108外科-胆道疾病

1、外科学第四十章胆道疾病哈尔滨医科大学附属第二临床医学院普外七 张新宇Tel道疾病第一节 解剖生理概要（熟悉）第二节 特殊检查（熟悉）第三节 胆道畸形（熟悉）第四节 胆石症（掌握）第五节 胆道感染（掌握）第六节 原发性硬化性胆管炎（了解）第七节 胆道蛔虫症（了解）第八节 胆道疾病常见并发症（熟悉）第九节 胆管损伤（熟悉）第十节 胆道肿瘤（掌握）教学要求掌握急性胆囊炎，胆囊结石，胆管结石，急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉先天性胆管扩张症的病因、病理、诊断和治疗。熟悉胆石症和胆囊炎的病因、病理。了解肝外胆道的应用解剖和胆系的生理功能，胆道疾病的特

2、殊检查。了解慢性胆囊炎的临床表现，诊断和治疗。了解胆囊癌、胆管癌的临床表现，诊断和治疗原则。讲授内容胆道疾病的特殊检查方法。胆石症和胆道系统感染的病因、病理。急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。胆道解剖生理概要胆道系统： 包括肝内、 肝外胆管， 胆囊及 Oddi括约 肌等部分。胆道解剖示意图肝内胆管 肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 第40章 胆道疾病肝内:胆管、肝动脉、门静脉为Glisson鞘包裹。胆道的解剖 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）

3、。肝总管直径为0. 40.6cm，长约24cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。肝外胆管 第40章 胆道疾病肝外胆道包括： 左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊 第40章 胆道疾病胆总管分为四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病 80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病 Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰

4、管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。 第40章 胆道疾病 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。胆 囊 第40章 胆道疾病 胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。 第40章 胆道疾病胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存

5、在多种变异。 第40章 胆道疾病 胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病肝外胆管壁和胆囊壁的组织组成胆管壁：1）粘膜层； 2）平滑肌和弹力纤维层； 3）浆膜层； 胆囊壁： 1）粘膜层； 2）肌层； 3）外膜层：由结缔组织和浆膜形成。 胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆管的血供 第40章 胆道疾病胆管周围动脉丛 第40章 胆道疾病 胆道系统分布着丰富的神经纤维。胆囊切除术时，如过度牵

6、拉胆囊致迷走神经受激惹，可激发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需要高度重视。胆道系统各部长度及周径名称 长度（cm） 周径（cm）右肝管1.03.00.3左肝管2.54.00.3肝总管2.04.00.40.6胆总管7.09.00.60.8胆囊管2.03.00.30.5胆 囊8.012.03.05.0 胆道系动、静脉血供 动 脉 系 统 静脉系统 胆总管动脉 胆囊动脉胃十二指肠A肝右动脉 胆囊静脉肝总动脉肝固有动脉 肝外胆道静脉 门静脉肝右动脉肝左动脉其吻合支胃十二指肠动A 汇 入 胆道系淋巴及神经淋 巴 系 神经系胆囊淋巴结 腹腔神经丛迷走神经 交感神经 诱发胆心反射胆总管

7、周围淋巴肝内淋巴管吻合肝外胆管淋巴 肝总管、胆总管后方淋巴胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病胆汁酸的肠肝循环 第40章 胆道疾病胆汁的生理功能1、乳化脂肪，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素 A、D、E、K的吸收。2、 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。3、刺激肠蠕动。4、中和胃酸。 胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽

8、等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。 第40章 胆道疾病胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。 胆囊的主要功能： 1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能 第40章 胆道疾病 胆道系生理功能胆 道 胆 囊分泌分泌（20ml/h）贮存储存（500ml/24h）浓缩浓缩（4060ml）输送排出（8001200ml） 肝胆系各种压力指标 压力名称 正 常 压 力kpacmH2O肝最大分泌压3.8339胆总管内压1.1812胆囊管开放压0.798胆囊腔内压0.9810Oddi括约肌收缩压1.181.41215*胆

