门诊统筹管理课件

1、新型农村合作医疗门诊统筹报销制度2011年新农合基金分配 风险金提取筹资总额10%历年累计风险金提取额。 住院统筹基金包括：住院统筹资金，特殊病种大额门诊资金，剖腹产、正常产资金。2011年个人缴费与政府补助构成历年筹资水平门诊统筹的定义和意义定义：门诊统筹是新型农村合作医疗政策中，为配合大病住院统筹，减轻参合农村居民负担，进一步方便群众的一项门诊就医报销政策。意义：门诊统筹的实施，增加了对患病参合居民的补助数额，进一步方便了群众就医报销，充分体现了新农合“有病人帮我，无病我帮人”的“互助共济”的核心意义。2、家庭帐户资金可在全县范围内村级定点医疗机构使用，家庭成员之间可共用。门诊统筹资金不能

2、跨村使用，家庭成员之间不能共用。家庭帐户基金情况（万元）门诊统筹资金：门诊统筹资金按每参合居民35元从新农合基金中计提，各乡镇、村的门诊统筹资金总额为参合人数35。乡级医疗机构提取各乡镇门诊统筹基金的10%作为乡级门诊统筹基金指标，村级提取各乡镇门诊统筹基金的90%作为村级统筹基金指标。门诊统筹资金预警线为基金总数的80%，即门诊统筹资金的使用应控制在80%左右。报销流程： 病人就诊 开具处方 填写台帐、合作医疗证 计算机录入明细 填写资金申请表 乡镇卫生院审核 合管中心审核 财政局审核拨付。报销方法：1、补偿比例：参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的门诊费用分别按30%和35%的比

3、例给予补偿，门诊统筹费用补偿不设置起付线。 2、封顶线：个人日发生的门诊医药费补偿封顶线：参合农民每日发生的门诊医药费补偿封顶线乡级为10元，村级为9元；个人年补偿封顶线：患病参合农村居民每年每人门诊统筹补偿封顶线为60元。 五、认真执行医疗服务价格和药品价格的政策规定，收费合理；六、配备符合要求的计算机信息管理系统。门诊统筹定点职责1）向群众宣传政府有关合作医疗的政策和规定；2）为参加合作医疗的农村居民提供优良医疗服务；3）执行合作医疗政策和规定，做好合作医疗费用控制；4）协助并参与调查、统计与合作医疗有关的信息资料。 5）、认真履行“服务协议”严格执行新型农村合作医疗的政策、规章制度和管理

4、规定；4、门诊医疗费用补偿情况实行公示制度，各门诊统筹定点每月公示本定点补偿情况，乡镇卫生院每月公示本院和全乡镇门诊统筹定点补偿情况。接受群众监督。5、严格控制门诊费用，杜绝不合理费用，乡镇卫生次均门诊费用控制在35元以内，村定点控制在25元以内。门诊统筹运行过程存在的问题1、定点医疗机构人员对政策了解不透，掌握不准，不能正确引导就医群众，没能在本村开展正确宣传；2、定点医疗机构存在趋利行为，利用串换药品，无病拿药或冒名拿药等方式套取资金；3、定点医疗机构人员没能掌握计算机信息录入系统，不坚持每日录入，造成计算机信息与台帐、处方信息不一致；4、村级定点医疗机构人员年龄结构大，对计算机不熟悉，甚

5、至不会用，造成处方积压，不能即时结报；5、乡级稽查人员未能完全担负起监督、监测工作，不能及时发现村级定点存在的问题。河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定新农合定点医疗机构及其工作人员不得有以下违反新农合规定的行为：（一）不认真核实参合人员身份，造成冒名顶替违规补偿的；（二）不按规定实行“就诊即报”的；（三）目录外药品和诊疗项目费用超过规定比例要求的；（四）使用自费药品及进行特殊检查或治疗，不事先告知患者并履行签字手续的；（五）不按病情需要诊治，不合理检查、不合理用药、不合理治疗的；（六）采取降低住院标准、门诊转住院、扩大住院范围等手段，造成新农合基金不合理使用的；（七）将新农合目录外

6、药品和诊疗项目串换为目录内或“搭车”开药的； （八）采取伪造病历、处方、收费票据及挂床住院、少收费多报销等手段套取合作医疗基金的；（九）将新农合不予支付的费用列入新农合补偿范围，或以其它手段套取或变相套取新农合补偿基金的；（十）出具与新农合有关的虚假证明的；（十一）擅自增加收费项目，提高收费标准的； （十二）误导病人就医，增加病人医疗费用负担的；（十三）截留病人，不及时转诊延误治疗的；（十四）其他违反新农合规定的行为。第九条 有上述违规行为的责任人，由所在单位依照行政机关公务员处分条例，按照法定程序和人事管理权限，视情节轻重分别给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关追究法律责任。河北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定第十一条 定点医疗机构要积极支持新型农村合作医疗制度的建立和发展，深化改革，制定和完善各项管理规章制度；加强医德医风建设，组织医务人员认真学习新型农村合作医疗的