医学影像学 第一章 肺与纵隔

1、医学影像学 医院放射科1医学影像学入门 怎样看书影像学对患者身体内部结构拍照图像、分析；所谓动态观察及造影，也仅为短暂瞬间的反映。图像显示病变的形态、部位、程度教材以解释病变的形态表现为目的。考核图像的认知、描述23医学影像学学习方法 看图识病检查方法：平片、造影、CT、MRI、B超时间患者资料正常结构病灶的部位、形态大小、密度、邻近关系结合对应病理征象，推理病变的性质与程度4临床医生学习影像学目的 怎样选择检查方法临床适应症：病情能否许可接受检查该检查是否适用于病人检查方法的分级影像诊断报告：指导临床用药与手术检查效价：最快时间、最节省钱确诊56新技术数字化胸部照片传统胸片肺与纵隔71.普通

2、平扫2.增强扫描 利于病变定性诊断，了解病变血供及与血管的关系CT检查方法肺与纵隔8CT平扫CT增强扫描9CT窗位肺窗：观察肺野及纹理窗宽1500HU 2000HU窗位 450HU 550HU纵隔窗：观察纵隔血管及软组织结构窗宽300HU窗位 30HU 40HU10肺结节的动态增强扫描12311普通扫描显示病变变化不甚明显12高分辨CT扫描显示病变变化明显：壁结节增大13Isotropic 各向同性 多层螺旋CT14丰富的图像后处理技术15丰富的图像后处理技术16肺血管造影DSA媲美17丰富的图像后处理技术18第一章 肺与纵隔一、肺野与肺门（一）肺野（lung field） 定义： 肺野划分：

3、内、中、外带 上、中、下野第一节 肺与纵隔的正常影像解剖19上野中野下野外带中带内带第2肋前端下缘第4肋前端下缘三等分肺尖锁骨下区20肺纹理lung markings胸片正常时肺动脉、肺静脉病变时同时显示支气管或淋巴管CT肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴组织、间质21呼吸系统（二）肺门hilar shadow 右侧 肺动脉、肺静脉 左侧 肺动脉 肺门 位置中野内带、左（逗点）比右高 大小右下肺动脉直径1.5cm，左 右 肺门角（右） 22The uniform X-ray picture is missing 肺门正位肺动脉淋巴组织肺静脉支气管肺门角23424CT三维:心血管与支气管25肺门区轴相

4、血管与气管局部放大26正常肺门侧位本院习惯方位27肺门-默认为左侧位右肺门略偏前。尾巴拖长的“逗号”构成：前缘：上肺静脉干后上缘：左肺动脉弓尾巴：两下肺动脉干28CT：横段位和冠状位显示肺门结构29肺与纵隔二、肺叶与肺段（lobe segment ） （一）肺叶 左肺分为两叶，右肺分为三叶30左 肺右肺上叶中叶下叶上叶下叶水平裂斜裂31正位胸片上肺叶大致分界32中上下侧位肺叶分界33用CT图像进行肺叶定位34左下为背、前内、外、后四支右下叶背、内、前、外、后五支无右侧下叶支有中间段左上为后、前二支右上叶为尖、后、前三支左上先分上下部再分段右上叶直接分成段两支叶支气管 三支叶支气管 左 右肺叶与

5、肺段35CT与平片对照36肺与纵隔三、 气管、支气管（Trachea bronchi） 气管、支气管分支示意图 及造影图如下所示：37呼吸系统 叶支气管 段支气管 气管 主支气管 小叶支气管 末梢细支气管 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡空气从气管到进入肺泡前分级：825，平均14通气部分：气管终末细支气管，支气管动脉营养；换气部分：呼吸性细支气管以下管壁不含软骨，肺动脉营养38气管、支气管39支气管树状结构40气管、支气管造影60-8590隆突平T5-6气管宽1.5-2cm，长11-13cm41气管、支气管造影左前斜位42气管、支气管造影右前斜位43 四、纵隔与横膈 （一） 纵隔 纵隔的位

