用人单位职业卫生档案式样

1、.PAGE . WORD资料可编辑 专业整理分享 附件用人单位职业卫生档案式 样2017年11月目 录档案建立要求及格式一、档案管理要求一职业卫生档案管理要求二职业健康监护档案管理要求二、档案设置三、档案内容一建设项目职业卫生三同时档案二职业卫生管理档案三职业卫生宣传培训档案四职业病危害因素监测与检测评价档案五用人单位职业健康监护管理档案六劳动者个人职业健康监护档案七职业卫生工作档案其他类档案建立要求及格式一、档案管理要求一职业卫生档案管理要求1用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立职业卫生档案,由职业卫生管理部门综合管理,制定借阅登记等管理制度并设专人管理；用人单位为总公司或

2、集团公司的,公司总部的职业卫生档案可适当简化,但其下属用人单位必须按本通知要求设立职业卫生档案。2职业卫生档案由七个分档案组成,档案应分别使用统一的档案盒分类保存,档案盒应注明档案名称。3职业卫生档案是职业卫生监督管理和监察执法的重要依据,应永久保存,妥善保管。当管理人员变化时,要做好交接工作。4职业卫生档案涉及职工个人隐私和单位的保密信息,应做好保密工作。5若用人单位涉及项目及人员较多,可参照样表增加表格予以补充。 6职业卫生档案式样可根据工作实际做适当调整,但所涉及主要内容不能缺少。7用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的,职业卫生档案应按照*档案管理的有关规定移交保管。8本通知下发前

3、用人单位已建立职业卫生档案的,应按本通知要求重新完善,并分类归档保存。二职业健康监护档案管理要求1用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立职业健康监护档案,由职业卫生管理部门综合管理,编制职业健康监护档案汇总表,制定查阅、复印、告知等登记管理制度并设专人管理。2职业健康监护档案应一人一档,设专用的档案袋,放置在专用档案柜。其中胸片的存档可根据用人单位实际情况,既可放入一人一档的职业健康监护档案,也可集中保存,但集中保存时必须注明档案编号和姓名,并编制目录。档案袋封面格式见劳动者个人职业健康监护档案。3职业健康监护档案应在劳动者进入用人单位从事接触职业病危害作业包括转岗到接触职业病

4、危害作业岗位和从事有特殊健康要求作业时设立。4职业健康监护档案应及时存档,长期保存,妥善保管。任何单位和个人不得隐瞒、伪造、篡改、毁损、随意借阅、销毁、遗弃职业健康监护档案及其相关信息,要确保劳动者的职业健康隐私权、保密权。5劳动者或者其近亲属、委托代理人、职业卫生监督检查人员查阅、复印本档案,用人单位不得拒绝,不得提供虚假档案材料,并做好借阅记录；6劳动者离开用人单位时,有权索取本人职业健康监护档案复印件,用人单位应如实、无偿提供,并在所提供的复印件上签章。7用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的,职业健康监护档案应按照*档案管理的有关规定移交保管。8职业健康监护档案管理人员调离时,必须

5、办好交接手续,交接人双方必须签字；9职业健康监护档案格式可根据工作实际做适当调整,并参照样表在相应表格后附加表格予以补充。10本通知下发前用人单位已建立职业健康监护档案的,应按本通知要求重新完善,并分类归档保存。二、档案设置1分类档案一：建设项目职业卫生三同时档案2分类档案二：职业卫生管理档案3分类档案三: 职业卫生宣传培训档案4分类档案四：职业病危害因素监测与检测评价档案5分类档案五：用人单位职业健康监护管理档案6分类档案六：劳动者个人职业健康监护档案7分类档案七：职业卫生工作档案其他类三、档案内容一建设项目职业卫生三同时档案1建设项目职业卫生三同时审查登记表表1-12建设项目批准文件3职业

6、病危害预评价委托书与预评价报告4建设项目职业病防护设施设计专篇5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7安全监管部门审核、审查、验收批文8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料二职业卫生管理档案12职业卫生管理制度、操作规程一览表表2-23职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件4职业卫生管理人员一览表表2-35职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表表2-46产生职业病危害的设备、材料及警示标识一

7、览表表2-57职业病防治年度计划及实施方案附：年度职业病防治计划实施检查表,表2-68职业病危害项目申报表及回执附：职业病危害项目申报基本情况表,表2-7职业病危害项目申报登记表表2-7-19人员变动表表2-810年度职业病防治经费一览表表2-911职业病防护设施、应急救援设施一览表表2-1012职业病防护设施检修、维护记录表表2-1113职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表表2-1214年度个人防护用品发放、更换、维护记录表2-1315警示标识与职业病危害告知附：工作场所警示标识一览表,表2-14；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果

