胸外科食管癌

1、住院号:入院病历姓名：性别：姓名：性别：年龄：婚姻：职业：现住址：工作单位:民族：入院日期：记录日期：病史陈述者:可靠程度：电话：病史主诉：吞咽困难20余天现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余 天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。无声音嘶哑、 咳嗽、胸闷。随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周 粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。取病理活检示食管鳞状上皮高级 别上皮内瘤变。患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食 管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。肝硬 化、门脉高压，脾稍

2、大”。现为进一步诊治收入我院。患者自发病神志清楚， 精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血 800ml，无输血反应。8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹 血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。8年 前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。7年前因血小板低服用脱氧核甘酸 钠半年。无外伤史，无高血脂、高血压病史。否认结核病史及其密切接触史。 否认药物及食物过敏史。预防接种随人群。个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。吸烟10余年，34 包/天，戒烟30

3、年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。否认毒物及放射线接触 史。无不洁性交史。婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。生育史：育有2子，均体健。家族史：4兄1姐1妹，均体健。父亲、母亲自然去世。否认家族心血 管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。体格检查体温：37.0C脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房， 步态自如，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无 肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡， 无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结

4、 膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵 敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静 脉正常，肝一颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居 中，甲状腺正常，甲状腺无血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无 压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下 捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音， 右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧 0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音 界正常。心率76次/分，心律

5、齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩 擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静 脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。 Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上 界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正 常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四 肢活动正常，双侧下肢无可凹性水肿。无杵状指（趾）。肛门外生殖器未查，生 理反射正常，肌张力正常，肌力5级。肢体无瘫痪，病理反射未引出，Kernig 征阴性。辅助检查颈胸腹部CT增强扫描（2019-9

6、-9）:食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合 食管癌表现，请结合临床相关检查。颈部CT增强未见明显异常。双肺胸膜下 模糊斑影，考虑肺通气不足。双肺局限性肺组织膨胀不全或陈旧病灶。左肺 微小结节，考虑良性或陈旧性病变；左肺散在陈旧结节。纵隔多发小淋巴结。 请结合临床。初步诊断：食管占位（食管癌？）糖尿病肝硬化慢性丙型病毒性肝炎门脉高压症医师签名：2019年9月23日首次病程记录2019年9月23日首次病程记录患者，男，岁，因“吞咽困难20余天”收入院。一、病例特点老年男性，隐匿病程。现病史：患者50余天前无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天， 无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血

7、、便血。无声音嘶哑、咳 嗽、胸闷。随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周 粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。取病理活检示食管鳞状上皮高 级别上皮内瘤变。患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提 示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴 结。肝硬化、门脉高压，脾稍大”。现为进一步诊治收入我院。患者自发病 神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，无尿量，体重下降1.5kg既往史/个人史/家族史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）诊断 为“胃出血”，输血800ml，无输血反应。8年前外院诊断“糖尿病”，胰 岛素注射2年，最高

8、空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良 好，空腹血糖6mmol/L8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。7 年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。查体：37C，P 76次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg，皮肤黏膜淋巴结未 见异常。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对 称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，肺部叩诊音 清，听诊双肺呼吸音清，对称，无异常呼吸音；肺下界正常，肺下界活动度 正常，心界不大，听诊心音有力，未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝 脾未触及，肠鸣音正常。辅助检查：颈胸腹部CT增强扫描（2019-9-

9、9）:食管下段管壁偏心性不规 则增厚，可符合食管癌表现；纵隔多发小淋巴结二、诊断及鉴别诊断食管占位（食管癌可能）1）贲门失弛缓症：是一种功能性疾病，多见于中青年女性，病程多较长， 主要症状为间断性吞咽困难，时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有 关。可伴有呕吐、食物返流等表现。患者为老年男性，病程隐匿，无明 显诱因出现进行性加重的吞咽困难、异物感，无恶心、呕吐、反酸、烧 心症状，CT提示食管壁偏心性不规则增厚，基本可排除诊断。2）食管平滑肌瘤：为食管最常见的良性肿瘤，多为单发。肿瘤呈圆形、椭 圆形或马蹄形，多有完整包膜，境界清楚，生长缓慢。常无明显临床症 状，肿瘤增大到一定程度也可出现进食哽噎、吞咽困难等表现，胸部CT 可见食管壁增厚，管腔狭窄，上消化道造影可见食管粘膜完整及新月形 压迹，结合患者病史、辅助检查及活检病理结果，考虑此诊断可能性不 大。3）损伤性食管狭窄：可由强酸强碱化学性腐蚀、食管外伤、医源性损伤以 及放射线治疗引起，主要表现为吞咽困难。患者无食管外伤、手术及放 射线接触史，基本可排除诊断糖尿病：病史提供