38例主动脉夹层诊治体会

1、38例主动脉夹层诊治体会【摘要】目的总结38例主动脉夹层诊治体会。方法主动脉夹层38例，男34例，女4例，平均年龄52岁。经心脏彩超、多排T增强扫描或磁共振成像确诊。根底治疗以控制血压、降低左室dp/dt为主，16例行带膜血管内支架置入术。结果1例因夹层撕裂导致急性心包填塞死亡，其余好转出院。结论主动脉夹层进展快，死亡率高，早期诊断、及时采取药物和介入治疗能改善预后。【关键词】主动脉夹层；诊治主动脉夹层(artidissetin，AD)是心血管系统的灾难性疾病，笔者对连续收治的38例主动脉夹层诊治体会进展总结，现汇报如下。1临床资料1.1一般资料2022年4月2022年1月经心脏彩超、多排T增

2、强扫描或磁共振成像确诊的住院患者38例。男34例，女4例；年龄2674岁，年龄52岁，36例有高血压病史；以起病在2周以内为急性AD，超过2周那么为慢性。AD分类，急性26例，慢性12例。1.2临床表现突发性胸骨疼痛12例，胸背痛24例，腹痛2例；其中伴胸腔积液7例，心包积液2例，面色苍白、四肢大汗淋漓休克样表现8例。右颈部血管杂音4例，左颈部血管杂音16例，胸背部血管杂音13例，右肾区血管杂音1例，右上肢桡动脉搏动减弱6例，左上肢桡动脉搏动减弱19例，双上肢血压不对称11例，上下肢血压不对称6例。1.3实验室及影像学检查全血细胞计数白细胞总数升高31例，超敏性反响蛋白(SRP)增高29例；D

3、-二聚体增高31例；心脏彩超、多排T增强扫描或磁共振成像：主动脉夹层Debakey型9例、型1例、型28例。1.4治疗情况根底治疗以卧床休息、解除疼痛、控制血压、降低左心室收缩力和收缩速率(dp/dt)为主，16例行带膜血管内支架置入术，均为Debakey型。1例Debakey型起病后18h因夹层撕裂导致急性心包填塞死亡，其余好转出院。2讨论AD常见病因有高血压、动脉粥样硬化、主动脉中层变性，其中高血压是常见而重要的致病因素。突发剧烈疼痛为发病开场时最常见的病症，约90%1以上患者疼痛发作一开场即极为剧烈，往往为难以忍受撕裂样疼痛。疼痛部位与夹层破口和撕裂方向有亲密关系，可在前胸或胸背部，也可

4、沿着夹层别离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。剧烈疼痛可出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血缺乏、夹层血肿压迫周围软组织或涉及主动脉各大分支，可引起相应器官系统受损的表现。夹层所致动脉阻塞，受累的部位可有血管杂音及震颤，动脉搏动减弱或消失，引起动脉搏动和血压不对称。由于疼痛应激，夹层撕裂、血栓形成、组织破坏、吸收可致低热、白细胞总数可升高、SRP、D-二聚体增高。本组临床表现呈多样性，但以胸背疼痛为主，与本组病例多为Debakey型有关，本组急性期病例

5、几乎均有白细胞总数、SRP、D-二聚体增高，白细胞总数、SRP、D-二聚体增高虽不具有特异性，但可作为早期诊断的参考指标。心脏彩超、多排T增强扫描、磁共振成像具有重要诊断价值。心脏彩超易于识别出主动脉瓣关闭不全、心包填塞、胸腔积血等。多排T增强扫描可见到钙化的内膜及外壁的腔为真腔，内移的钙化的内膜多在真腔侧，假腔一般较大，呈弦月形，即鸟喙征2。三维成像利于显示大血管全貌，内膜撕裂口部位、数量，内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口间隔 ，出现夹层的主动脉直径，夹层长度，有否主动脉分支受累、相应脏器供血、血管周围外渗情况，从而准确分型，选择适宜的治疗方案；磁共振成像诊断特异性和敏感性均达90%以上，能直接

6、显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。迅速降低血压、左心室收缩力和收缩速率(dp/dt)，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏止夹层剥离、继续扩展关键措施。尽快将收缩压降到100120Hg或使重要脏器到达合适灌注的相应血压程度。快速降压以硝普钠静脉滴注最有效和最常用，微量泵以12.525g/in开场，根据血压程度逐渐增加剂量。单用硝普钠可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夹层别离，故应同时辅以受体阻断药以抑制心肌的收缩力，减慢左心室dp/dt，使心率维持在6080次/in，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停顿其扩展的临

7、床指征，血压可维持在90120/6080Hg。硝普钠大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反响。本组有3例硝普钠用量超过100g/in，时间超过5天，出现不同程度恶心、呕吐，精神异常，经停用硝普钠改为拉贝洛此后上述病症消失。带膜血管内支架置入治疗AD具有微创、平安有效、操作简便等优点。带膜支架置入不仅对封堵原发破口防止假腔破裂有明显效果，而且能有效改善分支血管缺血状况。其适应证趋于一致的意见为慢性Debakey型AD，且内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口1.5以上者3。本组16例Debakey型AD承受带膜支架治疗，其中，15例撕裂口距左锁骨下动脉开口大于1.5，1例撕裂口距左锁骨下动脉小于1.5，选用移植物近端无覆膜遮盖的支架，术前或术后及时行左锁骨下动脉造影显影良好。介入治疗并发症主要有支架移位、分支血管闭塞、内漏、脑卒中、截瘫等。16例AD承受带膜支架治疗，近期无并发症发生。AD进展快，早期诊断、及时采取药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，需进一步随访观察。【参考文献】1Spi