上消化道出血的诊治培训课件

1、1一、概念屈氏韧带以上消化道的出血上消化道出血的诊治10/3/20221一、概念屈氏韧带以上消化道的出血上消化道出血的诊治10/22二、病因消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征上消化道出血的诊治10/3/20222二、病因消化性溃疡Mallory-Weiss综合征(食管贲3常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡上消化道出血的诊治10/3/20223常见的上消化道出血病因（1）消化

2、性溃疡上消化道出血的诊治14 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张上消化道出血的诊治10/3/20224 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张上消化道5 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变上消化道出血的诊治10/3/20225 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变上消化道出血的6常见的上消化道出血病因（4）胃癌上消化道出血的诊治10/3/20226常见的上消化道出血病因（4）胃癌上消化道出血的诊治10/7 少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血上消化道出血的诊治10/3/20227 少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieul

3、a8 少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。上消化道出血的诊治10/3/20228 少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘上消化道出血的9 少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血上消化道出血的诊治10/3/20229 少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部上消化道出血的10 少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血上消化道出血的诊治10/3/202210 少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部上消化道出血的11 少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道

4、出血上消化道出血的诊治10/3/202211 少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道12 少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血上消化道出血的诊治10/3/202212 少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血13 少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血上消化道出血的诊治10/3/202213 少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血14 少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺上消化道出血的诊治10/3/202214 少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺上15 少见的上消化道出血病因（9）十二指肠

5、水平段低分化腺癌并出血上消化道出血的诊治10/3/202215 少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌16 少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血上消化道出血的诊治10/3/202216 少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血上消17诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道出血的诊治10/3/202217诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停18上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查早期识别: 直肠指诊排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、 食物或药物（单抗）上消化道

6、出血的诊治10/3/202218上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪19出血量的估计粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250500ml出现全身症状 400500ml周围循环衰竭 1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率上消化道出血的诊治10/3/202219出血量的估计粪便隐血试验阳性 每日消化道出血20出血是否停止继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进HbRBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出

7、血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大上消化道出血的诊治10/3/202220出血是否停止继续出血或再出血的表现:出血后48小时以上未21出血的病因病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(2448hr)X线钡餐 其他:选择性动脉造影上消化道出血的诊治10/3/202221出血的病因病史上消化道出血的诊治10/2/202222三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现上消化道出血的诊治10/3/202222三、临床表现呕血与黑粪上消化道出血的诊治10/2/20223呕血上消化

8、道出血的诊治10/3/202223呕血上消化道出血的诊治10/2/202224黑粪上消化道出血的诊治10/3/202224黑粪上消化道出血的诊治10/2/202225胃管内引流出血性液体上消化道出血的诊治10/3/202225胃管内引流出血性液体上消化道出血的诊治10/2/202226休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。上消化道出血的诊治10/3/202226休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克27四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别

9、上消化道出血的诊治10/3/202227四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别上消化道出血的28四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计 便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白测定上消化道出血的诊治10/3/202228四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计 上消化道出血的诊治29四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断 有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测上消化道出血的诊治10/3/202229四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断 上消化道出血30四、诊断与鉴别诊断（四）出血的病因诊断 病史、症状、体征实验室检查：胃液分析、胃泌

10、素测定上消化道内镜检查线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查超、检查上消化道出血的诊治10/3/202230四、诊断与鉴别诊断（四）出血的病因诊断 上消化道出血的诊31五、治疗（一）一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征上消化道出血的诊治10/3/202231五、治疗（一）一般急救治疗上消化道出血的诊治10/232五、治疗（二）积极补充血容量上消化道出血的诊治10/3/202232五、治疗（二）积极补充血容量上消化道出血的诊治10/2/33五、治疗（三）止血措施口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素1制酸剂的使用洛赛克

