护理记录单模板

1、常用护理记录模板1、入院护理记录：70 岁。因（ 主诉）突 发言语不清，左 侧肢体无力 3 天，于 1430入院， 入院时（ 观察到的情况） 嗜睡状， 两侧瞳孔对称， 光反射灵敏， 左上肢肌力 0级。病人大便秘结，无褥疮。测体温 3787 次 分、呼吸 21 次 分、血压 160100mmHg ，入院后给予级 护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅， 防止坠床、跌伤， 介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导； 遵医嘱用药， 留置尿管通畅。2、 日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力 1 级，病人卧床休息，无褥疮， 2 小时给病人翻

2、身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心， 促进康复！附、肌力分级标准级： 肌肉完全瘫痪， 毫无收缩。级： 可看到或者触及肌肉轻微收缩， 但不能产生动作。级： 肌肉在不受重力影响下， 可进行运动， 即肢体能在床面上移动， 但不能抬高。级： 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作， 但不能对抗外加的阻力。级： 能对抗一定的阻力， 但较正常人为低。级： 正常肌力。二、 冠心病1、入院护理记录单：患者入院时 6 小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛， 成绞窄性， 向肩背部放射， 伴大汗、气短， 伴恶心、呕吐， 2

3、 小时胸痛不缓解， 来我院就诊， 门诊查心电图、心肌酶谱， 并以“ 冠心病” 收住。医嘱给予阿司匹林“ 0.3g 、波利维 150mg ” 口服及扩管等药物治疗约 4 小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥， 小便正常， 体重无明显改变。入院测测体温 36.9762212070mmHg ，；患 者神志清，精神 状态差，皮 肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清， 双下肺有湿啰音， 心律齐， 心音低， 心尖部可闻及 2/6SM 杂音， 双下肢无浮肿， 双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳， 表情痛苦； 已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，

4、低盐低脂饮食，吸氧、心电监护； 按医嘱药物治疗： 给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每 15-30 分钟巡视病房， 生命体征正常， 嘱患者卧床休息。给予吸氧 2L/进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测 其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。三、 慢性支气管炎：1、入院护理记录：患者女， 74 岁， 因“ 反复咳 嗽、咳痰 10 年， 加重半月” ， 于今日来我院就诊， 门诊以“ 慢性喘息性支

5、气管炎急性发作” 收入院。患者时精神差， 口唇轻微发绀， 阵发性咳嗽， 咳少量痰为白色泡沫痰， 且不易咳出， 无咯血及痰中带血， 伴活动过后胸闷、气短，咽 痛， 全身粘膜无出血点及黄染， 颈静脉无怒张， 桶胸。测测体温 37722213090mmHg ，遵医嘱 给止咳、祛痰、抗炎等药物 应用。持续 1-2L/ 分低流量吸氧 、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。给予 清谈易消化饮食、用氧安全指导； 介绍管床医生、责任护士、医院环境等。2、日常护理记录：患者入院第三天， 偶有咳嗽， 憋喘较入院时减轻， 口唇、指甲色泽红润， 精神一般，遵医嘱用药， 指导患戒烟、介绍疾病相关知识。四、 阑尾炎

6、：1、入院护理记患者男， 233 小时”，来 我院就诊，门 诊检查后以“ 急性阑尾炎” 收入院， 并定于今日 16 时 30 分在腰麻下行“阑 尾切除术” 。入院时观患者持续下腹疼痛， 为钝痛， 无畏寒、发热， 无腹胀、呕吐， 肛门， 停止排气、排便， 无排尿困难，测 T:38.8P:101 次/分、R:22 次/分、BP110/75mmHg 。入院后遵医嘱 给术前准备，同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教，于 1630手术于 17 时 30 分返回病房， 神志清， 切口敷料干燥无渗血渗液， 测 T:37.5 、P86 次/分、R20 次/分、BP100/60mmHg 给去枕平卧位、腰麻后

7、护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）2、日常护理记录动，告知术后早期下床活动的重要性，宣教饮食从流汁到软食到普食。1、入院护理记录：患者男 25 岁，因”右侧腹股沟可还纳性包块 10 年余”来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入P:80/ R:20/BP110/60mmHg。入院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订手术同意书，送手1130.、 R20/BP100/60mmHg血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。（导尿管、引流管情况）3、日常护理：出，无污染，予以流质饮食，嘱其卧床休息，治疗遵医嘱执行。12物为胃内容物，无呕血，测T36.7P76/

8、分，R19/分，BP140/90mmHg，右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，皮肤巩膜无黄染，二便正常。入院后即给心理疏导、介绍住院环境、手术医生、麻醉医生、床位护士并给有关疾病知识宣教，术后早期活动、饮食指导等，协助完善术前检查，遵医嘱给术前准备，14：2017：50食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗。2、日常护理记录：下床活动，平卧改为半卧位，以减轻腹部切口张力，用药遵医嘱。1401430T36.7，P：84/分，R：20/分，BP107/70mmhg6/分，宫缩不规则。B LOA150/92cm5.5cm，胎盘前壁，2-3后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知

9、识宣教。22：202：50/分，R：28/分。3：05产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有 50ml 血液流出，子宫收缩好，测T36.7，P：84 母乳喂养、243（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等）1患者女，2739401430入院时测 T36.7，P：84/分，R：20/分，BP107/70mmhg8/分，宫缩不规则。B LOA146/92cm5.5cm，胎盘前壁，2-3163016：2016：4517：00立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道30ml100mlT36.7，P：24母婴同室、母乳喂养等，

10、治疗遵医嘱用药。剖宫产护理记录（顺产后改剖宫产）：2：502：403：153：30T36.2，P：126/分，R：28/分。3：50干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有 30ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约/分，R：20/分，BP107/70mmhg，帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、242产妇术后第一天，神志清楚，生命体征平稳，双侧乳房稍胀，乳头无凹陷，有少量黄色乳汁分泌，协助婴儿吮吸，腋窝无淋巴结肿大，腹部敷料清洁干燥，切口无红肿，无渗出，子宫复旧好，宫底2哭声响，皮肤清洁，双下肢活动自如，脐部干燥无渗出无红臀及尿布疹。指导母乳喂养，24婴同室、新生儿护理、个人卫生，饮食给流汁，协助鼓励产妇早期下床活动。3（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等。1BT36.6、P80/分、R20 次/分、BP110/70mmhg。入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍，讲解有神志清、精神差，面色黄，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，阴道少量血性分泌物，导尿管在位通畅， 遵医嘱给止血、抗炎等药物，输液顺滴无反应。2协助并嘱其早期下床活动，治疗遵医嘱执行。1、入院护理记录患者女，43 岁，因“查体发现卵巢囊肿5 天”来院要求入院手术治疗，门诊收入住院并定于今日 14： 30重无明显增减，月经无