9、管内压 1.96kpa（20cmH2O） 胆血反流第二节 特殊检查 第40章 胆道疾病 胆道病特殊检查项目B型超声检查立位腹部平片口服胆囊造影静脉胆道造影PTC（胆道造影）ERCP造影CT扫描法MRI 检查T管造影法胆道镜检查MRCP检查核素扫描等一、超声检查 超声检查是各级医院用作诊断胆道疾病的首选的方法。 1、诊断胆道结石。 2、鉴别黄疸的原因。 3、诊断其他胆道疾病。 4、术中超声检查。超声显示胆囊结石伴声影 第40章 胆道疾病鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98%。 胆管有扩张：梗阻性黄疸梗阻原因：结石：强回声伴声影 肿瘤：不

10、均匀强回声或低回声，不伴声影 第40章 胆道疾病诊断其他胆道疾病 超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。 第40章 胆道疾病超声显示胆总管结石 第40章 胆道疾病二、放射学检查腹部x线片口服法胆道造影静脉法胆道造影经肝穿刺胆管造影CT检查磁共振放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。 第40章 胆道疾病静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统

11、，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。 本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。 第40章 胆道疾病口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓 第40章 胆道疾病 经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC） 在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。 第40章 胆道疾病 可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红

12、素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。 第40章 胆道疾病PTC显示肝总管狭窄 第40章 胆道疾病 另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。 第40章 胆道疾病胆道特殊检查 - PTCCT / US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度 内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。 第40章 胆道疾病胆道特殊检查ERC

13、P 造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。 第40章 胆道疾病 ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。 第40章 胆道疾病ERCP显示胆总管结石 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。 第40章 胆道疾病经胆囊管放置造影导管 第40章 胆道疾病术中经胆囊管造影 第40章 胆道疾病核素扫描检查 静脉注射99mTc标记

14、的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。 第40章 胆道疾病 胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。 第40章 胆道疾病核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠 第40章 胆道疾病核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影 第40章 胆道疾病胆道镜检查术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总

15、管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。 第40章 胆道疾病 胆道特殊检查 - 胆道镜技术直视胆管内真实面貌术中胆道镜胆道特殊检查 - 胆道镜技术术后胆道镜 术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。 第40章 胆道疾病胆管镜显示胆管内结石胆管镜显示胆管粘膜正常 第40章 胆道疾病胆道镜视频CT、 MRI或磁

16、共振胆胰管造影（MRCP） 具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CT及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。 第40章 胆道疾病胆总管结石胆囊结石 第40章 胆道疾病MRCP显示胆总管内和胆囊内结石 第40章 胆道疾病 CT显示肝门部胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌 第40章 胆道疾病X光腹部平片显示胆囊结石阴影正常胆囊 B超声像图胆囊造影术显示胆囊内结石阴影PTC检查，显示胆总管结石阴影，肝内外胆管扩张CT平扫，胆囊内混合型结石CT平扫

17、，阴性结石注射造影剂后显示结石阴影第三节 胆道畸形（了解） 第40章 胆道疾病病 理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： 型：囊性扩张。临床上最常见。 型：憩室样扩张。 型：胆总管开口部囊性脱垂。 型：肝内外胆管扩张。 型：肝内胆管扩张（Caroli病）。 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病临床表现 典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。 第40章 胆道疾病诊 断 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎

18、者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。 第40章 胆道疾病MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。 第40章 胆道疾病CT、MRCP显示先天性胆管扩张症 第40章 胆道疾病治 疗 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。 第40章 胆道疾病第四节 胆石病（重点） 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病 胆石的成因结石成因十分复杂，是综合因素所致流行病学危险因素致石基因生活习惯胆固醇代

19、谢紊乱胆囊收缩功能异常 危险因素食用高脂肪膳食短期发生肥胖者接受TPN治疗患糖尿病者具有遗传倾向胆石的类型 胆固醇结石 （最常见）胆色素结石混合性结石 第40章 胆道疾病 胆石病的变迁随着人们生活的提高，膳食结构的改变，胆石病的发病率亦有逐年增高的趋势。（如图）胆囊结石病胆总管含石率（%）与年龄的关系（%） 胆石病的危害诱发胆绞痛发作；胆囊、胆道穿孔；易梗阻而致黄胆；致化脓性胆管炎；隐藏器质性病变；亦伴胆心综合征。 临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%40%消化不良症状胆绞痛（典型症状），可伴恶心、呕吐（需与胃病鉴别）胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等 第

