(医学)儿童听力检查教学课件

1、客观测听客观测听 相关部位图(Engstrm & Engstrm, 1979) 相关部位图(Engstrm & Engstrm, 什么是客观测听客观测听法：不需要受试者对测试指令做出配合，而是根据记录到的结果，对比正常值来判断得到的数据是否正常；某些测试结果可以间接的推测听力水平，某些测试结果可以了解耳聋发生的部位。特点：不是真正的听力；测试方法多样；结果判断受测试人员技术经验的影响。什么是客观测听客观测听法：不需要受试者对测试指令做出配合，而儿童的客观测听与助听器验配儿童听力测定是非常困难的：儿童（有时伴随其他残疾）不能告诉你他（她）听到了什么。因此儿童听力测定不能凭单一测量结果，必须有多种

2、测量结果互相验证，以提高验配精度。听力培训部4/61儿童的客观测听与助听器验配儿童听力测定是非常困难的：儿童（有测试方法客观测试声导抗耳声发射（OAE）脑干诱发电位（ABR）40Hz稳态诱发电位（ 40Hz - AEP）多频听觉稳态诱发电位（ASSR）主观测试行为测听行为观察测听（BOA）视觉强化测听（VRA）游戏测听（PA）听力培训部5/61测试方法客观测试听力培训部5/61声导抗鼓室声导抗6声导抗鼓室声导抗6中耳不同情况的损坏常见有5类鼓室图不同的鼓室图中耳不同情况的损坏常见有5类鼓室图不同的鼓室图基本概念当声音在一种媒质的传播过程中，会受到该媒质的对抗和接纳作用。声导抗是声阻抗和声导纳的

3、总称，二者互为倒数。中耳对抗声音传播的特性是声阻抗，接受声音传入的特性是声导纳。听力培训部8/61基本概念当声音在一种媒质的传播过程中，会受到该媒质的对抗和接基本概念声阻抗声导纳听力培训部9/61声阻声抗质量声抗劲度声抗声导声纳互为倒数探测频率为高频探测频率为低频基本概念听力培训部9/61声阻声抗质量声抗劲度声抗声导声纳互检查目的通过对鼓膜外侧声能传递过程变化的测量，了解中耳功能状态。听力培训部10/61检查目的通过对鼓膜外侧声能传递过程变化的测量，了解中耳功能状检查方法测试前准备病人无须做出反应不要说话、咳嗽、吞咽电耳镜检查外耳道防止耵聍阻塞选择合适的耳塞（快速准确密封外耳道）密封外耳道将耳

4、廓先后上牵拉，塞入后再稍加旋转。听力培训部11/61检查方法测试前准备听力培训部11/61耳镜检查听力培训部12/61成人儿童耳镜检查听力培训部12/61成人儿童外耳道体积正常值儿童0.7-1.0mL成人1.0-1.5mL3-4倍于正常值鼓膜穿孔正常值耵聍栓塞、探头抵外耳道壁听力培训部13/61外耳道体积正常值听力培训部13/61鼓室声导抗分型A型形状钟型峰值 -100+100 daPa峰值幅度0.31.6 cc正常听力培训部14/61鼓室声导抗分型A型听力培训部14/61鼓室声导抗分型B型形状平缓型峰值无峰值幅度0.3cc病变鼓室积液、 耵聍栓塞听力培训部15/61鼓室声导抗分型B型听力培训

5、部15/61鼓室声导抗分型C型形状左移峰值小于-100daPa峰值幅度0.31.6cc正常病变咽鼓管功能障碍或分泌性中耳炎听力培训部16/61鼓室声导抗分型C型听力培训部16/61鼓室声导抗分型Ad型形状大峰峰值-100+100 daPa正常峰值幅度1.6cc病变鼓膜愈合 听骨链中断听力培训部17/61鼓室声导抗分型Ad型听力培训部17/61鼓室声导抗分型As形状小峰峰值-100+100 daPa正常峰值幅度0.3cc病变听骨链骨性固定或粘连、分泌性中耳炎、胆脂瘤或息肉听力培训部18/61鼓室声导抗分型As听力培训部18/61结果解释分型ABCAdAs形状钟型平缓型左移大峰小峰峰值daPa正常