6、置、内容 肺与纵隔44纵隔正位界于两肺之间45纵隔侧位胸骨之后胸椎之前？侧旁46小儿胸腺“帆”征正常纵隔结构47CT增强扫描显示正常纵隔结构（心血管与胸腺）48 纵隔分区临床意义： 判断纵隔内肿块来源和性质。 （位置即定性） 肺与纵隔49纵隔九分法重点心脏与升主动脉及气管连线食管前壁50肺与纵隔（二）横膈 1：正常膈表现 正常肋膈角、正常心膈角 51心膈角肋膈角横突锁骨肩胛骨胸骨柄52膈肌呈园顶状，紧贴相邻脏器心脏、肝脏和脾等。CT可区分53肺与纵隔（二）膈diaphragm 2：正常变异表现 局限性膈膨升 波浪膈 54波浪膈55局限性膈膨升多位于右膈，呈半圆形隆起56注意心膈角区心包脂肪垫5

7、7五、胸膜与胸壁（一）胸 膜壁层胸膜和胸壁、膈肌、纵隔紧密相连脏层胸膜包裹肺，在肺门处与壁层胸膜移行，两层之间存在潜在腔隙（胸膜腔）肺叶表面胸膜表现为肺和软组织的分界；脏层胸膜嵌入肺叶间成为叶间胸膜肺叶表面胸膜（第二肋骨下伴随阴影、侧胸壁伴随阴影、胸膜顶等）叶间胸膜（斜裂、水平裂、奇静脉裂和副裂等）58第二肋下缘伴随阴影59侧胸壁伴随阴影背侧胸膜线60叶间胸膜在侧位片上的投影斜裂：由上向下呈螺旋桨样结构，实线代表肋缘投影，虚线代表纵隔缘投影61斜裂水平裂62正位片显示水平裂63斜裂斜裂水平裂常规CT显示叶间胸膜6416排以上多层螺旋CT：常规获得亚毫米级横段图像清晰显示叶间胸膜：由上往下，斜裂

8、呈螺旋桨样变化斜裂水平裂65（二）胸壁 骨骼 软组织 66CT横段图像：显示胸壁软组织和骨性结构三维重建：多角度立体观察67肺与纵隔骨性胸廓 肋骨(ribs) 110肋有肋软骨与胸骨相连；25岁起从第1 肋开始，而后从下至上钙化。 肋骨先天性变异： 颈肋(cervical rib) 杈状肋(bifurcation of rib) 肋骨联合(fusion of rib) 68 肩胛骨(scapula) 锁骨(clavicle) 胸骨(sternum)肺与纵隔69肋软骨钙化70肋软骨钙化71颈肋：第七颈椎发出72杈状肋73肋骨桥74横突胸骨柄肩胛骨锁骨75胸壁软组织(soft tissue） 胸锁

9、乳突肌 (sternocleidomastoid muscle) 锁骨上皮肤皱褶 (skin reflection over the clavicle)胸大肌 (pectoral muscle major)女性乳房 (female breast)、乳头 (nipple) 76正位胸片所见胸壁软组织影77乳房 胸大肌腋窝皮肤皱折胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱折78锁骨上皮肤皱折79乳头80第二节 肺与纵隔病变的基本征象一、肺的异常影像学征象（一）局限性异常片状影：渗出性病变条状影：纤维性病变空洞：坏死、排空空腔：腔隙扩大结节/肿块：炎症、肿瘤、先天性病变钙化病变 （二）弥漫性异常粟粒病变网状病变8182