20、40章 胆道疾病 临床表现 Mirrizi综合征：胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低所至。表现：反复发作胆囊炎、胆管炎，明显的梗阻性黄疸。 第40章 胆道疾病 胆石病的诊断程序通过真实可靠的病史、典型临床表现病史询问 主诉（腹痛）腹痛时间诱发因素腹痛部位腹痛性质腹痛程度恶心呕吐全身黄疸寒战高热现病史体格检查病 人 状 态其 他 所 见右上腹压痛剑突下压痛肝区叩打痛胆 囊 肿 大巩 膜 黄 染皮 肤 黄 染特殊检查B-usB-us+PTCB-us+ERCP化验室检查白细胞计数血清胆红素尿 胆 红 素碱性磷酸酶粪中尿胆原除外下列疾病肾绞痛肠绞痛壶腹癌资料综合分析 临床正确诊断胆 囊 结 石胆 总

21、 管 结 石肝内胆管结石超声提示胆囊结石 第40章 胆道疾病治 疗 胆囊切除是首选方法（有症状和（或）并发症患者）。腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。 第40章 胆道疾病 切除的胆囊（内见结石） 第40章 胆道疾病胆管结石 分为原发性胆管结石（以胆色素类结石多见）、继发性胆管结石（胆囊结石坠入胆管）。根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石； 肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。 第40章 胆道疾病 CT示肝内胆管结石病因病理 胆管梗阻继发感染胆管扩张胆道异物：蛔虫残体肝细胞损害胆源性胰

22、腺炎 第40章 胆道疾病临床表现 一般无症状或仅有上腹不适。Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。实验室检查：血常规：白细胞及中性粒细胞升高；肝功：总胆红素及结合胆红素升高，转氨酶及碱性磷酸酶升高；尿：胆红素升高，尿胆原降低。 影像学：B-US（首选），MRCP，CT，ERCP，PTC。 第40章 胆道疾病诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。 第40章 胆道疾病右肾绞痛肠绞痛壶腹部或胰头癌 第40章 胆道疾病鉴别诊断 治 疗 治疗原则：手术为主 术中尽可能取尽结石； 解除胆

23、道狭窄和梗阻，去除感染病灶； 术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。 第40章 胆道疾病应用抗生素解痉利胆纠正水电解质紊乱加强营养护肝及纠正凝血功能等非手术治疗 第40章 胆道疾病手术方式 胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合 第40章 胆道疾病病因和病理 胆道感染胆汁淤积胆道寄生虫胆管解剖变异结石梗阻肝脓肿全身脓毒症胆道出血胆管炎肝硬化胆管癌 第40章 胆道疾病肝内胆管结石 肝内胆管结石 临床表现无症状可有胆管炎发作：寒战高热、腹痛并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP 可见结

24、石 第40章 胆道疾病结石部位肝脏末梢胆管无明显症状伴发胆管炎腹痛寒战高热肝管汇合部黄疸肝段或肝叶肝脓肿症状破溃穿破血管胆道出血(hemobilia)临床表现 第40章 胆道疾病影像学诊断B超CT（平扫加增强）MR或MRCPPTC、ERCP可观察到结石强回声及后方声影能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置、合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌 能清晰显示肝内外胆管，但有创，仅用于诊断困难及准备手术的病人 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病肝尾状叶结石肝尾状叶结石 第40章 胆道疾病治疗原则： 无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，一般可不作治疗

25、 反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗 取净结石去除病灶通畅引流防止复发 第40章 胆道疾病手术治疗：胆管切开取石胆肠吻合术肝切除术术中辅助措施残余结石处理肝移植 第40章 胆道疾病第五节 胆道感染 第40章 胆道疾病急性胆囊炎 95合并胆囊结石（结石性胆囊炎） 第40章 胆道疾病病因 胆囊管梗阻 细菌感染急性结石性胆囊炎致病菌主要为革兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌。病理1. 胆囊管梗阻2. 粘膜充血水肿3. 囊内渗出，张力大4. 血供障碍5. 坏疽穿孔急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿 第40章 胆道疾病临床表现 腹痛：夜间或脂餐后 消化道症状：恶