6、无-100正常正常峰值幅度cc0.31.60.3正常1.60.3病变正常鼓室积液、耵聍栓塞咽鼓管功能障碍鼓膜愈合、听骨链中断镫骨固定听力培训部19/61客观测试中耳声导抗结果解释分型ABCAdAs形状钟型平缓型左移大峰小峰峰值da临床意义可以诊断中耳是否存在病变粗略鉴别不同的中耳病变听力培训部20/61客观测试中耳声导抗临床意义可以诊断中耳是否存在病变听力培训部20/61客观测试注意A型鼓室图不代表中耳一定正常，同样，正常的中耳也有可能得不到A型图当鼓膜和听骨链有病变时，鼓室图仅仅反应鼓膜的病变需要与其它测试结果共同判断听力情况听力培训部21/61注意A型鼓室图不代表中耳一定正常，同样，正常的

7、中耳也有可能得声反射22声反射22生理当人耳受到足够大强度的声音刺激时，双测镫骨肌收缩，镫骨足板离开前庭窗，以保护内耳，免受其损伤。它是一种保护性反射。一侧耳受到刺激，双侧镫骨肌都会收缩。听力培训部23/61生理当人耳受到足够大强度的声音刺激时，双测镫骨肌收缩，镫骨足听力培训部24/61大声听力培训部24/61大声测试内容声反射阈能重复引出声反射的最小强度正常耳的声反射阈为 7095 dB HL同侧阈值比对侧阈值低 216 dB声反射衰减较长时间的持续刺激声使声反射幅度明显减小的现象。用反射阈上 10 dB刺激，5s 内反射振幅减小50%者为阳性。听力培训部25/61测试内容声反射阈听力培训部

8、25/61临床应用定位诊断传导性双侧传导性损失所有声反射均无法引出耳蜗性反射阈与听阈之差小于60 dB为重振代表耳蜗病变神经性声反射同侧或对侧异常可能提示反射弧神经通路受阻助听器的评估声反射阈接近不舒适阈。（以普通言语声为刺激声。戴助听器对侧耳为指示耳，如果引出声反射说明增益过大，大声说话时出现声反射说明MPO过大）听力培训部26/61临床应用定位诊断听力培训部26/61临床应用一般听力损失超过40分贝就引不出镫骨肌反射 听力培训部27/61临床应用一般听力损失超过40分贝就引不出镫骨肌反射 听力培训声反射衰减异常指示蜗后病变听力培训部28/61声反射衰减异常指示蜗后病变听力培训部28/61耳

9、声发射（OAE）29耳声发射（OAE）29OAE耳声发射OAE耳声发射基本概念耳声发射是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。能量必须来自耳蜗。能量必须经过中耳结构的传导，进入外耳道，而最终被记录到。听力培训部31/61基本概念耳声发射是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外分类自发性耳声发射（SOAE）诱发性耳声发射（EOAE）瞬态声诱发耳声发射（TEOAE）畸变产物耳声发射（DPOAE）刺激频率耳声发射（SFOAE）电诱发耳声发射（EEOAE）听力培训部32/61分类自发性耳声发射（SOAE）听力培训部32/61特点非线性强度增长的非线性，耳蜗的自我保护功能锁相性耳

10、声发射的相位取决于刺激声信号的相位，并根随刺激相位的变化而发生固定相位变化。重复性稳定性听力培训部33/61特点非线性听力培训部33/61意义反映耳蜗有主动生产声音能量的功能。听力培训部34/61意义听力培训部34/61检查方法环境噪音 35 dB A以下受试者安静，避免吞咽、粗重喘气听力培训部35/61检查方法环境噪音 35 dB A以下听力培训部35/61特点瞬态诱发耳声发射TEOAE新生儿婴幼儿结果与成年人相似。正常儿童中检出率约为100%，反应幅度较高。畸变产物耳声发射DPOAE可以对TEOAE无法评估的高频（最高可测试到12000Hz）听功能作出评价。听力培训部36/61特点瞬态诱发

11、耳声发射TEOAE听力培训部36/61DPOAE结果听力培训部37/61DPOAE结果听力培训部37/61临床意义对听力损失很敏感，尤其对耳蜗功能特别是外毛细胞敏感作为ABR测试的补充（感音部分，ABR主要反应神经部分）快速并且易于获得结果听力筛查的重要手段，并非诊断手段“未通过”OAE不一定有听损伤，应列为高危因素听力培训部38/61临床意义对听力损失很敏感，尤其对耳蜗功能特别是外毛细胞敏感听脑干诱发电位（ABR）39脑干诱发电位（ABR）39听觉诱发电位分类短潜伏期反应脑干诱发电位（ABR）耳蜗电图（ECochG）中潜伏期反应40Hz 稳态电位（40Hz AEP）长潜伏期反应听力培训部40

