中国中医院制度

1、【发布单位】卫生部【发布文号】-【发布日期】1986-01-22【生效日期】1986-01-22【失效日期】-【所属类别】国家法律法规 中医医院工作制度（试行）（年月日卫生部）一、医院院领导干干部深入入科室制制度院院领导必必须坚持持中医特特色的办办院方向向，经常常深入科科室，调调查研究究，检查查党的中中医政策策的贯彻彻、落实实、执行行情况，认认真总结结经验，抓抓好典型型、及时时推广。院领导每月至少深入各科室次，带领有关干部全面检查各项规章制度的执行情况，征求病人和工作人员意见，发现问题及时解决。业务院长至少应有时间参加业务实践。如定期出门诊、查房、参加重危病员的抢救，疑难病例的会诊及各种学术活

2、动，不断提高医疗质量和科学管理水平。二、会议议制度院办公公会一般般由正院院长主持持，其他他院领导导和职能能科室负负责人参参加，一一般每周周召开次。传传达上级级指示，研研究和安安排工作作。院院周会：由院长长主持、科科主任、护护士长参参加，每每周次次。传达达上级指指示和院院办公会会决定，安安排本周周工作。科周会：由科主任主持，每周次。传达上级指示，研究安排本周工作。护士长例会：由护理部主任或总护士长主持，各科室、病区护士长参加，每周次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，门诊各科负责人参加，每月次。研究解决医疗质量、服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理和

3、疫情报告等有关问题，协调各科工作。晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房工作人员参加。进行交接班、听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。时间不能超过分钟。工休座谈会：院每季次，由行政副院长主持，科每月次，由护士长主持。听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。三、请示示报告制制度凡有下下列情况况，必须须及时向向领导或或有关部部门请示示报告：严重重公伤、重重大交通通事故、大大批中毒毒、甲类类传染病病及必须须动员全全院力量量抢救时时。凡凡有重危危病人、重重大手术术、首次次开展的的新疗法法、新技技术和首首次自制制药品或或剂型改改革应用用于临床床时。需

4、要紧紧急手术术而病员员的家属属和单位位领导不不在时。收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。发生医疗事故或严重医疗差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时。增补、修改医院规章制度和技术操作常规时。工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。外宾、高干、著名劳动模范和名老中医住院时。病员死亡需要进行尸体解剖时。重大经济开支报批时。四、院总总值班制制度院院总值班班由院级级领导、和和有关人人员参加加，负责责处理非非办公时时间的医医务、行行政和临临时事宜宜，及时时传达、处处理上级级指示和和紧急通通知，签签收机密密文件，承承接未办办事项。负责检查夜间工作人员的工作情况。负责安全检查工作。

5、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开工作岗位。五、卫生生工作制制度把把爱国卫卫生运动动列入医医院工作作的议事事日程。成成立爱国国卫生运运动委员员会或小小组，每每季至少少开会一一次。宣传除除害防病病知识，教教育群众众养成卫卫生习惯惯，不随随地吐痰痰，树立立以卫生生为光荣荣，不卫卫生为耻耻辱的社社会风尚尚。促进进文明医医院的建建设，医医院应成成为卫生生模范单单位。要认真真搞好室室内、环环境和个个人卫生生、切实实贯彻 HYPERLINK javascript:ROF(2625,0) 食食品卫生生法，严严格执行行隔离、消消毒制度度，搞好好污水、污污物和垃垃圾的处处理，防防止交叉叉感染。坚持突击与经常

6、相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日前大搞突击卫生运动。认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果。有计划地栽花、种草、植树、美化环境。认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病案案管理制制度医医院必须须建立病病案室，负负责全院院病案（门门诊、住住院）的的收集、整整理和保保管工作作。门门诊和住住院病员员应有完完整的病病案。病病案室应应及时回回收并注注意检查查是否完完整，同同时要填填写好索索引及中中医疾病病分类卡卡片，依依序整理理，装订订成册，编编号存档档。本本院医师师借阅病病案，要要办理借借阅手续续，阅后后按期归归还。对对借阅的的病