26、心、呕吐 感染症状：寒战高热 黄疸 Murphys 征：深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应。 腹膜炎 第40章 胆道疾病辅助检查： 血常规:白细胞及中性粒细胞升高； 肝功：转氨酶、转氨酶升高，胆红素可升高； 彩超：囊壁水肿，呈“双边征”，囊内可见结石影。 CT、MRI等。 第40章 胆道疾病治 疗 非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTGD引流） 第40章 胆道疾病 1非手术疗法 2手术治疗 (1) 手术时机的选择：急诊手术适用于：发病在4872小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫

27、性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。 （2）手术方式： LC或OC 胆囊减压术 第40章 胆道疾病治 疗 病因 尚不十分清楚。可能为多种因素所致病理 与急性结石性胆囊炎相同但胆囊坏 死和穿孔的发生率较高。 临床表现与诊断 急性非结石性胆囊炎 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病 多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮经肝胆囊穿刺引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。治 疗 第40章 胆道疾病慢性胆囊炎 急性胆囊炎的后果；70%95%合并

28、胆囊结石临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗 第40章 胆道疾病急性梗阻性化脓性胆管炎(ASOC) 原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。 第40章 胆道疾病急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST），目前在国内书刊上AOSC与ACST互为通用病因病理： 结石、寄生虫和肿瘤胆道梗阻胆管粘膜坏死糜烂胆小管破裂肝坏死胆道梗阻细菌繁殖菌血症、胆血反流全身炎症反应MO

29、DS 第40章 胆道疾病临床表现Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断： Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109 /L 第40章 胆道疾病辅助检查：血白细胞和中性粒细胞均明显增高尿胆红素阳性血胆红素升高血培养有细菌生长。超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法 第40章 胆道疾病Charcot三联征 黄疸剧烈腹痛神志改变休克寒战高热Reynolds五联征 第40章 胆道疾病结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39以上，脉搏120次分，白细胞20

30、 109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。诊 断 第40章 胆道疾病原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。1非手术治疗（6h）既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生家；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。治 疗 第40章 胆道疾病 2手术治疗 胆总管切开减压、T管引流3非手术方法置管减压引流 常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainge）ENBD。如经PTCD或ENBD治疗，病情无改善，应及时改行

31、手术治疗。治 疗 第40章 胆道疾病第六节 原发性硬化性胆管炎（了解内容，自学）第七节 胆道蛔虫病（了解内容） 第40章 胆道疾病突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛疼痛突然缓解，宛如常人症状和体征不相符并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征非手术治疗为主，解痉止痛、驱虫，抗感染手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症胆道蛔虫病第八节 胆道疾病常见并发症 第40章 胆道疾病1. 胆囊或胆管穿孔 须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口2. 胆道出血 周期性发作的特点 消化道出血胆绞痛黄疸 三联征非手术治疗手术治疗放射介入法行肝动脉栓塞术胆总管探查T管引流术 肝动脉结扎术 肝叶切除术 止血药物+

32、输血3. 胆源性细菌性肝脓肿4. 胆管炎性狭窄5、胆源性急性胰腺炎 第40章 胆道疾病第九节 胆管损伤 第40章 胆道疾病创伤性胆管损伤（traumatic bile duct injury）医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury) 第40章 胆道疾病造成胆道损伤的原因：将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎胆囊切除术中胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管过多 电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤匆忙止血中损伤肝总管或右肝管胆总管下端探查、取石或扩张造成胆总管损伤第一肝门的结构保护不够十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭 第40章 胆道疾病术中及时发现胆管损伤非常重要：术中

33、发现胆汁漏出胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现2个开口或喇叭形开口术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢 病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等 医源性胆管损伤的后果是很严重的，有时是灾难性的 第40章 胆道疾病术中发现胆管损伤的处理：小裂伤(50%）或横断伤可直接修补或对端吻合，并长期支撑 胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆管与空肠Roux-en-y端侧吻合术转送上级医院 第40章 胆道疾病术后发现胆管损伤的处理：1.胆囊管漏或者胆管的小损伤 2.肝外胆管横断损伤3.肝外胆管损伤致胆管狭窄 可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理 夹闭伤应尽早手术解除夹闭切断结扎伤应在