12、/61听觉诱发电位分类短潜伏期反应听力培训部40/61(医学)儿童听力检查教学课件ABR测试的概念与名称概念：用瞬态声（短猝音）作为刺激声，给声后在患者头皮记录到一组电波；最多由7个反应波构成。这些反应波来源于听神经和脑干与听觉有关的神经核团。所以被命名为听性脑干反应。其它名称：听觉脑干诱发电位、 脑干听觉诱发电位、脑干电位、电反应测听等等。ABR测试的概念与名称概念：用瞬态声（短猝音）作为刺激声，给ABR测试的目的主要反映听神经和脑干听觉通路的诱发电位活动。听力培训部43/61ABR测试的目的主要反映听神经和脑干听觉通路的诱发电位活动。ABR测试方法脑干诱发电位是一种较准确的客观测听法。测试

13、时病人无痛苦，不受病人主观意志及意识状态的影响，但需要完全放松，也可在睡眠、麻醉或昏迷状态下进行。对于婴幼儿无法睡眠者要服用镇定剂。听力培训部44/61ABR测试方法脑干诱发电位是一种较准确的客观测听法。测试时病ABR测试仪的基本构造测试仪基本结构：刺激信号发生器。电极记录反应电信号。放大器放大记录到的电信号，一般放大106倍。滤波器滤除无关电信号。平均叠加一次电信号太弱，多次叠加后再平均。多数情况下叠加次数10242048次。显示器。ABR测试仪的基本构造测试仪基本结构：ABR各波产生部位I波-听神经II波-耳蜗核III波-上橄榄核IV-波外侧丘系V波-下丘VI波-内膝体VII波-丘脑皮质连

14、接ABR各波产生部位I波-听神经ABR常用刺激声短猝音有短声、短音和短纯音，以短声Click最常用。短声的特点：持续时间短，0.1ms。 ABR常用刺激声短猝音有短声、短音和短纯音，以短声ClickABR常用刺激声ABR常用刺激声ClickABR特点频率特性差。不是真正的听力；可以根据测试结果来预估听力水平。在正常人，ABR阈值与2k-4kHz纯音处的听力最接近，差距在15dB左右。在听力损失人群，ABR阈值与行为听力的平均值相差5-10dB左右。ClickABR特点频率特性差。测试信号计量短声的另一声强标准是正常听力级（nHL），像纯音测试一样进行，选择一组正常听力的年轻人，用短声测试他们的

15、行为听阈，并求均，即得到一组正常人的短声听阈。一般来说，由于受多种因素的影响，不同测试仪输出的短声按照peSPL计量略有差异，但按照nHL计量时，最大输出基本在100dBnHL左右，peSPL与nHL的差值一般在20-35 dB之间。测试信号计量短声的另一声强标准是正常听力级（nHL），像纯音ABR测试ABR测试的原则：刺激强度遵循从高到低，直至反应波完全消失。反应波最后出现的强度要重复测试。真正的反应波有良好的可重复性。初始测试强度在70dBnHL左右，如果能够引出清晰的I，III和V波，则降低刺激强度，否则增加刺激强度。ABR测试ABR测试的原则：ABR测试每次降低或增加的幅值没有具体规定

16、，依实际情况而定。多数情况下按增减10-20dB进行。ABR测试每次降低或增加的幅值没有具体规定，依实际情况而定。ABR结果判定Picton指出：诱发电位中，用来评价听阈水平的理想成分必须有以下特点；图形稳定，容易记录，在接近正常的行为听阈时仍可以记录到；在各年龄段呈现的波形都容易被辨认。在正常听力者，ABR的I、III、V波的引出率为100%。只有V波具备上述特点。ABR结果判定Picton指出：诱发电位中，用来评价听阈水平ABR结果判定1、正常：70dBnHL,引出清晰的I、III、V波，且各波的潜伏期在正常范围。V波阈值30dBnHL.2、ABR异常可有多种表现，如反应波缺失，潜伏期延长

17、，反应阈值升高等表现。3、听力损失严重者无任何反应波。ABR结果判定1、正常：70dBnHL,引出清晰的I、IIIABR结果判定各波的测量：潜伏期是最重要的参数。潜伏期：指声音发出到出现反应波所需要（经过）的时间,与年龄、刺激声强度、刺激声频率特性、性别以及听力损失程度有关。ABR结果判定各波的测量：潜伏期是最重要的参数。ABR结果判定由于波的起点有时不易判断，所以临床上都是测量波的顶点与测试声触发点的时间间隔，这种潜伏期是峰潜伏期。诱发电位反应波的最大特点就是潜伏期相对稳定，总是在给声后某一时间出现。在正常听力的年轻人，70dBnHL短声引出的I波潜伏期在1-2ms之间；III波为3-4ms

