动脉血气分析解读与应用

1、动脉血气分析解读与应用 3、血气分析的临床应用代谢性酸中毒：如何去解读？血气分析常用指标采用六步法！ pH = log 1/H+ =pKa+lg =6.1+lg（20/1）=7.4体液总酸度的重要指标正常值：动脉血pH 7.357.45，平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.030.05 PH： 血浆中物理溶解的CO2所产生的压力正常值PaCO23545mmHg，平均值40mmHg静脉血较动脉血高57mmHg是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PaCO245mmHg 呼酸或代碱的呼吸代偿PaCO235mmHg 呼碱或代酸的呼吸代偿 PCO2 指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力PaO2 正常值80-1

2、00mmHgPaO2预计值1020 .33 年龄（岁）10.0PvO2正常值40mmHg判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代联合应用PaO2和PaCO2可判断呼吸衰竭的类型 PO2体液中缓冲阴离子（HCO3 、Pr 、Hb ）的总和BBp（血浆缓冲碱）HCO3 Pr 241741mmol/LBBb（全血缓冲碱）= HCO3 PrHb = 47.3mmol/L正常值45mmol/L-55mmol/L反应代谢性因素的指标，PCO2无影响。仅BB一项降低时，应考虑为贫血血浆碱储量增加或减少的量是指在标准条件下（38，PCO240mmHg，SO2100%），将1L全血或血浆滴定至PH

3、7.4时所用的酸或碱量正常范围为3mmol/L，平均为0BE0时表示缓冲碱增加；BE0时表示缓冲碱减少或缺失是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 BB （缓冲碱 ）：BE（碱剩余 ）： SO2 氧合血红蛋白/全部血红蛋白100%SaO2 正常范围为9599SaO2与PaO2间的关系即是氧解离曲线C-O2是指血液氧的化学结合量和物理溶解量的总和CaO2 =1.34ml/g Hb（g/100ml） SaO2 （%）0.003 （ml/mmHg.100ml） PaO2 （mmHg）在正常条件下，每100ml的血约含20ml（16-22ml）氧 SO2（血氧饱和度） 即AB在实验条件下所测的血浆HCO3 值

4、正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L动、静脉血HCO3 大致相等酸碱平衡代谢因素的指标HCO3 22mmol/L 代酸或呼碱代偿HCO327mmol/L 代碱或呼酸代偿实际HCO3 ：标准HCO3： 即SB在标准条件下（38，SO2100%）测得的HCO3值正常值2227mmol/L，平均值24mnol/L正常情况下AB=SBABSBCO2潴留，代碱或呼酸代偿ABSBCO2排除过多，见于代酸或呼碱代偿 血液中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值。正常值1014mmol/L，平均值12mnol/L正常情况下NA+K+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=NA+

5、-（CL-+HCO3-）区分不同类型的代谢性酸中毒和诊断某些混合型酸碱平衡紊乱有重要意义。 AG（阴离子间隙）第一步评估血气数值的内在一致性根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。H+=24x（PaCO2）/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的。pH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常 记住：即使pH值在正常

6、范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙。第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系 酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能

7、存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- = (PaCO2-40)/10+24 3慢性呼吸性酸中毒 HCO3- = (PaCO2-40)/3+24代谢性碱中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- )急性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 )慢性呼吸性碱中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = Na+ - （ Cl- HCO3- ）

8、 = 12 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L对于低白蛋白血症患者， 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）。如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；OSM间隙 = 测定OSM （ 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 ）OSM间隙应当 10 。第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系计算阴离子间隙改变

9、（ AG）与 HCO3- 改变 HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 。 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒， 此比值应当介于1.02.0之间。如果这一比值在正常值以外， 则存在其他代谢紊乱。如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。表1：酸碱失衡的特征异 常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒HCO3-PaCO2 代谢性碱中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 呼吸性碱中毒PaCO2 HCO3- 表2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻上呼吸道下呼吸

10、道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表3：呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激：发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染 低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低FiO2 化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞 药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素 妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置 表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴

11、Cl- 缺乏 GI 丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染 肾脏丢失 H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后） 低血容量 肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素， 高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗 表51代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高 甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒a ，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼中毒尿毒症苯甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇 或乙二醇 中毒水杨酸中毒备注a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因b 常伴随渗透压间隙

12、升高表52：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙正常：CI- 升高 GI 丢失 HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道肾脏丢失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾小管疾病ATN慢性肾脏疾病远端RTA醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡 异 常特 点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳骤停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒pHHCO3-PaCO2肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐 COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD应用利尿剂,呕吐,NG

13、吸引 严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2全身性感染 水杨酸中毒 肾功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐， NG吸引, 利尿剂等病例一患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3= 6， PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl。第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24x（PaCO2）/HCO3-24156=60，查前面的对照表，血气数值是一致性。第二步：是否存在碱血症或

14、酸血症？ pH 7.35，酸血症 。第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 122，所以是高AG的代谢性酸中毒。第六步 ：如果阴离子间隙升高，就要评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系。 计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22， 16/22=0.727，在12之间，所以是只是单纯高AG的代谢性酸中毒。 如果 AG / HCO3- 2.0，则可能并存代谢性碱中毒。 病例二女性，46岁，因COPD急性加重期就诊，动脉血气分析示：Na+=140，K+=4.1，Cl-=98，HCO-3= 30， PCO2=66，PO2=38，PH=7.28患者为何种酸碱失衡？第一步：评估血气数值的内在一致性 。 H+=24x（PaCO2）/HCO3- ，246630=52.8，