34、术后近3周再手术 经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段 手术治疗，效果明显优于非手术治疗 第40章 胆道疾病第十节 胆道肿瘤 第40章 胆道疾病胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。 第40章 胆道疾病超声须了解：息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显或息肉直径超过1cm则切除胆囊。胆囊息肉 第40章 胆道疾病胆囊腺瘤癌变率6%36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。 第40

35、章 胆道疾病手术指征： 有症状者蒂粗，体积大，有恶变可能者影响胆囊排空者伴有胆囊结石者年龄大于60岁者 第40章 胆道疾病病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。82为腺癌。Nevin将胆囊癌分为5期：I期：粘膜内原位癌； 期：侵犯粘膜和肌层； 期：侵犯胆囊壁全层； 期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移； V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。胆囊癌 第40章 胆道疾病TNM分期I期： 侵犯粘膜和肌层(T1N0M0)；期：侵犯胆囊壁全层(T2N0M0) ；期：侵犯肝2cm，区域淋巴结转移 (T3N1M0)期：侵犯肝2cm； (T4N0M0, TxN1M0) 期：远处淋巴结转移或脏器转移。 (TxN2M

36、0 、 TxN0M1) 第40章 胆道疾病胆囊癌的临床表现因其分期而不同。早期临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆裹炎的临床表现。肿瘤侵犯胆囊浆膜和胆囊床，可发生淋巴结转移。引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。晚期癌肿已广泛转移。主要表现有腹痛、黄疽、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。临床表现 第40章 胆道疾病 实验室检查：CA199影像学检查：超声、CT、MRI等 第40章 胆道疾病超声CTMRI 肝动脉造影内镜超声术中对切除的胆囊标本剖开仔细检查是非常必要的,常可以发现胆囊微小癌灶诊断 第40章 胆道疾病侵犯胆囊壁全层

37、侵及肝和(或)转移到其他脏器 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 侵犯黏膜和肌层 黏膜内原位癌 侵犯范围姑息治疗单纯胆囊切除术 扩大的胆囊切除术(extended cholecystectomy)治疗 第40章 胆道疾病病因病理大体形态：乳头状癌结节状癌弥漫性癌组织学类型最主要是腺癌，其他罕见的有鳞状细胞癌、类癌等胆管癌 第40章 胆道疾病1. 黄疸2. 胆囊肿大3. 肝大4. 胆道感染5. 实验室检查6. 影像学检查临床表现与诊断 第40章 胆道疾病胆总管肿瘤的MRCP图像 (肝内外肝管扩张,胆囊增大,扩张的肝外胆管在胆囊管汇合后中断并可见一不规则的低密度灶。胆总管下段和主胰管不扩张。) 第40

38、章 胆道疾病胆总管肿瘤的MRCP图像(此病人第一次手术中发现胆总管下段有占位未能切除，放T型管引流。术后两个月经T型管照影显示:肝内外胆管明显扩张,胆总管于下段中断呈鸟嘴样。) 第40章 胆道疾病胆总管上段癌的MRCP(肝内胆管轻度扩张, 肝总管扩张,胆囊明显肿大。此例病人由于胆囊管会合点高,肝总管短,其图像又与肝门胆管癌相似。) 第40章 胆道疾病肝门胆管癌的MRCP(型) (显示肝内胆管扩张,肝总管扩张,肝总管距左右肝胆管会合点约2cm处突然中断,胆囊未显示。) 第40章 胆道疾病肝门胆管癌的MRCP(型) (显示肝内胆管明显扩张,胆囊未显示,胆总管不扩张。) 第40章 胆道疾病肝门胆管癌

39、的MRCP(型)(显示肝内胆管明显扩张,左右肝胆管未会合,肝总管和胆囊未显示,胆总管不扩张。) 第40章 胆道疾病手术切除肿瘤是主要的治疗手段1. 胆管癌根治性切除术2. 扩大根治术3. 减黄手术4. 胃空肠吻合术 不能切除的胆管癌5. 非手术胆道引流术治疗 第40章 胆道疾病 第40章 胆道疾病治 疗上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术下段胆管癌：胰十二指肠切除术 第40章 胆道疾病上1/3：50%75中1/3：10%25下1/3 ：10%20 第40章 胆道疾病肝门部胆管癌及其分型 第40章 胆道疾

