促宫颈成熟缩宫素应用以及胎心监护

1、关于促宫颈成熟缩宫素应用及胎心监护第1页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四胎心监护观察内容可以通过监护连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况。了解胎儿储备能力，观察和记录胎心率的动态变化评估胎儿宫内安危情况一般于妊娠32周以后做胎心监护第2页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四 （Baseline FHR）1、定义:在无胎动和宫缩影响时，10分钟以上胎心率平均值。2、分类： 正常（normocardia）：110-160bpm 过速（Tachycardia）：160bpm 过缓（Bradycardia）：25bpm（基线变异性增加）周期

2、分类（Hammacher标准）： 不 活 跃 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm第10页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四平均变异胎心率变异图像A，B显示变异低减 （小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加中等变异明显变异无变异微小变异第11页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂第12页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四5、细变异性增加的临床意义： 脐带受压： 脐静

3、脉受压 回心血下降 FHR 代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）第13页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上应注意（既无胎动，变异5bpm） 胎 盘 功 能 下 降： 细变异减少，宫缩时FHR减速。 （先胎动及加速下降细变异减少。反之， 认为细变异减少，而胎动可，加速 亦可，则 是错误。）细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）第14页，共75页，2

4、022年，5月20日，8点35分，星期四 综合评判胎儿情况 （Fischer法） （基线率、基线变异、周期性改变）项目012基线率180100-120160-180120-160LTV振幅55-10 or 3010-30周期6加速无周期性非周期性减速LD、or 重度VD轻度VD无判断标准8-10分胎儿良好5-7分 可 4 胎儿缺氧第15页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四7、FHR过速的临床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血第16页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期

5、四（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压第17页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？ 分娩过程：FHR进行性上升 FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫 FHR过速持续180bpm第18页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四胎心过速第19页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四8、FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm 一般无不良后果 100bpm考虑先心病（2）分娩期FH

6、R过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心病 （3）诊断胎儿宫内窘迫： 110bpm，逐渐下降 110bpm，变异减少，晚减，变异减退 100bpm，持续3-5分钟以上第20页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四心动过缓第21页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四 亦称FHR一过性变化 判断胎儿安危的重要指标 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）2FHR的周期性变化（粗变异）第22页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四加速（Accelerat

7、ion)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)减速（Deceleration）： 早期减速（Early deceleration, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD)粗变异分类规则第23页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四1、加速： FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟，50-80bpm或频发于产程早期考虑窘迫第27页，共75页，2022年，5月20日，8

8、点35分，星期四（2）晚期减速： 定 义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能 尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。 原 因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降第28页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四晚期减速图形30秒第29页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四 临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩

9、正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害第30页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（3）变异减速：定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原 因 主要是脐带受压引起临床意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫第31页，共75页，2022年，5月20日，8点35

10、分，星期四变异减速图形第32页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（4）延长减速：定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟， 但不超过10分钟。若持续10分钟 心动过缓原 因：严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止第33页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四延长减速图形子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。第34页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（5）其它曲线

11、正弦型： 波形连续、反复出现 圆滑一致、短变异消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 同期变异比较一致（3-5cpm） 持时10分钟以上 （中枢N控制紊乱）第35页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四3胎 心 率 曲 线 分 析 判 断NSTOCTCST第36页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四 1、 NST 无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进 行胎心率观察记录，称无刺激试验（Non Stress Test) 目 的：观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验第37页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（1）NST

12、适应症高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等自觉胎动少妊娠图orE3化验异常时 间：多为32W后 门诊or病房可作为常规第38页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（2）NST曲线判断顺序 基线高低（110-160bpm） 有无粗变异 细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒）第39页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（3）NST分型反应型（Reactive pattern）无反应型（Non-reactive pattern）混合型（Combined pattern）正弦型（Sinusoidal patt

