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文档简介

1、职业健康检查机构备案表 备案单位名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 XX省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案表机构名称机构地址机构社会统一信用代码医疗机构执业许可证发证机关法定代表人法定代表人身份证号码联系人电 话传 真邮政编码备案的职业健康检查类别（可多选）1.接触粉尘类 2.接触化学因素类 3.接触物理因素类 4.接触生物因素类5.接触放射因素类 6.其他类（特殊作业等） 开展外出职业健康检查是 否所附资料清单（1）持有效医疗机构执业许可证并设有与职业健康检查相关的科目，涉及放射检查项目的持有放射诊疗许可证。 是 否（2）具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑面积不少于4

2、00平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。是 否（3）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员。（附表1、3） 是 否（4）至少具有1名取得职业病诊断资格的主检医师（与备案的检查类别相适应）。 是 否（5）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备。（附表2、3）是 否（6）具有与开展外出职业健康检查相适应的仪器、设备、专用车辆。（附表2） 是 否（7）建立职业健康检查质量控制与管理制度和标准操作规程。 是 否（8）具有与职业健康检查信息报告相适应的条件。是 否（9）备案的职业健康检查项目详细说明。是 否 本单位保证上述资料的真实性

3、、准确性、合法性，并承担法律责任。备案单位法定代表人： 备案单位：（签章） （公章） 年 月 日备注：相关表格可通过XX政务服务网或浙里办下载。备注：相关表格可通过XX政务服务网或浙里办下载。附表1相关医疗卫生技术人员情况表序号姓 名性别年龄职称/职务所在科室从事专业相关工作年限相关资格证书号备注 PAGE 2 PAGE 9 附表2职业健康检查仪器、设备清单序号仪器、设备名称型号/规格数量用途工作状态购置日期计量检定时间备注附表3职业健康检查机构主检医师和仪器设备基本要求备案类别主检医师仪器设备1接触粉尘类具有尘肺病诊断医师资格心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，满足条件的X光摄片机

4、，肺功能仪，3000CD三联式观片灯等。2接触化学因素类具有职业中毒及其他诊断医师资格心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，X光摄片机，B超机，裂隙灯显微镜，眼底镜，血、尿等生物样品中铅、汞等重金属检测所需仪器。3接触物理因素类具有职业中毒及其他诊断医师资格心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，X光摄片机， B超机，裂隙灯，眼底镜，符合条件的隔音室，纯音电测听仪等。4接触生物因素类具有职业中毒及其他诊断医师资格心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，免疫功能测定所需仪器等。5接触放射因素类 具有职业性放射性疾病诊断医师资格心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，X光摄片机， B超机，裂隙灯，眼底镜，染色体畸变和微核试验所需仪器等

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