18、;V波为5-6ms.如果与此相差过大则为异常。ABR结果判定由于波的起点有时不易判断，所以临床上都是测量波ABR结果判定V波的特点：在正常听力成人，V波是振幅最高的波，而且有一个明显的负波（向下）。各波的潜伏期随刺激强度降低逐渐延长。各波的振幅随刺激强度降低逐渐减小直至消失。ABR结果判定V波的特点：在正常听力成人，V波是振幅最高的波ABR结果判定ABR结果判定ABR结果判定上面显示的两图是典型的电或噪声干扰没有完全去除的记录图形。无法辨认各个波形成分。右图是记录清晰的反应波。ABR结果判定上面显示的两图是典型的电或噪声干扰没有完全去除小儿ABR特点由于小儿的神经发育在出生时并未完全成熟，因此

19、其各波的潜伏期均较成人延长。 由于脑干发育的特点，小儿ABR多呈现大III波，小V波。随月龄增长，各波潜伏期逐渐接近正常成人，I波3个月左右，III波8-16月左右，V波18-36月左右。小儿ABR特点由于小儿的神经发育在出生时并未完全成熟，因此其ABR结果判定不能依据ABR测试结果来划分耳聋程度，但可以大致判断其听力水平。新生儿ABR进行听力筛查的结果及处置策略： 1、V波阈值30dBnHL，正常。 2、反应阈值大于30dBnHL但在60dBnHL左右，定期随访观察。 3、大于70dBnHL密切随访尽早确诊，尽早干预。ABR结果判定不能依据ABR测试结果来划分耳聋程度，但可以大正常婴幼儿AB

20、R潜伏期 正常婴幼儿左耳ABR测试结果 I波(ms) III波(ms) V波(ms) I-III(ms) I-V(ms) III-V(ms) 平均 1.910.24 4.660.27 6.820.43 2.740.30 4.860.45 2.130.29 范围 1.322.64 4.145.10 5.647.62 2.223.72 3.605.88 1.382.88 正常婴幼儿右耳ABR测试结果 I波(ms) III波(ms) V波(ms) I-III(ms) I-V(ms) III-V(ms) 平均 1.990.33 4.680.40 6.750.47 2.690.36 4.770.48 2

21、.070.25范围 1.383.12 3.305.94 5.617.80 1.263.30 3.125.76 1.322.94正常婴幼儿ABR潜伏期 正常婴幼儿病例举例1 纯音 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 6kHz 8kHz 右耳 65dB 70dB 70dB 65dB 20dB 20dB 左耳 70dB 70dB 75dB 70dB 40dB 20dB ABR结果：右耳 30dB，左耳 55dB2、纯音 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 右耳 35dB 55dB 80dB 105dB 左耳 40dB 60dB 90dB 110dB ABR结果：右耳 55dB 左耳

22、65dB通过上述两例病例，说明短声ABR 还是有缺陷的。临床病例举例：病例举例1 纯音 0.5kHz 1kHz 2影响ABR结果的主要因素 受试者状态，越安静越好，所以测试最好在受试者睡眠下进行，因为睡眠时肌电明显降低。电阻：极间电阻要在10k以下，越低越好。叠加次数，测试状态不理想时增加叠加次数，最多可达4096-5210次。周围环境影响，避免与电磁波发生源相邻。影响ABR结果的主要因素 受试者状态，越安静越好，所以测试最ABR分类AABR自动ABR新生儿和婴幼儿普遍听力筛查，测试速度快，效率高Click ABR短声ABR波形分化好，测试时间较短，反应2-4KHz残余听力，与纯音听力尤其是低

23、频相关性差fsABR分频ABR频率特异性好，与纯音相关性高，测试时间较长，潜伏期比ClickABR长骨导ABRABR分类AABR自动ABR0.5kHz短纯音ABR结果 4000Hz短纯音引出的ABR波形0.5kHz短纯音ABR结果 4000H4kHz短纯音ABR结果4kHz短纯音ABR结果分频ABR Tone-burst ABR(nHL) - Pure tone(HL)差值 nHL/HL差值(dB) 0.5kHz 1kHz 2kHz 4kHz 17 14 6 4.5 分频ABR Tone-burst ABR(nHL)ABR与纯音气导听力转换ABR与纯音气导听力转换骨导ABR骨导ABR脑干电位（