13、ern）不满意型（Unsatisfactory pattern）第40页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（4）反应型NST 胎心率基线：110-160次每分钟 变异（振幅 ）：6-25次每分钟（中等 变异） 减速：无减速或者偶发变异减速持续短于30秒 加速（足月胎儿）：20分钟内大于等于2次加速超过15次每分钟， 持续15秒 第41页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（5）无反应型NST 胎心率基线 ：胎心过缓小于100次每分钟；胎心过速大于160次每分钟大于30分钟；基线不确定 变异（振幅）：小于等于5次每分钟；大于等于25次每分钟大于10分钟；正眩

14、型 减速：变异减速持续时间超过60秒，晚期减速 加速（足月胎儿）：20分钟小于1次加速超过15次每分钟，持续15秒 处理：全面评估胎儿状况 生物物理评分 及时终止妊娠第42页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（6）可疑型NST 胎心率基线：100-110次每分钟；大于160次每分钟小于30分钟；基线上升 变异（振幅）：小于等于5次每分钟（无变异及最小变异） 减速：变异减速持续30-60秒 加速（足月胎儿）：20分钟内小于2次加速超过15次每分钟，持续15秒。 处理：需要进一步评估，必要时复查NST第43页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（7）正弦型 无

15、胎动反应的基础上，基线率110-160bpm 摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变 异消失，基本周期一致 临床意义：胎儿严重缺氧第44页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（8）不满意型 记录不成功： 孕妇不合作 胎动频繁 胎背向后 羊水过多 仪器不良 外界干扰第45页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（9）NST时胎心减速 （无胎动及宫缩）临床意义：原因复杂 需结合临床（过期、羊水少） B超、仰卧、低血压等处 理：侧身、延长监护时间 （偶发宫缩出现晚减缺氧比较确定）第46页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（10）强调 N

16、ST反应型临床意义公认无疑 NST无反应型临床意义部分为假无反应 胎儿睡眠：周期20-60min 个别可长达2h （睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少） 药物：镇静、麻醉、MgSO4 母体仰卧位刺 激 ！第47页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四 2、OCT 缩宫素激惹试验，又称为宫缩应激试验（CST），并用胎心监护记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。诱导方法：静脉滴注缩宫素； 乳头刺激法：透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。第48页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（1）OCT判断标准阴 性：40m

17、in以上，胎心率基线和细变 异正常，无晚减、明显早减及变 异减速阳 性：晚减连续出现（一般为3次以上）或多 发重度变异减速可 疑：散发晚减or散发变异减速，or频 发早减过强刺激：宫缩频发（宫缩间隔90秒，并出现晚减or 变异减速第49页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（2）OCT时减速机理及意义 常见于胎头进入骨盆的第一产程 （宫口4-7cm多见）机 理：胎头受压 脑血流下降 暂时 缺氧 抑制交感神经、副交感神 经兴奋 胎心率下降 暂时脐带变压 血压上升 副 交感兴奋 胎心率下降意 义： 频发分娩早期应重视早减第50页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期

18、四（3）晚减 常见子宫胎盘血流下降、胎盘功能下降致缺氧机理：各种原因致胎儿缺氧、Pco2上升 刺 激化学感变器 交感神经兴奋 血 管收缩、胎儿血压升高 刺激压力感 受器 迷走N兴奋 胎心率下降。（都发生在宫缩达一定程度后，通过上述反射出现，所以称晚减）意义：反复晚减 低氧血症 酸中毒 心肌 受损 （临床判断是低氧血症、还是酸中毒阶段，需注意细变异）第51页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四（4）变异减退 最常见，主要由脐带受压引起机 理：脐带受压 胎儿缺氧 PO2下 降、PCO2上升 刺激化学感受器 交感兴奋 血管收缩、血 压升高 压力感受器刺激 迷 走N兴奋 胎心下降意

19、义：轻度受压 解压后胎心率即恢复 重度受压 重度缺氧、酸中毒 心肌受损第52页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四孕周 母体药物 持时宫缩 脐带产程 羊水伴存（过速+变异减少） （过速+晚减） 临床综合判断第53页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南中华医学会妇产科学分会产科学组第54页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四定义妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常