7、案，应应妥善保保管和爱爱护，不不得涂改改、转借借、拆散散和丢失失。外单单位不予予借阅。公公安司法法部门需需要时，必必须持有有介绍信信，经医医务科同同意，在在有人陪陪同的情情况下，可可以摘录录病史或或复印。住院病案原则上应永久保存。七、医疗疗登记、统统计制度度医院院必须建建立统计计室或设设专职统统计人员员。各各种医疗疗登记要要填写完完整、准准确、字字迹清楚楚，并要要妥善保保管。临床床各科要要填写好好病案首首页、出出院卡片片、出入入院登记记，并按按时填报报病员流流动日报报和门诊诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。医疗统计，按全国“中医医院医疗质量和效率的统计内容及标准”执行。医院应根据

8、统计指标，每月分析中医治疗率、医疗效率和质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。八、图书书管理制制度图图书馆（室室）的藏藏书或购购买新书书时，首首先应满满足中医医临床、科科研、教教学所需需资料。图书馆（室）开放时间，除每日办公时间外，星期日及晚间亦要适当开放。凡院内职工或进修实习人员借阅，必须遵守图书馆（室）的一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。每次借书不得超过规定时间和数量。凡规定在图书室内阅览的图书或其他资料，只能在图书室内查阅，一律不予外借。对不按规定时间还书，又不办理延期手续

9、者，应给予适当处罚。对图书必须妥善保管，不得在书刊上批划、撕剪、涂写或损坏和丢失，否则应加倍赔偿。图书馆（室）工作人员应按计划定期购买书刊，并要及时做好登记、整理、收集、装订和分类编号等工作。建立图书目录索引卡片，以方便查阅。图书馆（室）必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关情报、资料，定期介绍新书刊内容。做好防火、防虫蛀、防潮工作。九、进修修工作制制度（一）接接收进修修人员：医院院由医务务处负责责进修工工作，认认真执行行进修工工作的有有关规定定，严格格掌握进进修人员员条件。各各科要选选派有

10、经经验、中中医药理理论好的的医务人人员指导导进修。带带教者应应根据进进修科目目拟定计计划，定定期检查查，努力力完成。省省级中医医院，原原则上只只接收中中医师、中中药师、护护士长以以上人员员进修。进修人员要遵守医院各项规章制度，参加医院各项活动，不得自行调换进修科目，不得中途退学或随意延长学习时间。进修期间一般不安排探亲假、寒暑假。请事假天以内由科主任批准，天以上须经医务科领导审批，无特殊情况事假累计超过个月取消进修资格，不退进修费。进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任签字上报医务科批准、报有关科室备案。进修人员开写的诊断书或病情介绍单需经指导医师审查签字。医院领导要经常了解进修人员思想情

11、况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。进修人员在工作中有贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。（二）送出进修人员由医务处制定送出进修计划，责专人负责实施。外出进修人员，由科室主任提名，报医务科并经主管院长批准。外出进修人员，必须按进修计划完成学习任务，进修期为年以上者，需写进修专业学习论文篇及今后开展工作计划份。临时或短期进修需写心得份交送医院，装入技术档案，做为考核依据。外出进修人员必须严格遵守进修单位的各项规章制度，有事请假要经过进修单位批准。如时间较长，还要

12、请示本单位同意。进修期间所需器械，可由本单位解决，个人保管，如有丢失，按规定赔偿。进修人员的差旅费、补助费，按财务规定执行。（三）在职人员培训医务处根据医院各类技术人员实际情况，制订在职人员培训计划，可采取短期班、业余班、自学等形式。各科室要根据各类人员情况制定具体实施计划，医务处负责监督检查。新毕业的大学生，实行各科轮转，为期年。然后确定职称，定向培养。有条件的中医院要实行小时住院医师负责制，对住院医师要全面培养，在科里有人带，有培养计划，并注重提高中医水平。各级医生每年至少要有一篇论文、心得或总结。医护人员实行考核制。住院医师每年考试或考核次。主治医师也要定期考核，成绩载入技术档案，作为晋

13、升的参考。有计划的选送中青年医师、药师及其他技术人员外出进修学习，进修任务要明确，人选合适，所学内容与本院工作密切结合，学习结束后能学以致用。选拔优秀青年中医（含西学中），为副主任医师以上人员配备助手、徒弟，有计划，有措施，搞好继承整理学术经验工作。十、赔偿偿制度因工作作失职，不不负责任任，违反反操作规规程，致致使国家家财产遭遭受损失失者，根根据情节节轻重酌酌情赔偿偿。凡凡属使用用太久以以及在抢抢救病员员时所损损坏之器器材，经经有关人人员证明明科主任任签字，可可酌情赔赔偿或免免予赔偿偿，但要要填写报报损单。遇有大批财物遗失或损坏，药品霉烂失效、虫蛀时，除检查原因外还应追究责任。十一、传传达、门

