年 Shekelton 发现主动脉夹层的“双桶”现象；1933年 Kellogg 报道65主动脉夹层病例死于瘤体破裂；1935年 Gurin 用右髂动脉开窗术治疗主动脉夹层获成功；历史回顾1761年 Morgagni 首次描述主动脉夹层特点：外膜下1954年 DeBakey 采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹层；1958年 Bahason 成功施行升主动脉替换术；

2、 1965年 DeBakey 胸腹主动脉替换获得成功；1968年 Bentall 成功施行Bentall手术治疗主动脉夹层；1981年 Carpentier 旷置主动脉夹层和将降主动脉血流逆转的血栓旷置术 ；1982年 Crawford 提出主动脉夹层分期手术；1993年 Massimo 提出对主动脉夹层进行I期全主动脉置换术。 历史回顾1954年 DeBakey 采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹发病率： 美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.20.8，年发病率为2030100万人口,大约每年9000例，50 70岁多见，男女。 中国： 尚未见确切统计数字，未治高血压上升，发病更年轻。 发病

3、率： 美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.20. 诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfans综合征、主动脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、外伤等。病因： 诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfans综合发病机制：以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少，其中以升主动脉和弓降部转折处变化最明显，造成动脉内膜破裂，血流进入血管壁间形成夹层。发病机制：以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少有以下几种情形：一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓

4、解。弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（Stanford B型 Stanford A型）。夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。动脉壁间血肿。渗血：心包积液、胸水。夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。发病机制：有以下几种情形：发病机制：主动脉内膜破口位置:破口位置 百分比 升主动脉42.9弓部21.43降主动脉峡部31.6398例中5例有两处破口发病机制：主动脉内膜破口位置:破口位置 百分比 升主动脉42.9弓部分 型： 发病时间：2周为慢性。分 型： 发病时间：2周为慢性。主动脉夹层的预后极差： A型： 50在发病后48h内死亡； 70在1周内死亡； 90在3个月内死亡。 B型： 情况复杂。自然病程：

5、主动脉夹层的预后极差：自然病程：临床表现和诊断： 突发剧烈胸痛EKG、酶CT、UCG明确诊断临床表现和诊断： 突发剧烈胸痛EKG、酶CT、UC内科保守治疗： 降压、镇痛、镇静、吸氧等。手术指征： 急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主动脉关闭不全。 B型手术时间尚有争议。治疗：内科保守治疗：治疗：手术方式的选择：How Much is Enough? 手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑是否再手术。危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸形。治疗：手术方式的选择：How Much is Enough? 治疗 单纯升主动脉替换： 破口明确在升主动脉，主动脉瓣环正常，根据情况可在不停循环下手术

6、，血管远端用“三明治”法进行吻合。手术方式： 单纯升主动脉替换：手术方式：手术方式： 半弓替换：停循环、开放吻合，术中需探查远端破口。手术方式： 半弓替换：手术方式： 全弓替换：单纯全弓替换手术方式： 全弓替换：单纯全弓替换手术方式： 全弓替换：象鼻干手术手术方式： 全弓替换：象鼻干手术手术方式： 全弓替换：三支分别吻合手术方式： 全弓替换：三支分别吻合手术方式(支架象鼻手术）手术方式(支架象鼻手术）手术方式：主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治”法和David手术。 “三明治”法 David术手术方式：主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治手术方式： Bentall

7、手术。术中如发现冠 状动脉开口撕裂可进行直接缝合或CABG。手术方式： Bentall手术。体外循环的选择： 要考虑到深低温停循环； 腋动脉或股动脉插管； 上下腔静脉插管。体外循环的选择： 要考虑到深低温停循环；DeBakey I型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前普遍采用的脑保护方法包括： 药物 冰帽降温 脑灌注：顺灌或逆灌术中脑保护：DeBakey I型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓严格控制血压；吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶可有助于减少出血； 输血小板可改善凝血功能；纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。 止血措施：严格控制血压；