40、病HAPVBD肝十二指肠韧带的清扫 第40章 胆道疾病 肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除） 第40章 胆道疾病1.胆囊结石的治疗原则 2.名词解释：Charcot三联征、 Reynolds 五联征3.名词解释：Mirizzi综合征？课后题 第40章 胆道疾病胆道疾病的分类胆道先天性畸形：1、先天性胆道闭锁 2、先天性胆道扩张症 胆石症：1、胆囊结石 2、胆管结石：1、肝内胆管结石 2、肝外胆管结石胆道感染：1、急性胆囊炎 2、慢性胆囊炎 3、急性梗阻性化脓性胆管炎 原发性硬化性胆管炎胆道蛔虫胆道肿瘤：1、胆囊息肉样病变 2、胆囊癌 3、胆管癌 各 论 篇胆石病 A. 胆囊结石 B. 胆

41、总管结石 C. 肝内胆管结石胆道感染 A. 急性胆囊炎 B. 慢性胆囊炎 C. 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆石病 （cholelithiasis） 胆石病，是指胆道系统任何部位和不同病理状态下发生结石疾病的总称。其包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石、胆总管扩张症合并结石、Caroli病伴发结石。 胆石病，是普外科的常见病、多发病。随着人们生活水平的提高，膳食结构的改变，高脂肪，多肥胖，或由代谢障碍、胆汁淤滞以及感染等因素，胆石病的发病率亦在逐年增加。 胆囊结石 （Cholecystolithiasis） 概 述系指胆囊内生有结石，称为胆囊结石。主要为胆固醇结石，或以胆固醇为主的混合结石。其成

42、因十分复杂，为综合因素所致。主要因素为胆汁的成分和理化性状的改变，导致胆汁中的胆固醇呈高饱和状态，沉淀析出和结晶而成结石。其发病女多于男，男：女1:3。（图外观相女患）张某，女，52岁，急性结石性胆囊炎，胆管炎合并梗阻性黄疸急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎高某，男，66岁，胆囊结石充满型（38枚） 临床表现 临床表现症状、特点症 状特 点胆绞痛发作右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射胃肠道症状厌油腻食、恶心呕吐、嗳气打呃Mirrizzi综合征结石嵌顿、梗阻黄疸、伴发胆管炎、肝功受损胆囊积液颈部结石嵌顿，胆囊增大，内有“白胆汁”其继发症状胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆石性梗阻、胆囊十二指肠瘘、诱发胆囊

43、癌临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状有时仅有轻微的消化道症状。右上腹阵发性绞痛，并向肩背部放射。查体时右上腹部有压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的结石，可引起肝总管狭窄或胆囊管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸诊断和治疗诊断：主要依据临床表现和影像检查结果。治疗：手术切除病变胆囊。 影像学检查基本特征： 1. 具有强回声；2. 后方有声影； 3. 随体位移动 其准确率达96%；倘若以上“三个”典型特征均具备，正确率可达100%。多彩多样： 1. 呈残月形强光团（以胆固醇结石居多）； 2. 呈结石全貌，

44、后方伴声影（多以胆色素钙结石）； 3. 半弧形强光团（胆囊混合性结石）。特殊类型： 1. 充满型结石；2. 堆积型结石； 3. 泥沙样结石 2. 胆囊结石（胆固醇结石）3. 胆囊结石（胆色素结石）胆囊结石（混合性结石）张某， 女，26岁胆囊结石（3 枚）乔某， 男，41岁胆囊结石（1 枚）4. 充满型胆囊结石张某， 女，66岁结石性胆囊炎。（充满型，16枚）5. 胆囊结石（堆积型）李某， 女，63岁结石性胆囊炎。（堆积型，73枚）6. 胆囊泥沙样结石赵某，男，52岁胆囊泥沙样结石 诊断根据真实可靠病史典型临床表现辅助诊断方法特殊检查手段除外其他疾病 治 疗于1882年Langenbuch首次成