10、二、支气管的异常影像学征象 （一）支气管扩张（Bronchiectasis)先天性：支气管弹力纤维不足或软骨发育不良后天性：炎症管壁破坏分泌物阻塞 咳 嗽肺不张、纤维化，外在性牵引常见病因及病理83肺与纵隔X线平片表现：（早期无异常发现） 纹理改变 增多、紊乱或网状 卷发状、管状透明（双轨征） 杵状致密影 肺内炎症：小片状致密影、空腔内液平 肺不张：三角形致密影 慢性肺原性心脏病84支气管造影表现正常表现 扩张分型: 柱状 囊状 静脉曲张型 （混合型）分型意义主要是判断有无扩张和确定范围以指导临床治疗85造影检查示：左下叶支气管呈柱状扩张平片不能显示86左舌叶、左下叶柱状支气管扩张并感染：平片

11、示左下片状模糊影，造影见扩张支气管管壁毛糙87CT三维囊状支气管扩张88双侧支气管扩张并感染。1、左肺野心缘旁多发蜂窝状空腔，卷发状2、右中下肺模糊片状及杵状影89支气管扩张并感染平片左下肺卷发状纹理，部分扩张支气管内见气液平面90双肺支气管静脉曲张型（囊柱状）扩张91平片右上叶肺不张：支气管造影显示右上叶支气管扩张92支气管扩张：高分辨率CT表现囊柱状扩张呈葡萄串状充满黏液柱状扩张囊柱状扩张柱状扩张呈“双轨”征柱状扩张呈戒指环状93多层CT冠状位重组图显示：双肺支气管扩张（柱状）并感染94 （二）支气管阻塞性表现 1、肺过度充气与肺气肿(obstructive emphysema) （1）

12、局限性阻塞性肺气肿 肿块、异物、先天性狭窄、分泌物、水肿、血块、痉挛肺泡过度膨胀，通常无肺泡破裂。 二、支气管病变异常影像学征象95阻塞性肺气肿的形成过程示意图96979899100101102103104105106107108109110111112113吸气状态呼气状态114左侧一侧性肺气肿左肺透明度增加；左肺纹理稀、细、直，局部纤维灶；左膈肌低115左下肺局限性肺气肿左下肺野透明度增加左下肺纹理稀、细、直116（2）弥漫性阻塞性肺气肿（COPD） 慢性细支气管炎症及狭窄肺泡壁有破裂 病理支气管部分阻塞 气能进、不能出 肺泡过度充气 血供障碍或感染 肺泡壁破裂弹性丧失117普遍性肺气肿肺

13、野透明度增加肺纹理稀、细、直膈肌低平心脏悬垂118左上肺肺大泡左上肺野透明度增加，见无肺纹理区，下缘清晰而不规则119右上叶体积缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右肺门上半部消失，右下肺野代偿性肺气肿附： 代偿性肺过度充气 被动性过度充气无肺泡破裂120 肺气肿的X线特点： 肺与纵隔悬垂型心脏低平、活动度降低膈肌桶状胸部稀、细、直肺纹理透明度增加、呼吸时改变不大肺野局限性肺气肿为局部肺透亮度增加121双上肺小叶中央型肺气肿（吸烟者多见）122 肺气肿小叶中央性全小叶性间隔旁123双上肺弥漫性肺气肿并多发肺大泡形成：支气管血管束扭曲、中断，分支减少，提示肺结构显著破坏。124双上肺普遍肺气肿

14、并肺大泡 左上肺纵隔旁局部透明度增加，未见肺纹理。右上肺见另一个较小的相同性质的病变1252：阻塞性肺不张(obstructive atelectasis)定义肺内气体减少和肺体积缩小的改变 病理支气管完全阻塞 肺内气体经血液吸收（阻塞后1824小时时出现）致肺叶萎陷呼吸系统126 阻塞性肺不张的形成过程示意图127128129130131132133134135136137138139 140阻塞24小时刚阻塞时141肺不张的X线表现一侧性肺不张(一侧主支气管完全阻塞)：患侧肺野呈均匀一致密度增高影，胸廓塌陷、肋间隙变窄、膈肌升高、纵隔向患侧移位、心影膈影不清楚；对侧代偿性肺气肿。与阻塞部位