24、ABR）应用对于行为测听有困难的儿童可以获得大致听力曲线，有助于诊断。只与高频对应较好，而神经性耳聋多以高频听力减退为主，因此评估时往往估计过重。新生儿筛查新生儿中枢听觉通路未完全发育，ABR的振幅小难以辨认，因此不同年龄组，建立不同的筛查标准。听力培训部71/61脑干电位（ABR）应用对于行为测听有困难的儿童听力培训部71脑干电位（ABR）应用神经系统疾病的定位诊断小脑脑桥肿瘤压迫脑干时，可致各波潜伏期的延长，压迫听神经则可致波潜伏期延长，甚至消失，双耳潜伏期比较相差超过0 .3ms。听力培训部72/61脑干电位（ABR）应用神经系统疾病的定位诊断听力培训部72脑干电位（ABR）应用耳聋的定

25、位诊断传导性聋病人，脑干电位测试不能得到满意结果，表现波的反应阈提高，但潜伏期延长。对神经性聋，特别对听神经瘤诊断，具有明显的价值：较小肿瘤波 潜伏期可正常，但双耳差值常超过0 4ms，随肿瘤增大，脑干电位变化可更趋明显，多表现波以后潜伏期延长而波正常，超过4cm大的肿瘤，将使各波全部消失。听力培训部73/61脑干电位（ABR）应用耳聋的定位诊断听力培训部73/61临床意义用于鉴别耳蜗和蜗后病变ABR的反应阈主要与高频24KHz听阈相对应ABR可与小儿行为测听结果相互印证ABR并不能代表真实的听力，反应阈和行为阈有5-10dB左右的差值只要脑干有反应，高频听力就不会超过80dB。 听力培训部7

26、4/61临床意义用于鉴别耳蜗和蜗后病变听力培训部74/61注意事项背景噪声30 dB（A）记录电极安放牢固用95%酒精脱脂用高性能导电膏极间阻抗=5 k小儿给与镇静药物听力培训部75/61注意事项背景噪声30 dB（A）听力培训部75/6140Hz稳态诱发电位（ 40Hz - AEP）7640Hz稳态诱发电位（ 40Hz - AEP）7640Hz相关电位40Hz相关电位关于名称不应混淆的是:40Hz指的不是刺激声的频率,主要是对记录到AEP波形形态特征的描述。AEP波形的间隔25ms,与40Hz正弦波类似,因故而得名。关于名称不应混淆的是:40Hz指的不是刺激声的频率,主要是对40Hz相关电位

27、受试者于安静室内，平卧，全身放松，闭目在清醒状态下，小儿可适当催眠。给声强度从0dB（HL）以10dB一档逐渐上升，在听阈处出现4个正弦波。40Hz相关电位受试者于安静室内，平卧，全身放松，闭目在清醒40Hz相关电位当以低频声刺激时。例如250、500Hz。可以引出40Hz AEP的表现为：振幅增加、潜伏期延长常用于低频听力的评估听力培训部80/6140Hz相关电位当以低频声刺激时。例如250、500Hz。可临床应用（1）40HzAERP无反应,ABR有反应则反映较高听觉中枢异常。（2）40HzAERP有反应而ABR无反应多见于重度感音神经性聋（平坦型或陡降型）。临床应用临床应用（3）40Hz

28、AERP和ABR均引不出反应,足可以说明各频率听力损失严重。（4）40Hz和ABR结合应用，在成人聋哑及爆震性聋的残疾鉴定中,提供了全频率（低、中、高频）听阈的依据。（成人聋哑和爆震性聋,一般为全聋或感音神经聋,听力曲线为平坦型、渐升型和陡降型,而爆震性聋大多数为陡降型）临床应用特点40Hz AEP中的40Hz 是指反映波形的特点，测试中使用500Hz的短纯音作为刺激声，因此反映低频的听功能状态。40Hz AEP的反应阈接近低频听阈，成年人可在10 dB 以内，小儿5-10。40Hz AEP可与小儿行为测听结果相互印证。听力培训部83/61特点40Hz AEP中的40Hz 是指反映波形的特点，测试测试电极的放置记录电极放于颅顶或前额，参考电极置于声刺激侧乳突，接地电极鼻根或对侧乳突，极间阻抗=5