经皮胆囊切开取石术治疗胆囊结石

1、经皮胆囊切开取石术治疗胆囊结石【摘要】目的：评价胆囊切开取石术治疗胆囊结石的临床效果。方法:胆囊切开取石组19例,采用经皮小切口配合胆道镜做胆囊切开取石术;小切口胆囊切除组33例，观察两组的平均手术耗时、饮食恢复时间、平均住院天数、术后切口感染、术后消化道病症等，随访35个月。结果:经皮胆囊切开取石组术后病症消失，随访期间消化功能正常，b超复查胆囊未发现结石,其平均手术耗时及住院天数、饮食恢复时间等均短于小切口胆囊切除组，切口感染率及术后消化道病症发生率等低于小切口胆囊切除组。结论:经皮胆囊切开取石术治疗胆囊结石具有创伤孝恢复较快、住院时间较短、保存胆囊功能、并发症少等优点，值得临床进一步研究

2、。【关键词】胆囊结石症经皮胆囊切开取石术小切口胆囊切除术胆囊切除术是治疗胆囊结石症的有效方法。常用手术方式有传统胆囊切除术、小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。上世纪90年代以来，有学者对经皮胆囊切开取石术及腹腔镜胆囊切开取石术进展了讨论，我院普外科自2022年1月至2021年6月对19例胆囊结石施行经皮胆囊切开取石手术，并与同时期小切口胆囊切除术进展比照观察，现报道如下:1临床资料与方法1.1一般资料胆囊切开取石组19例，其中，男6例、女13例，年龄1667(平均39.3)岁;病程3个月7年(平均2.9年)。有2例无患病史，为b超检查发现。临床主要病症为阵发性右上腹疼痛，发作时检查有右上腹部

3、压痛14例，墨菲征阳性10例。全部病例均经b超证实有胆囊结石，并满足以下条件：术前b超检查排除肝内、外胆管结石，且胆囊位置正常、无胆囊壁增厚或胆囊萎缩、胆囊壁无缺血坏死;术前行口服胆囊造影证实胆囊有浓缩和排放功能;患者要求或同意施行胆囊切开取石术，并估计结石有复发可能。小切口胆囊切除组33例，其中，男10例、女23例，年龄1869(平均40.1)岁;病程5个月8年(平均3.6年)，两组年龄、病程、病症均无明显差异(p0.01)。1.2手术方法胆囊切开取石组：在硬膜外麻醉下,取右肋下胆囊体表投影处(或用b超确定胆囊底部的位置)做一斜切口(亦可做横切口或纵切口)长35，切开腹壁各层进入腹腔，拉钩暴

4、露术野，探查部分情况，注意胆囊外形、颜色、厚雹质地，胆囊张力及胆囊内结石大孝数目，胆囊管有无结石嵌顿、胆总管及肝外胆管有无结石等。于胆囊底部缝合牵引线3根，以生理盐水纱布填塞胆囊周围,防止胆囊切开时胆汁溢入腹腔，在牵引线中央切开1切口(可根据结石大小，适当延长)，以吸引器吸尽胆汁，用取石钳取出结石，插入胆道镜检查胆囊腔，确保无结石残留且胆管通畅，生理盐水冲洗胆囊腔。用3-0可吸收线对胆囊底部切口做胆囊壁连续或连续期缝合，注意缝线不穿过黏膜层。不留置胆囊造瘘管及腹腔引流管。逐层关腹。术中取出的结石17枚不等，但大多数病例为单发结石，结石最大直径2.5。术中注意勿损伤胆囊黏膜。术后8h进食流汁，7

5、2h恢复正常饮食。术后12h起服用利胆消炎片等利胆中成药。小切口胆囊切除组：在硬膜外麻醉下,做右侧肋缘下斜切口长46，逐层进腹，以顺、逆行结合方式切除胆囊，胆囊床彻底止血，一般不缝合胆囊床，胆汁溢出或分泌物多者行腹腔冲洗，腹壁逐层缝合。1.3两组术后均进展抗感染、对症、支持等常规治疗。2结果经皮胆囊切开取石组的平均手术耗时、平均住院天数、饮食恢复时间等均短于小切口胆囊切除组(p0.01)，其切口感染率为零，胆囊切除组为3%。随访35个月，小切口胆囊切除组有4例出现腹痛、腹胀或腹泻等消化道病症(见表1)。经皮胆囊切开取石组术后病症消失，随访期间消化功能正常，b超检查(本院或外院)未发现结石复发。