45、功施行胆囊切除术。胆囊切除术，是治疗胆囊结石首选、有效疗法。而别于其他手术，具有“危险的解剖、危险的疾病、危险的手术”。 胆囊切除适应症急性胆囊炎（化脓、坏疽、穿孔）慢性胆囊炎（反复发作，内科治疗无效）胆囊结石慢性萎缩性胆囊炎（无功能）胆囊良性肿瘤、息肉胆囊恶性肿瘤胆囊管综合征（ 0.2cm）Oddi括约肌切开，成形术需同时切除胆囊手术方式方法传统的胆囊切除术 顺行法切除胆囊（图） 逆行法切除胆囊（图） 顺加逆切除胆囊小切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊手术腹部切口选择分 离 胆 囊 管上提胆囊管，致胆总管成角三钳法切断胆囊管结扎切断胆囊动脉胆囊管贯穿缝合从胆囊底开始切开浆膜自上而下游离胆囊靠

46、近胆囊切断结扎胆囊动脉距胆总管0.30.5将胆囊管夹住切断 Mirrizzi综合征Mirrizzi综合征（1948年），是由于结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管而致肝总管狭窄或梗阻，同时亦伴发胆管炎、黄疸及肝功能受损的一种综合征（又称肝管综合征或解剖功能综合征）。 特 点由胆囊管解剖位置的异常胆囊管或胆囊颈结石嵌顿肝总管狭窄梗阻或致黄疸反复胆管炎而致肝功受损 诊 断临床表现无特异性术前诊断比较困难早期胆道造影为主超声波诊断为首选B超发现“三管”征 （胆囊管+胆总管+门静脉）Mirrizzi分型及其特点 Csendes分型，其目的是有助于选择合理的手术方式，如下表类型 特 点型胆囊管或颈部结石嵌顿压迫肝总

47、管型呈胆囊管瘘，其瘘口1.0cm术中扪及结石蛔虫肿块胆道试穿抽出脓血泥沙有胰腺炎病史反复发作 拔“T”管条件由引流管排出的胆汁逐日减少病人的大小便颜色日趋于正常白细胞黄疸指数胆红素均正常抬高或闭管后无腹痛发热黄疸常规 “T”管造影上下通畅无阻拔管时间在胆囊切除术后两周“ T ” 管引流目的意义及注意事项目的意义： 1. 引流胆汁 2. 引流残石 3. 支撑胆道 4. T 管溶石 5. T 管取石 6. T 管造影注意事项： 1. 妥善固定，以防滑脱 2. 有效引流，预防感染 3. 记录胆汁流量及性状 4. 拔管时间，大于两周 治 疗治疗原则： 1. 清除结石，解除梗阻 2. 通畅引流，防止复发

48、术式选择：德国外科医生（Courvoisier）首次切开胆总管取石 1. 胆总管切开取石加T管引流术（图） 2. 胆总管十二指肠吻合内引流术 3. 胆总管空肠Roux-en-y吻合术 4. 用胆道内镜取石（钳、抓、拉、取、疏导） 5. 经内窥镜oddi括约肌切开取石 6. 用“三镜”联合治疗肝外胆管结石拉起胆囊试穿胆总管轻提牵引线，切开胆总管置入短臂T形管缝合胆总管切口 肝内胆管结石（Intrahepaticlitheasis） 概 述 肝内胆管结石，是指位于左右肝管汇合处上方的肝内胆道系统生有结石（左右肝管、肝叶、肝段胆道结石）。肝内胆管结石，为难治性常见病，临床上呈现“一多三高”之特点：术

49、前并发症多，术后残石率高、再手术率高、复发率高之“三高”症。 亚洲日本是世界上肝内胆管结石高发国之一。西方比东南亚为低，而我国重庆、台湾等地发病率亦较高。 病因病理病因：病因复杂，综合所致 1. 肝内感染 2. 胆汁淤滞 3. 胆道蛔虫 4. 胆道畸形病理：结石 狭窄 感染 癌变 1. 胆管病变：胆管结石、胆管狭窄、胆管炎、胆瘘、 胆沙性血栓、胆道出血、坏死、穿孔。 2. 肝脏病变：胆汁性肝硬化、胆源性肝脓肿、 肝叶萎缩、肝纤维组织增生、 肝叶实质破坏 3. 门静脉变化： 肝内门静脉闭塞 4. 肝胆管癌： 由胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌 物质刺激，亦可发生癌变结石的好发部位临床表现主要取决