8、、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证16职业病危害事故应急救援预案17用人单位职业卫生检查和处理记录表表2-1518职业卫生监管意见和落实情况记录表表2-16包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料三职业卫生宣传培训档案1用人单位职业卫生培训计划2用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明3劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表表3-1附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料4职业卫生日常培训一览表表3-25年度职业卫生培训工作总结四职业病危害因素监测与检测评价档案1生产工艺流程

9、2职业病危害因素检测点分布示意图3附：4接触职业病危害因素汇总表表4-25职业病危害因素日常监测季报汇总表表4-36职业病危害因素浓度强度日常监测记录表4-47职业病危害因素检测/监测超标整改一览表表4-58职业卫生技术服务机构资质证书9职业病危害因素检测评价合同书10职业病危害检测与评价报告书11职业病危害因素检测与评价结果报告五用人单位职业健康监护管理档案1职业健康检查机构资质证书2职业健康检查结果汇总表表5-13职业健康检查异常结果登记表表5-2附：职业健康监护结果评价报告4职业病患者一览表表5-3疑似职业病患者一览表表5-4附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等5职业病和疑似职业病人

10、的报告注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告6职业病危害事故报告和处理记录表表5-57职业健康监护档案汇总表表5-68职业健康检查结果告知记录表5-7六劳动者个人职业健康监护档案1劳动者个人信息卡表6-12工作场所职业病危害因素检测结果表6-23历次职业健康检查结果及处理情况表6-34历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5其他职业健康监护资料七职业卫生工作档案其他类1优先采用有益职业健康的新技术、新工艺、新材料情况表7-12可能产生职业病危害设备的中文说明书表7-23外包工管理台账外包工职业健康监护情况统计表表7-34现场急救用品配置情况表7-45岗位补贴情况接害作业劳动者表7-5档案编号：

11、建设项目职业卫生三同时档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目 录1建设项目职业卫生三同时审查登记表表1-12建设项目批准文件3职业病危害预评价委托书与预评价报告4建设项目职业病防护设施设计专篇5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7安全监管部门审核、审查、验收批文2016年7月份以前的项目8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1建设项目职业卫生三同时审查登记表项目名称：项目类型：

12、_项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：预评价审核设计审查严重危害项目竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制：审核签名：编制日期：年月日注明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改技术改造、引进技术引进填报。档案编号：职业卫生管理档案年度用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目 录1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件表2-12职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程表2-23职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件4职业卫生管理人员一览表表2-35职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表表2-46产生职业病危害的

13、设备、材料及警示标识一览表表2-57职业病防治年度计划及实施方案附：年度职业病防治计划实施检查表,表2-68职业病危害项目申报表及回执 附：职业病危害因素申报基本情况表,表2-7职业病危害项目申报登记表表2-7-19人员变动表表2-810职业病防治经费表2-911职业病防护设施一览表表2-1012职业病防护设施维护和检修记录表2-1113职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表表2-1214个人防护用品的购买、发放、更换、维护记录表2-1315警示标识与职业病危害告知附：工作场所警示标识一览表,表2-14；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后

14、果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素16职业病危害事故应急救援预案17用人单位职业卫生检查和处理记录表2-1518职业卫生监管意见和落实情况资料表2-16包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料.表2-1职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表序号来发文日 期职业卫生法律、法规、规章、规范、标准、文件名称编号实施时间发布部门 备注 注： 1本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件,文件包括上级机关发文和企业发文；2发布部门是指发文机关或企业发文部门。表2-2职业卫生管理制度、操作规程一览表序号管理制度、操作规程名称实施时间实施部门备注一职业病防治计划和

15、实施方案二职业卫生管理制度1职业病危害警示与告知制度2职业病危害项目申报制度；3职业病防治宣传教育培训制度4职业病防护设施维护检修制度5职业病防护用品管理制度6职业病危害因素监测与评价管理制度7建设项目职业卫生三同时管理制度8劳动者职业健康监护及其档案管理制度9职业病危害事故处置与报告制度10职业病危害应急救援与管理制度11其它职业卫生管理制度三岗位职业卫生操作规程1粉尘岗位职业卫生操作规程2噪声岗位职业卫生操作规程 注：1本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程,每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并,但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施

16、和个人防护用品操作的相关规定。.职业卫生管理制度目录一职业病危害防治责任制度；二职业病危害警示与告知制度；三职业病危害项目申报制度；四职业病防治宣传教育培训制度；五职业病防护设施维护检修制度；六职业病防护用品管理制度；七职业病危害监测及检测评价管理制度；八建设项目职业卫生三同时管理制度；九劳动者职业健康监护及其档案管理制度；十职业病危害事故处置与报告制度；十一职业病危害应急救援与管理制度；十二岗位职业卫生操作规程；十三法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。.表2-3职业卫生管理人员一览表组成姓名性别所在部门职务职称专/兼职是否经过安监部门职业卫生培训电话备注主要负责人分管负责人部门负责人具