6、表1两组患者手术时间及术后恢复情况3讨论胆囊结石是常见病，自1882年langenuh所创胆囊切除术治疗胆囊结石迄今已有100余年历史和成功经历，但无论是传统胆囊切除术或近年来先后开展的小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术等，共同的缺乏是将胆囊切除后，可能引发新的问题。胆囊是功能复杂的重要器官，不仅具有储存、浓缩、排放胆汁和调节胆道压力等功能，还具有分泌和免疫功能。胆囊切除后,上述功能均丧失，除直接影响脂肪消化外，因胆囊运动功能与胃肠道功能的双相作用而影响胃肠道的正常功能。胆囊切除后由于iga分泌减少，胆道系统及肠道的免疫功能下降，易致感染;iga分泌减少，其保护肠道黏膜不受(次级胆酸等)进犯的

7、作用亦减弱。胆囊切除后未经胆囊浓缩的原始胆汁不再是消化时排泌，而是不断地流入肠道，胆汁内大量胆汁酸在肠道细菌作用下形成次级胆酸，高浓度次级胆酸刺激肠黏膜可导致腹泻和结肠癌的发生。胆囊切除后常使胆总管发生代偿性扩张和胆总管结石发病率增高。此外，胆囊切除术后包括胆管损伤、腹内出血等在内的并发症发生率可达30%50%，而且，胆囊切除术后有5%40%患者出现一系列消化道病症(有称胆囊切除术后综合征)，治疗颇感棘手。胆囊具有调节胆道内部压力的重要作用，胆囊切除后，胆道内压力失去平衡，ddi括约肌失去了胆囊有规律的压力调节，发生调节紊乱，是导致胆囊切除术后综合征的重要原因。反之，胆囊切开取石术可保存胆囊及

8、其功能，防止对胃肠道功能的不利影响，维持胆道及肠道免疫功能，因无需解剖胆囊三角，部分损伤小，操作简便、快捷，手术时间短，术后并发症亦少，不会发生胆囊切除术后综合征1，2。但有多位作者指出，胆囊切开取石术最大的问题是结石复发率高，文献报道0.78%44%不等，其原因与胆囊切开取石后其结石形成的病因并未去除及术中胆囊内结石未取净有关35。因此，降低胆囊结石复发率，是进步胆囊切开取石术疗效的关键。其一是严格掌握手术适应证(如单纯胆囊结石，无病症或病程短、单个结石或结石数量少，胆囊浓缩功能50%等。术中如发现胆囊多发结石或泥沙样结石，胆囊病变重，胆囊管不通畅及合并胆管结石、胆囊息肉、胆囊癌变等应改变术

9、式)。二是应用胆道镜在直视下完成取石操作，防止结石遗留，近年国内有文献报道，内镜保胆取石术后510年胆石的复发率低于7%6，7。三是改善胆道内环境，减少结石形成时机，如用利胆消炎之类的中西药物。必须指出，术前评估胆囊功能非常重要，其功能明显受损者那么无保存胆囊的价值。本组采用经皮胆囊切开取石术治疗的19例胆囊结石患者，其平均手术时间、平均住院天数、饮食恢复时间等均短于小切口胆囊切除组;切口感染率及术后消化道病症发生率等亦低于小切口胆囊切除组。提示经皮胆囊切开取石术治疗胆囊结石有一定临床价值。随访期间未见结石复发，可能与术中结石获得较干净有关，术后早期给利胆消炎片口服，可能对胆囊功能恢复及预防结石形成有益。因本组病例较少，观察时间较短，尚需进一步讨论。【参考文献】1牟一平.胆囊切开取石可行性的讨论j.临床外科杂志,2002,10(1)：5.2梁平.对胆囊切开取石术治疗胆囊结石的看法j.中华消化外科杂志,2021,6(1)：71-72.3舒越.保胆取石术治疗胆囊结石的临床应用j.医学研究生学报,2022,17(1)：33.4黄伯华.胆囊切开取石术式改进j.苏州医学院学报,1999