14、门卫工作作制度住院处处和病房房应随时时将入、出出院和转转科病员员的名单单送交传传达室。传传达室要要建立并并管好住住院病人人一览表表，以备备探视者者查询。传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度要和蔼、要注意文明礼貌。凡出入医院住院部的人员要按规定佩带证件：陪护凭陪护证；出、入院凭出、入院通知单；探视重危病员凭重危通知单。门卫有权查验有关证件，无证者一律不准探视。凡住院病员和陪护人员携带物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。对破坏探视制度，无理取闹不听劝阻者，应立即报告保卫部门处理。十二、出出、入院院工作制制度病病员住院院、

15、凭门门（急）诊诊医生开开写的入入院通知知单、门门（急）诊诊病历、公公费医疗疗证、记记帐单（自自费者按按规定预预交住院院费）等等到住院院处办理理手续，住住院处再再通知病病区。急急诊病员员可先住住院后补补办手续续。病病员住院院应登记记其联系系人的姓姓名地址址和电话话号码，进进行必要要的卫生生处理。医医务人员员要主动动、热情情地接待待住院病病员，向向其介绍绍住院规规则及病病房有关关制度。病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单清点收回病员住院期间所用医院的物品后发给出院证。病员出院前，经治医生应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意

16、见。病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医生应加以劝阻，如说明无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续；应出院而不出院者，要通知所在单位或有关部门接回或送回。十三、住住院处工工作制度度出入入院病员员统由住住院处办办理手续续，无入入院通知知单不得得予以办办理。病病房不得得擅自收收住病员员。急诊诊室不得得开具慢慢性病入入院通知知单。住院处处应每日日与病区区联系，了了解病床床使用及及周转情情况。并并负责住住院、出出院及病病重、病病危的通通知。热情接接待入院院病员，核核对入院院证件，对对入院的的病员，应应详细登登记住院院卡片及及病历首首页；对对一时不不能入院院的病员员要耐心心解释，请请其等床床住院

17、。住院处应经常复查住院病员的预交金使用情况，随时通知病员和病区的医生、护士，并做好催款工作。病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱页全部送到住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单拿回病区办理出院手续。十四、探探视、陪陪伴制度度探视视病员要要按规定定时间，要要凭探视视证（牌牌），每每次不超超过两人人，学龄龄前儿童童不得带带入病区区。探探视危重重病员，可可持病危危通知单单，随时时给予探探视。陪护需需严格控控制，确确需陪护护者由医医生决定定发给陪陪护证，陪陪护停止止，将证证收回。探陪人员必须遵守医院的探陪规定，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私

18、自将病员带出院外，不要谈论有碍病员休养和治疗的事宜，不吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉，不准吸烟，不得乱串病室，要保持病房的整洁安静。探陪人员要爱护公物，节约水电，损坏或丢失医院物品，应负责赔偿。十五、急急诊科（室室）工作作制度各临床床科室应应选派有有一定临临床经验验的医师师、护士士担任急急诊室工工作，其其中至少少要有名中医医主治医医师并由由科主任任分管。急急诊室工工作人员员应相对对稳定（一一般不少少于半年年）。实实习医师师、护士士不得单单独值急急诊班。进进修医师师由科主主任批准准方可参参加值班班。但不不得超过过本院医医有的。努力继承、挖掘中医治疗急重症的经验，开展辩证论治，根据

19、先中后西、能中不西的原则，积极采用行之有效的中药新剂型，不断提高中医治疗急重病症的水平。急诊室工作人员应有高度的责任感和同情心，对急诊病员要处理及时、准确，严密观察病情变化，并要写好病历、做好各项记录。对疑难危重病员应立即请上级医师诊视。对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救。急诊室应备齐各类中西抢救药品和器材，并责承专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，保证随时可用。急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救程序。急诊室应设立一定数量的观察病床，病员由有关科室的急诊室医师和急诊室护士负责。一旦发现病情有变化，应