15、、范围及不张肺内和胸膜有无并存病变有关142肺不张的X线表现肺叶性肺不张(肺叶支气管完全阻塞)：肺叶缩小，密度增高、叶间裂向心性移位、纵隔肺门不同程度向患部移位、其它肺叶代偿性肺过度充气143肺段不张segmental atelectasis 三角形致密影小叶性不张 lobular atelectasis 小斑片状影，周围有透亮带肺与纵隔肺段不张和小叶性不张与肺炎难于鉴别144右上叶不张右中叶不张右下叶不张左上叶不张各叶肺不张正侧位照片示意图145右侧肺不张右侧肺野均匀致密，纵隔气管向患侧移位，右侧肋间隙变窄，左侧代偿性肺气肿146左侧肺不张左侧肺野均匀致密，纵隔气管向患侧移位，左侧肋间隙变窄

16、，左膈升高，右侧代偿性肺气肿147左侧主支气管见软组织肿块阻塞，左肺不张，纵隔心影显著左移，左侧胸廓轻度塌陷148右下叶肺不张右下肺野中内带尖端在上，基底在下的三角形密影，纵隔右移，左肺，右上叶代偿性肺过度充气149左下叶肺不张左下肺野内侧尖端在上，基底在下的三角形密影，与心影重叠，纵隔左移150左上叶肺不张左上、中肺野大片状致密影，上部密度较高，下部密度较淡，边界不清，气管左移，心左缘不清，纵隔、气管左移，左下肺叶代偿性肺气肿151左上叶肺不张左上肺叶密度增高，斜裂向前移位152右上叶肺不张右肺上叶体积缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右肺门上提，右下肺代偿性肺过度充气153右上叶肺不张

17、右上叶体积缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右肺门上半部消失，右下肺野代偿性肺过度充气154 右上肺不张（与上同一病例侧位）呈一类三角形，尖端指肺门，斜裂、水平裂上移155右中央型肺癌并右上叶肺不张右上叶肺不张，右侧肺门部见肿块突出（反“S”征）156右肺上叶不张157右中叶肺不张右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，基底部与心右缘不能分开158右中叶肺不张右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，基底部与心右缘不能分开，上、下边界均锐利与上同一病例前弓位照片159右中叶不张右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，基底部与心右缘不能分开同一病例，侧位呈带状或三角形的致密影，自肺

18、门向前下方倾斜，尖端指向肺门160左下肺野主动脉旁见一团块状密影，边界清楚，密度略不均。CT示左下叶肺不张161增强扫描病变显著强化。162二、支气管病变异常影像学征象3、阻塞性肺炎(obstructive pneumonia) ：病因：肿瘤、炎症、 外压、异物慢性不全支气管阻塞支气管分泌物引流不畅肺内同一部位反复炎症感染密度不均，形成不规则、小片状可融合渗出灶 163左中央型肺癌并阻塞性肺炎左侧肺门区肿块，邻近左上肺内见片状模糊阴影164支气管异物并阻塞性肺炎165再治疗50天后吸收好转166气管肿瘤致阻塞性肺炎167三、肺门的异常影像学征象肺内多种疾患均可导致肺门位置、大小和密度的改变原因

19、可能为肺门血管、肺门淋巴结或血管周围的组织改变所致168继发性结核：（慢性空洞纤维型肺结核）左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜增厚，其内并见一空洞。气管、心影左移，左肺门牵拉上移169右上叶肺不张右肺上叶体积缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右下肺代偿性肺过度充气右肺门上提170结节病：双侧肺门影增大，密度增高CT增强扫描冠状位重组图显示双侧肺门和纵隔多发淋巴结肿大171先心病VSD ：双肺显著充血，肺门血管影明显增粗，心腰部隆起，主动脉结缩小，左、右心室增大172肺动脉狭窄：右侧肺门血管影细小，心左缘肺动脉段直立TOF：双侧肺门血管影细小，心尖上翘，心影呈鸭型，右心室肥大173左侧中央型肺癌：