20、用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等 第55页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四一、引产的主要指征1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠。2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。3.胎膜早破，未临产者。4.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。5.死胎及胎儿严重畸形。第56页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四二、引产禁忌症1.绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者，如:（1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子

21、宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。（2）前置胎盘和前置血管。（3）明显头盆不称。（4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。（5）宫颈浸润癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期。（7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。（8）对引产药物过敏者。2.相对禁忌症：（1）子宫下段剖宫产史。（2）臀位。（3）羊水过多。 (4）双胎或多胎妊娠。（5）经产妇分娩次数大于等于5次者。第57页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四三、引产前准备1.严格掌握引产指征。2.医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要密切观察产程，做好详细记

22、录，引产期间需配备有阴道助严产及剖宫产的人员和设备。 3.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。4.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后在引产。5.详细检查骨盆大小即形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌症。6.在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。7.妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的防治方案。第58页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四四、评价宫颈成熟度目前公认的评估成熟度常用的方法是Bishop评分法，评分大于等于6分提示宫颈成熟。评分越

23、高，引产成功率越高。评分小于6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。第59页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四 宫 颈 0 1 2 3扩张（cm） 0 12 34 56 消 失 030 4050 6070 80100先 露 -3 -2 -1，0 +1，+2质 地 硬 中 软 位 置 后 中 前 Bishop宫颈评分第60页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四宫颈消失：未消失 2-3cm 消失 30% 1.5cm 消失 40-50% 1 cm 消失 60-70% 0.5cm 消失 80% 0.5cm宫颈质地：硬鼻尖（软骨样） 中口唇 软粘糕宫口朝后：Sacval

24、os，难产可能，约 20% 临产后 难产宫颈条件判断第61页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四 Bishop 评分： 9分 加任何刺激，4h内分娩 8分 引产无失败率 一旦宫缩，宫口即开而分娩 7分 1-2天内分娩，初产 86%，经产 94% 6-7分 引产失败率约5% 6分 引产失败率约 20% 以上，先促成熟 2分 3-4天内不可能分娩，不能预测分娩日期 宫颈评分预测分娩第62页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四五、促宫颈成熟的方法（一）、前列腺素制剂促宫颈成熟如果宫颈评分6分，则应进行促宫颈成熟。常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。PG促宫颈

25、成熟的主要机制；一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，是胶原纤维溶解和基质增加；二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。 第63页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四目前临床使用的前列腺素制剂有：（1）PGE2制剂，如阴道内栓剂（可控释地诺前列酮栓，商品名：普贝生）；（2）PGE1类制剂，如米索前列醇。第64页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四使用对象选择具有阴道分娩条件有临床引产指征宫颈Bishop评分6分无PGE2使用禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全

26、等）第65页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四禁忌疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部手术史，子宫颈手术史或宫颈裂伤史；明显头盆不称；胎位异常；胎儿宫内窘迫；急性盆腔炎或阴道炎；三次以上足月产；多胎妊娠；已经临产正在静脉点滴缩宫素已知对前列腺素过敏第66页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四米索前列醇：是一种人工合成的前列腺素E类似物，有100和200两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟。米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定易于保存、作用时间长等优点，尤其适合基层医疗机构应用。中华医学会妇产科学分会产

27、科学租成员与相关专家经过多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规第67页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。每次阴道内放药剂量为25，放药时不要将药物压成碎片。如后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过50，以免药物吸收过多。如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频

28、，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。 第68页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项：孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。胎膜早破者禁用前列腺素制剂。主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。第69页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四六、缩宫素静滴引产 小剂量静脉滴注缩宫素为安全常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。其特点是：可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生一场可随时停药，缩宫素作用时间短，半衰期约为512。第70页，共75页，2022年，5月20日，8点35分，星期四1.缩宫素静滴引产方法静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，最好使用输液泵。起始剂量为2.5mumin开始，根据宫缩调整滴速，一般每隔15-30min调整一次，直至出现有效宫缩