20、及时采取有效的防治措施。对观察病员的观察时间，一般不应超过三天。遇重大抢救，需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病员，须事先与转去医院联系，取得同意后方可转院。急诊室要制订急诊范围，有检诊，并有登记簿，做好急诊患者登记。十六、抢抢救室工工作制度度抢救救室专为为抢救病病员而设设，非抢抢救病员员一律不不得占用用。抢抢救室应应备齐一一切中西西抢救药药品、物物品、器器械和敷敷料等，并并须放在在固定位位置，设设专人管管理，要要有明显显标记，不不准任意意挪动、挪挪用或外外借。药品、器器械用后后均需立立即清理理、消毒毒，然后后放回原原处，消消耗部分分及时补补充，

21、以以备再用用。对药药品还应应经常检检查、发发现霉变变、虫蛀蛀或变质质等情况况要随时时报告并并更换。抢救室一切物品、药品、器械，每日都要核对次，做到班班交接，帐物相符。无菌物品须注明灭菌日期，超过周时应重新灭菌。抢救室卫生应设专人负责，每周彻底清扫、消毒次，室内严禁吸烟。抢救时，抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的常规抢救程序进行工作，并做好记录。每次抢救病员结束后，都要做现场评论和初步总结。十七、急急诊观察察室工作作制度危重症症不宜搬搬动的病病员；符符合住院院条件，一一时不能能入院的的病员；不符合合住院条条件，但但根据病病情尚须须观察的的病员，可可留观察察室进行行观察。各科急诊值班医师和护士，对

22、留观病人要严密观察，及时治疗。随时记录病情和处理经过。急诊室值班医师早晚要各查床次，重病随时查床；主治医师每日查床次，及时修订诊疗计划，指出工作重点。急诊室值班护士，要随时主动巡视病员，按时进行辩证施护，并及时记录和反映情况。急诊室值班医护人员对留观察病员，要按时、详细认真地进行交接班工作，重要情况应做书面记录。十八、门门诊工作作制度医院应应有名名副院长长分管门门诊工作作。门诊诊应根据据中医特特点建立立健全中中医各科科室，坚坚持应用用中医药药治疗方方法诊治治疾病，各各科分管管门诊工工作的主主任在院院长领导导下，由由门诊部部（医务务科）负负责统一一安排，加加强对本本科门诊诊的业务务技术和和行政管

23、管理的领领导，并并确定名主治治医师协协助科主主任领导导门诊工工作。要根据据本院技技术特长长开设专专科（病病）门诊诊，组织织有经验验的中医医参加门门诊工作作。实行行门诊连连续接诊诊制和挂挂牌门诊诊。门门诊各科科应派有有一定理理论和经经验的医医师担任任，本院院医师不不应低于于，且不不宜轮换换过勤，一一般以个月至至年为为宜。对疑难难病员经经三次复复诊仍不不能确诊诊者，应应请上级级医师诊诊视。各科正正、副主主任医师师，不管管病房者者，每周周出门诊诊不少于于次，主主管病房房者，每每周出门门诊不少少于两次次，在门门诊工作作的主治治医师不不少于次。有有科研或或教学任任务者酌酌情调整整。对对病员要要进行认认真

24、检查查，并按按中医门门诊病历历的统一一格式写写好门诊诊病历。各各科应定定期检查查总结门门诊医疗疗质量。门诊检验、放射等辅助科的检查报告，必须做到准确、及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对治疗室、换药室的检查指导，必要时要亲自操作。认真贯彻“预防为主”的方针，加强检诊，做好分诊工作，严格执行隔离、消毒制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情、职业病报告。门诊工作人员要坚守工作岗位，不得擅离职守，要采取措施解决“三长一短”，对待病员要关心体贴，态度和蔼，有礼貌，耐心解答问题。门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传中医药防病治病知识和计划生育、优生学

25、知识。对基层或外地转诊病员，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。十九、挂挂号室工工作制度度门诊诊病员，应应先挂号号后诊病病（危重重抢救病病人例外外）。挂号室室分科挂挂号（有有条件的的医院儿儿科先予予检后挂挂号），至至少开诊诊前半小小时即应应挂号。挂号室工作人员要态度和蔼，热心接待。初诊病历要填全首页上端各栏、留下复写卡片入档。复诊病人按挂号证找出病历，分别送至就诊科室。复诊病员必须持挂号证挂号，若遗失挂号证者，应代为查阅卡片，每个病员只能建立份病历。同时就诊两个科室或转科病员，须重新挂号，但会诊例外。挂号诊病当日次有效，继续就诊应重新挂号。初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由