20、左侧肺门影增大、密度增高174四、纵隔的异常影像学征象形态改变：增宽（局限性和弥漫性；对称性和非对称性）；密度改变：多为密度增高；密度减低见于纵隔气肿、纵隔疝；位置改变：胸腔、肺部及纵隔病变均可引起；纵隔摆动：见于支气管异物。175右上纵隔增宽正常胸片176前纵隔肿瘤导致气管移位、大血管受推压177纵隔淋巴结转移瘤导致纵隔增宽178五、胸膜的异常影像学征象胸腔积液气胸和液气胸胸膜肥厚、粘连和钙化胸膜肿瘤179（一）胸腔积液游离性积液少量积液：最先位于后肋膈角，但站立位胸片难以发现；液量达250ml时，站立位胸片显示侧肋膈角变钝或消失；液量进一步增加可遮盖膈面，上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的

21、弧形影；中量积液：上缘在第2肋前端以下、第4肋前端以上，呈外高内低的弧形影；大量积液：上缘在第2肋前端以上，患侧肺野均匀致密有时仅见肺尖部透明；患侧肋间隙增宽、膈肌下降、纵隔向健侧移位。180双侧少量胸水双侧外侧肋膈角变钝，上缘呈弧形向外上。181右侧中等量胸腔积液右侧中下肺野均匀致密影，上缘弧形向外上，182右侧中等量胸水右侧中下肺野均匀致密影，上缘不清、弧形向外上。183一侧大量胸腔积液（左侧）左侧肺野均匀致密，气管、心影右移184中量积液上缘外高内低弧形曲线的成因： a、胸腔内负压 b、液体的重力 c、肺组织的弹性 d、液体的表面张力 185正位胸片与CT横断对照示意图186CT示胸腔积

22、液187包裹性胸腔积液：胸膜炎后脏层和壁层胸膜粘连使液体聚集于胸腔某一部；叶间积液：液体局限于水平裂或斜裂内，位于斜裂者正位胸片难以诊断；肺底积液：积液位于肺底与膈间胸膜腔，膈影升高。（一）胸腔积液 局限性积液188a、包裹性积液（encapsulated effusion） 炎症致脏层、壁层胸膜粘连，液体局限，好发生于侧后胸壁。钝角“D”字形边界清，密度均匀189胸壁包裹性积液右侧肋膈角处见一半圆形阴影，内缘清楚、光滑，侧位居后。190包裹性积液右侧侧胸壁“D”形阴影，内侧缘部分不清，邻近肺野见胸膜增厚、粘连所致的不均匀密影。191右侧胸腔包裹性积液192b、叶间积液（interlobar

23、effusion） 液体局限于叶间裂内梭形均匀致密影，两端与叶间裂相连193斜裂积液及左上肺不张右侧斜裂位置见积液，正位呈类圆形，侧位呈梭形，边界清楚光滑。左上肺不张194水平裂积液195斜裂积液196斜裂积液197右侧斜裂间积液198c、肺底积液（subpulmonary effusion） 液体积液聚积在肺底与膈之间。立位 卧位倾斜位600肝下界位置正常 变深、变锐在外1/3199双侧肺底积液卧位立位立位右侧“膈肌”影上移，最高位于外1/3，心影下部被包埋。卧位液体散开，右侧肺野透亮度减低，右侧膈肌影显示200右侧肺底积液 201双侧肺底积液卧位立位202（二）气胸空气从壁层或脏层胸膜进入胸膜腔；少量气胸时气胸区呈线状或带状、呼气时显示较佳；大量气胸时肺组织受压呈密度均匀的软组织影；同侧肋间隙