17、体负责人管理人员表2-4 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表部门/车间岗位名称序号姓名性别粉尘名称及接触时间化学毒物名称及接触时间物理因素名称及接触时间其他危害因素名称及接触时间/合计人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：/合计岗位数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：总计岗位数：总人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：填表人： 部门负责人：注:1本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况,每年1月份填写,内容为上年度数据；2接触时间是指每个班接触时间,以小时计,可在危害因素种类后以括号内的数字表

18、示,如矽尘6；3合计是指一个部门或车间汇总情况,总计是指用人单位汇总情况；4 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5岗位人员变动时,应及时将变动情况填入表2-8。表25产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表序号设备、材料名称生产或供货单位用量/产量吨年主要成分可能产生的职业病危害因素使用的作业场所用途有无中文说明书警示标识设置种类及数量 填表人： 部门负责人：注：1本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料,材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；2设备、材料名称按工艺流程顺序填写,先填设备,后填材料； 3产量的单位可根据企业实际情况填写；4警示标识设置种类是指图形标识、警示

19、线、警示语句、告知卡等,详见GBZ158-2003。.表2-6年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制： 审核签字：编制日期：年月日表2-7职业病危害项目申报基本情况表单位：盖章 主要负责人： 日期： 申报类别初次申报 变更申报变更原因单位注册地址工作场所地址企业类型大中 小微 行业分类法定代表人联系电话职业卫生管理机构有 无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病危害因素种粉尘类 有 无接触人数接触职业病危害总人数：化学物质类 有 无接触人数物理因素类 有 无接触人数放射性物质类 有 无接触人数其他 有 无接触人数职业病危害因素分布情况作业场所名称

20、职业病危害因素名称接触人数接触人数不重复作业场所1作业场所2合计编制： 审核签字：编制日期：年月日注：可直接将网上申报表打印存档。.表2-7-1职业病危害项目申报登记表序号类别职业病危害因素变更原因受理机关回执单编号回执时间注：1本表记录用人单位职业病危害项目申报情况；2类别是指初次或变更；3变更原因仅在变更申报时填写。.表2-8人 员 变 动 表姓名性别部门/车间现岗位原岗位单位调入/调出时间备注注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-2一并存放归档。表2-9年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费元项目负责人备注合计编制： 审核签字：编制日期：年月日表2-10职业病防护设

21、施、应急救援设施一览表设施名称型号使用车间和岗位用途生产及安装单位验收日期年月日编制：审核签字： 编制日期：年月日注：1本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况,按工艺流程顺序填写； 2使用状态是指正常、异常、停用等状态；3如配置发生变化应重新填写,并与变化前配置表一并归档。表2-11 职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等：验收意见:负责人签名：日期：年月日.表2-12职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表序号检修/维护/更换部门检修/维护/更换时间设备、设施名称所在车间岗位检修

22、/维护/更换负责人备注注：1本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况,备注栏注明检修、维护或更换和其他事项；2本表每半年汇总归档,其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。.表2-13年度个人防护用品发放、更换、维护记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号发放周期数量领取人签名领取日期备注编制： 审核签字： 编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位,使用说明和产品合格证明注：1本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况,每半年整理汇总归档,备注栏注明发放、更新或维护和其他事项；2发放周期以月为单位,随时发放的可标注随时；3防护类型是

23、指头部防护 、呼吸防护、 眼面部防护、 听力防护、手部防护、足部防护、 躯体防护、坠落防护、劳动护肤、逃生防护等,详见GB/T12903-2008。.表2-14工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制： 审核签字： 编制日期：年月日表2-15用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年月日时分时分检查情况记录：检查人员签名：年月日整改意见负责人签名：年月日整改落实情况车间负责人签名：年月日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。表2-16

24、职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题主要内容摘录,附原件：要求整改的措施及建议：年月日用人单位领导审批意见： 年月日整改落实情况：负责人签名：年月日档案编号：职业卫生宣传培训档案年度用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目 录1用人单位职业卫生培训计划2用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明3劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表表3-1附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料4职业卫生日常培训一览表表3-25年度职业卫生培训工作总结表3-1年度职业卫生宣传培训一览表企业名称：培训类型：_培训学时：

25、参加部门：培训内容：组织部门：授 课 人：实施日期：签 到 表序号部门姓名签字成绩编制：审核签字：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训,用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训； 2签到名单可附后。.表3-2职业卫生日常培训一览表 序号培训时间培训范围培训类别参加人数培训部门培训内容培训方式授课人备注注：1本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况； 2培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等；3培训类别是指岗前培训、转岗培训、在岗定期培训等；4培训方式是指理论培训或实际操作培训。 .档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案年度用人单位：职业卫生管理负责人：