26、病员携带。下班前取回当日就诊病历，依次上架。按病历号将各种检验报告单贴到病历附页上。二十、处处方制度度医师师（士）处处方权，可可由科主主任提出出，主管管院长批批准，医医务科备备案，并并将本人人签字或或印模留留样于有有关科室室。药药剂科不不得擅自自修改处处方，如如处方有有错误应应通知医医生更改改并盖章章或签字字后再配配发。凡凡处方不不合规定定或签字字不清楚楚者，药药剂科有有权拒绝绝配发。有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。饮片、中成药（包括剂型改革后的各

27、种新制剂）、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法（先煎、后下、包煎、冲服、烊化等）、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制，西药用“克、毫克、毫升”等以及通用的国际单位。中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。一般处方以日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。处方规格应包括以下几项：医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。处方内容包括药品名称

28、、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。药品及制剂名称、使用剂量应以中国药典及卫生部（省、自治区、直辖市卫生厅局）颁发的药品标准为准。一般处方须保存年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长（业务副院长）、或主管部门检查处理。对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。二十一、注射室工作制度工作人员要着装整齐，热情接待病员，消除其紧张、恐惧情绪。注射时注意保暖。各种注射应按注射单和医嘱执行，严格执行查对制度。对容易引起过敏的药物，注射前必须按规定做过

29、敏试验。注射时及注射后应密切观察病员情况，一旦发生过敏或其他注射反应和意外，应立即采取措施并报告医生。严格执行无菌操作规程，器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射必须每人针管。备齐抢救药品、器械，并置于固定位置、定期检查、及时补充和更换。室内要每天消毒，每月采样做细菌培养。严格执行隔离、消毒制度，防止交叉感染。二十二、换药室工作制度换药室工作人员必须着装整齐、清洁，非换药人员不得入内。换药应根据疮疡的性质进行辩证换药，或遵医嘱。严格遵守无菌操作规程，接触疮口的物品均须保持无菌。各种消毒液应注明日期，定期更换。敷布腐蚀性药物时，应注意防止伤及周围健康组织，头、指、趾等肉薄近骨处慎用烈性

30、腐蚀性药物。存放药品的容器要有醒目的标签，字迹要工整，易于识别。换药时动作应轻柔、先处理清洁疮口，后处理感染伤口，特殊感染，不得在换药室处理。换药器械每个病员使用一套，不得共用。器械浸泡液每周必须更换两次。室内应保持清洁，每天消毒次。二十三、治疗室工作制度非工作人员和非治疗人员严禁进入治疗室。工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时戴口罩。器械消毒液应每天更换次，用酒精作浸泡液时需保持的浓度。无菌物品须注明灭菌日期，超过周者应重新灭菌。无菌与有菌物品必须分开存放。各种药品应分类放置，标签上字迹应工整醒目。毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，交换班时要认真核对。器械等用品应定位放置，用完后及时补充更

31、换。每周对药品、器械等全面检查次，发现过期、失效、变质、失灵、损坏等要及时处理。经常保持室内清洁。每做完项处置，应随时清理。室内每日消毒次。二十四、病房管理制度病房管理实行护士长负责制。在科护士长领导和病房主治医师（或主管医师）协助下，对病房进行管理。护士长全面负责管理病房的财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。病员所需被服、用具按基数配发给病员管理，出院时清点收回。统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、

32、说话轻。病房清洁卫生每天至少打扫两次，每周大清扫次，并注意通风，病房室内不准吸烟，并要采取监督措施。经常向病员宣传讲解摄生及中医药防病、治病知识。把病情允许的病员组织起来，学习太极拳、气功等。医务人员必须穿戴工作服、帽、着装整洁，必要时戴口罩。并要建立医疗质量、护理质量、好人好事，缺点差错记录本。病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房、护士处置时一般不接私人电话，病人不得离开病房。合理安排工作时间，避免紊乱、噪杂，早晨六时前，晚上时后及午睡时尤应保持病房安静，在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。对接受手术的病员，手术前后应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；使其配合治

33、疗并安心休养。按病员患病的轻重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想，生活保健等管理工作。每月召开病员座谈会一次，征求意见，不断改进工作。附：病房 HYPERLINK javascript:ROF(2466,0) 工作人员守则树立良好的医德观念，对新入院的病员详细地介绍医院的制度和情况，了解病人的所恶、所苦，鼓励病员树立战胜疾病的信心。对病员的态度要和蔼亲切，语言温和，避免恶性剂激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀，又要掌握原则。有