8、止血措施：呼吸机支持： 预防术后急性呼吸功能衰竭；纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。术后处理：呼吸机支持：术后处理：急性A型主动脉夹层：手术死亡率：527；术后1年生存率：91；术后5年生存率：75；术后随访中，15 30患者又出现新的破口，需终身随访，严格控制血压。预后：急性A型主动脉夹层：预后： 神经系统并发症； 急性肾功能衰竭； 急性呼吸功能衰竭； 急性心功能衰竭； 出血等。手术并发症： 神经系统并发症；手术并发症：目前基本共识急性A型夹层尽早手术手术方式个体化主动脉瓣尽量保留脑保护：顺灌或逆灌是有效的杂交技术的应用目前基本共识急性A型夹层尽早手术 主动脉夹层细化分型及其应用 主动脉夹层

9、细化分型及其应用 阜外医院完成主动脉手术1782例1994年1月1日2006年7月31日1782例(3.09%)939387261562242%54%4%3.03%3.89%2.02%阜外医院完成主动脉手术1782例1994年1月1日2006完成主动脉夹层手术977例1994年1月1日2006年7月31日572293679977例(3.89%)手术时机手术方式判定预后基本方法治疗策略细化分型62%38%2.39%4.83%完成主动脉夹层手术977例1994年1月1日2006年7月我国主动脉夹层的特点总体发病率高 青壮年发病多高血压病发病率高 知晓率、控制率低经济水平有限 卫生资源的分布不合理慢

10、性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤预期寿命长于西方国家 我国主动脉夹层的特点总体发病率高 青壮年发病多主动脉疾病中常见的灾难性病变手术治疗是唯一有效手段急性期手术死亡率高（IRAD 统计） 总围手术期 25.1%非稳定病例 31.4%稳定病例 16.7%Stanford A型夹层细化分型主动脉疾病中常见的灾难性病变Stanford A型夹层细化分分型依据根部病变的程度Stanford A型夹层细化分型分型依据根部病变的程度Stanford A型夹层细化分型A1型 窦部正常型 病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机 病情较缓 手术方式 升主动脉及其远端的替换预后 方法简单容易操

11、作 围术期风险较小不用抗凝 长期效果好Stanford A型夹层细化分型A1型 窦部正常型 病理改变Stanford A型夹层细化A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方Stanford A型夹层细化分型A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方A2型 根部中度受累型 病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层细化分型A2型 根部中度受累型 病理改变Stanford A型夹层细手术时机 出现并发症需急诊手术心包积血 心脏压塞低心排冠状动

12、脉受累急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术预后手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大不用抗凝 生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型 根部中度受累型 Stanford A型夹层细化分型手术时机 出现并发症需急诊手术A2型 根部中度受累型 StaA2型 根部成形Stanford A型夹层细化分型A2型 根部成形Stanford A型夹层细化分型Stanford A型夹层细化分型David手术（A2型）Stanford A型夹层细化分型David手术（A2型）病理改变窦部直径大于5厘米或3.55厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣

13、关闭不全A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型病理改变A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层细手术时机 大多需急诊手术心包积血 心脏压塞低心排冠状动脉受累急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭手术方式 Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝 生存质量相对较差A3型 根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型手术时机 大多需急诊手术A3型 根部重度受累型 StanfoA3型主动脉根部替换术Stanford A型夹层细化分型A3型主动脉根部替换术Stanford A型夹层细化分型分型依据弓部病变 C 型Complex Type（符合下列任

14、意一项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征 S 型Simple Type内膜破口在升主动脉 不合并以上情况Stanford A型夹层细化分型分型依据弓部病变 C 型Complex Type（符Stanford A型夹层细化分型S 型部分弓部替换Stanford A型夹层细化分型S 型部分弓部替换C型支架象鼻手术Stanford A型夹层细化分型C型支架象鼻手术Stanford A型夹层细化分型自膨胀特性 封闭内膜破口扩大真腔 挤压 消灭假腔 促进血栓形成容易置入中期随访 胸降主动脉重塑 支撑型人工血管“象鼻”的