26、联系电话：电子邮箱：目 录1生产工艺流程2职业病危害因素检测点分布示意图3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表表4-1附：4接触职业病危害因素汇总表表4-25职业病危害因素日常监测季报汇总表表4-36职业病危害因素浓度强度日常监测记录表4-47职业病危害因素检测/监测超标整改一览表表4-58职业卫生技术服务机构资质证书9职业病危害因素检测评价合同书10职业病危害检测与评价报告书11职业病危害因素检测与评价结果报告.示例：铸件打磨喷漆车间职业病危害因素：噪声职业病危害因素：噪声职业病危害因素：噪声职业病危害因素：砂轮磨尘、噪声职业病危害因素：甲苯、二甲苯、高温喷漆铸件钻孔与孔位丝攻钻床铸件

27、整形铸件砂轮打磨喷漆铸件钻孔与孔位丝攻钻床铸件整形铸件砂轮打磨砂轮机：8台工艺过程中存在的职业病危害因素： 打磨：砂轮磨尘、噪声 铸件整形：噪声 铸件冲孔：噪声 喷漆：甲苯、二甲苯、高温生产工艺流程图注：1本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图,注明存在职业病危害因素的环节或部位； 2 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称,用箭头标明工艺流程； 4生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图,并将变化前工艺流程图一并归档。.表4-1可能产生职业病危害设备、材料化学品一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间

28、和岗位生产、供货单位设备材料化学品编制：审核签字：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后表4-2 接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式定点/巡检接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数编制：审核签字：编制日期：年月日表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率职业接触限值监测人员编制：审核签字：编制日期：年月日.表4-4职业病危害因素浓度强度日常监测记录监测部门：监测日期车间/部门岗位或工种职业病危害因素接触限值监测结果是否达标监测人备注注：1本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况

29、； 2是否达标填写达标或不达标。表4-5 职业病危害因素检测/监测超标整改一览表检测/监测日期车间/部门超标岗位或工种职业病危害因素接触限值检测/监测结果检测/监测机构/部门整改措施复查结论复查时间复查人注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的检测机构进行的定期检测超标整改情况。.职业病危害因素检测与评价结果报告安全生产监督管理局：我单位委托机构已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称,于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价,现将结果上报见检测评价报告书。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位,我单位已采取相应的治理措施应详细列举具体措施,治理后的

30、效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书单位盖章年月日档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目 录1职业健康检查机构资质证书2职业健康检查结果汇总表表5-13.职业健康检查异常结果登记表表5-2附：职业健康监护结果评价报告4职业病患者、疑似职业病患者一览表表5-3、表5-4附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等5职业病和疑似职业病人的报告注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告6职业病危害事故报告和处理记录表5-57职业健康监护档案汇总表表5-68职业健康检查结果告知记录表5-7.表5-1职业健康检查结果汇总表检查日期检查机

31、构体检种类应检人数实检人数检查结果人数备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患注：1本表记录用人单位接触职业病危害作业人员职业健康检查情况；2检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构；3体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。表5-2职业健康检查异常结果登记表车间： 体检类别：体检日期：年月日 -年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素接害年限可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况编制： 审核签名： 编制日期：年月日注：1本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况；2处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处

32、理和安置情况；3接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限；4本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。表5-3 职业病患者一览表序号姓名性别出生日期年月日接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期年月日处理情况编制： 审核签名： 编制日期：年月日表5-4疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名称体检机构体检日期处理情况编制： 审核签名： 编制日期：年月日.职业病和疑似职业病人报告_安全生产监督管理局；_卫生计生委、卫生监督所：我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工人在_进行了职业健康检查体检机构具有相应资质,体检结果发现：疑似职业病人_人。经职

33、业病诊断机构诊断后确诊职业病_人诊断机构有相应资质,现上报见名单。对发现的疑似职业病人和职业病人,我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日.表5-5职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况:1发生时间：年月日时;2发生场所车间名称：岗位及工作内容;3发病情况：接触人数发病人数 ;送医院治疗人数死亡人数 ;4可能产生职业病的有害因素名称： 。事故经过简述事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况：对事故原因和性质的初步认定意见：事件报告情况1报告时间年月日时2报告单位：负责人签名：日期：年月

34、日表5-6职业健康监护档案汇总表部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字表5-7职业健康检查结果告知记录职业健康检查机构： 检查时间： 年 月 日部门/车间岗位单位是否已书面告知健康检查结果是/否劳动者本人签字签字时间备注注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况,应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：内部资料 注意保密 专人保管目 录1劳动者个人信息卡表6-12工作场所职业病危害因素检测结果表6-23历次职业健康检查结果及处理情况表6-34历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5其他职业健康监护资料表6-1劳动者个人信息卡档案号：姓名性别照片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间身份证