34、关病情恶化，予后不良等情况，不应告诉病员，必要时由上级医师或负责医师进行解释。不对病员谈论某个医院或某个治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。在检查、治疗和处置中要耐心细致，不增加病人痛苦。应广泛采用中医药疗法，用西药时，须经主治医师同意（危、重病人例外），在进行有关检查治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室处置。工作人员应严守工作岗位，不得擅离职守；工作时间严禁一切娱乐活动（如打扑克、下象棋等），不准在病室睡觉，吃病人食物，禁止用病员名义开药私用。禁止带家属进入病区。附：住院规则应听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗、安心休养。应遵守病房作息时间，经常保

35、持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。病员的饮食须遵照医生的决定，不能随意更改；院外送进的食物须经医生或护士同意后方可食用。未经主管医生同意，不得自行邀请院外医生诊治或随意到院外购药及服用自带药品；不得向医生要求不必要的治疗或指名要药。未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病历及其他有关医疗记录。不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医生批准后方可离开。应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿，儿科病员损坏物品，可以酌情处理。除携带必要之生活用品外，其他物品不得带入；贵重物品应自行妥善保管，以防遗失。为了避免交叉感染，病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。住院病员可

36、随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。病房内严禁携带有碍卫生和易引起火灾的物品及用具（如煤油炉、酒精炉、电褥子等）。病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，情节严重者令其出院，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。二十五、病历书写制度病历应按卫生部中医司印发中医病历书写格式与要求（试行）用钢笔书写。尽量运用中医术语，要求语言通顺、文字精炼、字迹清楚整洁，不得删改、剪贴。医师应签全名。门诊病历书写要求（）每次诊病要填写日期，急诊者应详细注明就诊时间。（）请会诊时，应将会诊的目的写在病历上。（）被邀请的会诊医师，应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。住院病历书写

37、要求（）住院病历由住院医师书写，如由实习医师书写的病历，需经住院医师审查修改并签字。主治医师一般应于两天内进行审查。用红笔修改并签字。（）住院病历要在入院小时内完成，急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。（）出院小结，死亡记录应在当日完成。（）第一次病理记录，要有四诊摘要内容，体现出理、法、方、药的系统性、完整性。（）一般病员天记录次；危重和骤然恶化的病员应随时记录，慢性病员至少每周记录一次，每月写次阶段小结。（）病程记录的主要内容包括治疗效果、病情变化、检查所见、鉴别诊断、选用或更换某种治法与处方的理由，上级医师对病情的分析及诊疗意见。会诊意见、交接班记录等。（）转科、转院，由经治

38、医师书写，主治医师签字，科主任批准。（）出院记录、包括住院天数及起止日期、入院情况、诊疗经过、治疗结果、出院情况、出院诊断及医嘱。（）接受手术的病员的术前讨论，手术记录、麻醉记录、术后总结等，均应详细填写。（）凡有药物过敏史者，应在病历夹上的显著位置用红笔注明过敏药物的名称。病历续页每页均应有病员姓名、住院（门诊）号和续页号，日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日”顺序填写。二十六、查房制度主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师每周查房次，主治医师每周查房次，对每个病人至少查次。住院医师每日至少查房次。对危重病员，住院医师随时观察病员的神色形态及生命体征的变化

39、，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。医护人员要做好查房前的准备工作。查房时逐级严格要求。住院医师要报告简要病历，当前病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定性的指示。护士长组织护理人员，每周进行次护理查房，主要检查辩证施护质量，研究解决疑难护理问题，结合实际进行中医护理教学。查房内容（）主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辩证施治情况，听取医师、护士对诊疗、护理的意见。（）主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映

40、，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员的病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。（）住院医师查房、要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员用药及综合疗法（针灸、按摩、气功等）后的病情变化，辅助检查材料，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方面的意见。对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向主任医师报告。二十七、医嘱制度医嘱一般在上班后小时内开出，要求层次分明、内容清楚，转抄和整理必须准确

41、，不得涂改。如需更改或撤消时应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除手术中或抢救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士须复诵一遍，经医师查对无误时方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对次。转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，

42、并在护士值班记录上注明。无医嘱时，护士一般不得给病员做处理，对特殊情况，可临时对症处理但应做好记录并及时向经治医师（或值班医师）报告。二十八、查对制度（一）临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射，处置前查；服药、注射后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动。给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误