15、优点 Stanford A型夹层细化分型自膨胀特性 封闭内膜破口支撑型人工血管“象鼻”的优点 StStanford A型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术 前术 后Stanford A型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术 前术AVPAVRBentallDavidWheatCabrol总数571222710178存活541222310158死亡304020死亡率5.3%01.8%011.7%0A型主动脉夹层根部手术临床资料A 型夹层手术临床资料AVPAVRBentallDavidWheatCabrol总A 型夹层全弓传统象鼻全弓支架象鼻次全弓替换升主替换全主动脉替换升主支架象鼻总数601281521

16、63210288存活57226150152196267死亡2922111121死亡率4.8%7.1%1.3%6.7%5.2%7.1 %12.5%A型主动脉夹层弓部手术临床资料（601例）A 型夹层手术临床资料A 型夹层全弓传统象鼻全弓支架象鼻次全弓替换升主替换全主动脉Stanford A 型主动脉夹层手术分析Stanford A夹层弓部病变升主动脉替换 S型根部病变A3C型合并胸腹主动脉扩张根部替换术根部成形术保留根部全弓替换支架象鼻A2A1全主动脉替换次全弓替换或Stanford A 型主动脉夹层手术分析Stanford 结论Stanford A型夹层的改良分型有助于选择手术时机和适应证指导

17、制定手术方案对判断预后亦有指导意义 Stanford A型夹层细化分型结论Stanford A型夹层的改良分型有助于Stanfor传统治疗策略内科保守治疗出现并发症 外科手术存在问题外科手术 死亡率高 32.1% 内科保守 长期随访结果不理想15年生存率 20%新技术应用改变治疗策略介入治疗Stanford B型夹层传统治疗策略Stanford B型夹层如何改善B型夹层预后积极的干预治疗急性期治疗策略内科保守介入治疗外科手术确定介入、手术治疗的指征Stanford B型夹层如何改善B型夹层预后积极的干预治疗Stanford B型夹层降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累Stanford B型夹层

18、细化分型分型依据降主动脉的扩张部位Stanford B型夹层细化分型分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张 中远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张Stanford B型夹层细化分型根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型分型依据弓部有无受累 C 型Complex Type夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S 型Simple Type远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端Stanford B型夹层细化分型分型依据

19、弓部有无受累 C 型Complex TypeStStanford B 型主动脉夹层手术结果单纯手术介入治疗支架象鼻49%367例(2.39%)153522186301994年1月1日2006年7月31日42%9%1.06%3.16%6.25%Stanford B 型主动脉夹层手术结果单纯手术介入治疗支Stanford B 型主动脉夹层手术分析Stanford B夹层BS胸降替换支架象鼻全胸降主动脉替换胸腹主动脉替换B2SB3SBCB1CB2CB3CB1S主动脉腔内修复术合并根升部病变全弓替换支架象鼻全弓替换支架象鼻全主动脉替换胸腹主动脉替换或Stanford B 型主动脉夹层手术分析Stanf

20、ord 临床意义（1）确定治疗手段B1S型 介入治疗其余 手术治疗Stanford B型夹层细化分型术前术后临床意义（1）确定治疗手段B1S型 介入治疗Stanfor临床意义（2）选择手术方法B1C型 部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 B2（C）型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3（C）型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型临床意义（2）选择手术方法B1C型 Stanford B型部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型 部分胸降主动脉替换术St

21、anford B型夹层细化分型部分胸Stanford B型夹层细化分型B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后Stanford B型夹层细化分型B1型部分胸降主动脉替换Stanford B型夹层细化分型B2型全胸降主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型B2型全胸降主动脉替换术B3型胸腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型B3型胸腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型临床意义（3）选择体外循环方法BC、B3型深低温停循环B1S、B2S型常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”股股转流技术Stanford B型夹层细化分型临床意义（3）选择体外循环方法