11、 、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用垂体后叶素上消化道出血的诊治10/3/202233五、治疗（三）止血措施上消化道出血的诊治10/2/20234止血药物上消化道出血的诊治10/3/202234止血药物上消化道出血的诊治10/2/202235止血药物上消化道出血的诊治10/3/202235止血药物上消化道出血的诊治10/2/202236抑酸药保持胃内pH6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂上消化道出血的诊治10/3/202236抑酸药保持胃内pH6是止血关键胃内pH值对凝血有影响37对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持推

12、荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率上消化道出血的诊治10/3/202237对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持上消化道38胃内pH对凝血机制的影响理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血上消化道出血的诊治10/3/202238胃内pH对凝血机制的影响理论基础 止血过程为39胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8

13、以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解上消化道出血的诊治10/3/202239胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血上消化道出血40抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效上消化道出血的诊治10/3/202240抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上部分41五、治疗（四）生长抑素及 其类似物思他宁(Stilamin)善宁 (Sandostatin)大剂量静注生长抑素抑制胃酸

14、分泌减少内脏血流 （理论上有效的止血药）上消化道出血的诊治10/3/202241五、治疗（四）生长抑素及 其类似物上消化道出血的诊治1042生长抑素类上消化道出血的诊治10/3/202242生长抑素类上消化道出血的诊治10/2/202243抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势上消化道出血的诊治10/3/202243抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸上消化道出血的诊治10/244五、治疗（五）内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血上消化道出血的诊治10/3/202244五、治疗（五）内镜下治疗上消化道出血的诊治10/2

15、/2045早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后2448h内完成备好止血药物与器械P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶上消化道出血的诊治10/3/202245早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现46内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗上消化道出血

16、的诊治10/3/202246内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查上消化道出47内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗上消化道出血的诊治10/3/202247内镜止血指征内镜止血治疗不需内镜治疗上消化道出血的诊治148内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止上消化道出血的诊治10/3/202248内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy49内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出

17、血停止上消化道出血的诊治10/3/202249内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 50止血夹上消化道出血的诊治10/3/202250止血夹上消化道出血的诊治10/2/202251止血夹上消化道出血的诊治10/3/202251止血夹上消化道出血的诊治10/2/202252注射止血治疗首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血

18、酶有效，但操作不简便上消化道出血的诊治10/3/202252注射止血治疗首选110000肾上腺溶液上消化道出血的诊53五、治疗（六）内镜下硬化剂治疗硬化剂的选择无水酒精乙氧硬化醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶适应症点状出血血管畸形静脉曲张并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞上消化道出血的诊治10/3/202253五、治疗（六）内镜下硬化剂治疗适应症上消化道出血的诊治154五、治疗（七）内镜下套扎治疗六连发皮圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术上消化道出血的诊治10/3/202254五、治疗（七）内镜下套扎治疗上消化道出血的诊治10/2/55六连发套扎器上消化道出血的诊治10/3/202255

19、六连发套扎器上消化道出血的诊治10/2/202256硬化剂注射及套扎模式图上消化道出血的诊治10/3/202256硬化剂注射及套扎模式图上消化道出血的诊治10/2/20257食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中上消化道出血的诊治10/3/202257食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)58五、治疗（八） 双气囊三腔管压迫止血优点:止血确实缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜坏死, 心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施上消化道出血的诊治10/3/202258五、治疗（八） 59 肝癌术后二年, 食管静脉破裂出血上消化道出

20、血的诊治10/3/202259 肝癌术后二年, 食管静脉破裂出血上消化道出血的诊治1060内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间上消化道出血的诊治10/3/202260内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量上消化道出61是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗上消化道出血的诊治10/3/202261是否需要复查内镜？指征上消化道出血的诊治10/2/20262五、治疗（九）线引导下的介入治疗导管下药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）上消化道出血的诊治10/3/202262五、治疗（九）线引导下的介入治疗上消化道出血的诊治1063线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图上消化道出血的诊治10/3/202263线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图上消化道出血的64线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图上消化道出血的诊治10/3/202264线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图上消化道出血的6