43、后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。（二）手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。在调配中药饮片时，还要查药味、查炮制、查捣研、查质量（霉烂、变质、虫蛀），查先煎、后入、包煎、冲服等，查后签字。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋），与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。（四）血库血型鉴定和交叉配血试

44、验，两人工作时要“双查双签”，人工作时要重做次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血、试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对单位。（六）病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。（七）放射科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治

45、疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。高频治疗前，应检查体表、体内有无金属异物。低频治疗前，应查对极性、电流量、次数。针刺治疗前，应检查针的数量和质量；出针时，应检查针数和有无断针。（九）供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）功能检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时，查对科

46、别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。二十九、会诊制度凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。重危或急诊会诊，必须随请随到。会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关医务人员参加，经治医师做好详细会诊记录。科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀请有关人员参加。会诊时，医务科要有人参加。需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出，经医务科同意，并与有关医院联系，应邀医院指派主治医师以上

47、人员前往会诊，会诊由申请科的主任医师主持。无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医师，应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进行总结。三十、转转院、转转科制度度医院院因限于于技术和和设备条条件，对对不能诊诊治的病病人，由由科内讨讨论或由由主任医医师提出出，经医医务科批批准后方方可转院院。各各省、自自治区、直直辖市级级医院，病病员（包包括门诊诊病员）需需转外地地医院治治疗时，应应由所在在医院主主任医师师提出，经经主管院院长同意意，报请请省、自自治区、直直辖市卫卫生厅（局局）批准准并办理理手续。急急性传染染病、麻麻风病、精精神病、截截瘫病人人不得转转外

48、省市市治疗。对转院病员，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后再行转院。较重病员转院时，应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员转科须经转入科会诊同意。转科前由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。三十一、病案讨论制度临床病案讨论医院应选择病因、病机、诊断明确的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少举行一次或不定期的临床病案讨论会。临床病案讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。每次临床病案讨论会前，负责主治的科应将四诊摘

49、要、治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作好发言准备。开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断、治则及方药等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。与会者充分发表意见后，由主持人作总结。几科联合举行时医务科应派人参加。临床病案讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。疑难病案讨论会：凡遇疑难病案，由主任医师或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。术前病案讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，要向医务科或主管院长报告必须进行术前讨论。由主任医师或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有

50、关人员参加。订出手术方案、术后观察事项，护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应地讨论。死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由主任医师主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论其逆转的病因、死因、诊断及治法，从中吸取教训。三十二、值班、交接班制度医师值班与交接班假日及夜间实行医生值班制，值班人数可根据医院具体情况而定，值班医生不得擅离岗位。值班医生每日在上班前接受各级医师交办的医疗工作。交班时，要巡视病房，对危重病员要做到床前交班。交班医生应将重危病员的证候变化记录在交班簿上，接班医生根据重危

51、病人的病情，做好诊视及处理记录。值班医生负责各项临时性的医疗工作，对新入院病员写好四诊摘要及必要检查，证候简析及治疗措施，对急、重危病员入院要详写病历，及时处理，对抢救或死亡病员要详细记录。值班医生遇有疑难、重症，应立即请示上级医生。值班医生交班时，应将重点病员情况及尚待处理的工作向接班人员交清，并填写值班记录。护士值班与交接班病房护士实行周班制，班或班转流值班，值班人员必须坚守岗位，严格按照各班职责、医嘱和护士长安排，进行护理工作。值班护士必须完成本班工作，不得留交下一班。加强巡视，做好值班记录（尽量运用中医术语），将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和重危病员数及病情变化，处理情况，新入院

52、病员的诊断、病情、治法、方药、护理级别、主要医嘱和执行情况，留送各种检验标本数目等记入交班簿，并为接班人员做好必须用品的准备。晨间交班，护士长应检查医嘱执行情况和值班记录，安排护理工作。晨间交接班时，由夜班护士按四诊八纲的要求，简述重点病员的病情变化以及辩证施护等有关事项。交班时，交接班护士均应详细阅读交班簿，了解病员情况及应完成的工作，清点规定交接的物品和毒、麻、限剧药品。药房、检验、放射线等医技科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，药房应保证急诊病人的药物供应，以利临床医疗工作的顺利进行。三十三、护理工作制度新病员入院后每天测体温、脉搏、呼吸次，连续天；体温在以上或危重病员每

53、日测体温次或酌情加减，体温正常后需加测天。一般病员每天测体温、脉搏、呼吸次，观察神志、舌苔、脉象，（岁以下小儿察指纹）并每天问大小便情况次。新入院病员测血压（岁以下小儿酌情免测血压）、体重次，其它按中医护理常规和医嘱执行。病员入院后，由医师根据病情决定护理等级、实行分级护理，护士要根据医嘱作出标记。按时填写各种护理单，并制定辩证施护计划。特级护理，病情危重和需要随时进行抢救的病员派专人昼夜守护，严密观察病情变化，如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压等，及时准确地填写特护记录。备齐急救器材及注射药品，随时准备急救，随时修订护理计划，预防并发症的发生。一级护理：重病员及需要严格卧床休息的病员。卧

54、床休息，生活给予周密的照顾，必要时制定护理计划和准确记录舌、脉及生命指征等变化；密切观察病情，每分钟巡视次；认真做好晨晚间护理，根据病情随时变换体位，注意口腔、皮肤护理，预防并发症。二级护理：病情较重、饮食起居有困难的病员。适当的做室内活动，生活给予必要的协助；注意观察病情变化，每至小时巡视次。三级护理：一般病员。在医院医护人员指导下，生活自理。注意观察病情，每日巡视次，根据病情参加一些适当的室内外活动。有条件的医院可组织病员做太极拳或气功。附：死亡病员料理事项次，根据病情参加一些适当的室内外活动。有条件的医院可组织病员做太极拳或气功。附：死亡病员料理事项经医师检查证实死亡的病员，方可进行尸体

55、料理。医师填写死亡通知单，立即送往住院处，由住院处通知死者家属或单位。需要两人在场检查死者有无遗物，如：钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位，或交护士长保管。按尸体料理常规处理后系上死亡卡片，通知太平间接尸体。整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜等要按常规消毒处理。整理病案，完成护理记录。处理完尸体后，应换上备用的工作服，有条件的应洗澡。三十四、隔离、消毒制度（一）一般隔离、消毒要求传染病房与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。儿科应设置单独的出入口，小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者须立即隔离。医院的手术室、分娩室

56、（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣，戴工作帽和口罩（条件许可时应穿特备胶鞋）。接触病员后应及时洗手。工作服每周至少更换次，夏天应更换两次。（二）门诊防止交叉感染门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离、进行消毒，并根据情况将患者送入传染病医院。病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消

57、毒（方法视病种而定）。传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。放射线科及理疗科应将门诊和病房病员的治疗和检查时间严格分开。病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。（三）住院防止交叉感染接诊室（住院处）病员进入病房前，有条件的医院应根据情况沐浴或擦澡（危重病员须先行抢救，以后在病房内进行）、理发、剪指甲。病人进入病房前应测体温，如遇发热的病员应诊明发热的原因，决定是否进入病房或入隔离室待查。病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣裤不得与医院准备之干净服装接触。无接诊室或住院处者可在进病房后当

58、日进行卫生清洁工作。病房病员在住院期间，如发现传染病，应按消毒原则及有关规定处理。病房经常保持整洁，住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。患者的便盆、便壶应做到每次使用后消毒。固定使用者应每周消毒次。脸盆，应固定使用，每周消毒次，澡盆每次用后应擦洗、消毒。患者餐具用后消毒、茶具固定使用并按期消毒。被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。患者的衣服、被单、枕套等应每周更换，必要时随时更换。打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。（四）病员衣物用品污物清洗消毒污物应放置于指定地点，污物箱、痰盂等要带盖，

59、并经常清洗消毒。处理人员应避免感染。各种污物应指定路线送出。脓、血污染的敷料应用可靠的方法进行消毒，必要时可焚毁，一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理，均应严格遵守隔离、消毒制度。病房污衣、被服等必须包好，再送洗衣房，先经过浸泡消毒冲洗后，再进行煮沸消毒。芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经可疑者或传染病员使用过的医疗器械应包好并有鲜明标志，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定，并有完整记录。对洗净、消毒过的衣物、被服，

60、定期采样作细菌培养，并登记备查。工作人员的衣物应与病员的衣物分洗分放。医院的洗衣房应建立安全制度。三十五、病房小药柜管理制度病房小药柜应备有常用和急救用的中西药品，所有药品只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。毒、麻、限剧、贵重药品，应设专用抽屉存放，应加锁登记，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须交点清楚。药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相等、有无过期变质现象，毒、麻、限