50、有无梗阻和感染，如有梗阻和感染时可出现： 1、腹痛； 2、寒战高热； 3、黄疸； 称之为“三联征”诊 断临床表现。BUS。CT。PTC。MRCP。 影像学检查检查项目 1. B型超声 2. CT扫描 3. ERCP 4. MRCP 4. PTC等影像特点：多数表现为肝内强回声团块伴后方声影 1. 肝内胆管内泥沙样结石与肝实质回声水平相似，其声影亦不明显（图） 2. 肝内胆管结石，伴胆管扩张，在肝内排列成条状（图） 3. 结石位于12级肝管内，其肝内胆管扩张比较明显（图）。 临床表现与肝外胆管结石相似病人可以自身无症状有肝区胸背胀痛不适梗阻性化脓性胆管炎易引起胆源性肝脓肿肝硬化门静脉高压症应怀疑

51、合并肝胆管癌肝脏呈不对称性肿大肝区有压痛或扣击痛高热黄疸昏迷休克等肝内胆管泥沙样结石肝内胆管条状结石肝内胆管结石并胆管扩张PTC示原发肝内胆管结石，肝门处胆管空肠吻合口狭窄杜某，女，37岁左外肝内胆管结石林某，男，57岁左叶肝内胆管结石 诊断根据真实病史临床症状阳性体征化验检查特殊诊断鉴别疾病（肝炎、胃病） 治疗治疗原则取净结石，解除梗阻处理狭窄，通畅引流消除感染，防止复发治疗原则尽量能在手术中取净结石。保证手术后胆管引流通畅。去除感染病灶。 治疗术式选择高位胆管12级切开取石术胆总管空肠Roux-en-y吻合术肝管空肠Roux-en-y吻合术胆总管十二指肠吻合术胆管成形盆式胆肠吻合术间置空肠

52、胆管十二指肠吻合术施行某肝叶或肝段切除术肝叶切除加狭窄胆管成形术Oddi括约肌切开或成形术肝移植治疗肝内胆管结石手术治疗经肝实质切开取石术。经肝外胆管切开取石术术。肝部分切除术。左外侧叶切除 术后病发症术后胆（漏）瘘膈下感染多发性肝脓肿继发胆道出血结石术后复发胆源性败血症腹腔残余脓肿其他胰腺炎等 老年胆道病特点发病急骤，进展迅速，病情危重症状模糊，急诊率高，并存病多耐受力差，手术率低，病死率高 胆石病小结 三 种 不 同 部 位 胆 结 石 鉴 别鉴别要点胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病程长短短较短较长发病年龄老年女性中年男女青年男女腹部绞痛右上腹剑突下胸背部寒战高热（）（）（）全身黄疸（）（

53、）（）压痛部位右上腹部剑突下肝区背部肝脏胆囊（）（）（）结石分布80%17.2%11.43%B超结石胆囊内胆总管肝内胆管基本术式胆囊切除术T 管引流术肝段切除术 胆道感染（Infection of the biliary Tract）胆道感染，系指胆道系统的化学性刺激或细菌感染之炎症病变。包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎。 急性胆囊炎 （acute cholecystitis）急性胆囊炎，是指胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95%病人合并有胆囊结石，称急性结石性胆囊炎；而5%的病人未合并胆囊结石，称急性无石性胆囊炎。 急性结石性胆囊炎（acute calculous

54、 cholecystitis）病 因胆囊管梗阻。致病细菌的侵入。创伤、化学刺激。 病 因胆囊管梗阻：结石 梗阻 粘膜受损 粘膜炎症、水肿、坏死细菌感染：细菌G（）杆菌、大肠杆菌、 厌氧菌 胆囊、或经血液 或淋巴 胆囊其它因素：胰液、胃液、胆汁 炎症 改变病 理急性单纯性胆囊炎时，胆囊粘膜层充血、水肿，渗出增加。急性化脓性胆囊炎时，病变可波及胆囊壁的全层水肿增厚和血管扩张，浆膜也有纤维性和脓性渗出物。 病 理急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻 胆囊肿大 压力增高 粘膜充血、水肿、渗出急性化脓性胆囊炎：细菌感染，胆囊积脓、胆囊肿大，纤维素和脓性渗出。有大量中性多核白细胞浸润急性坏疽性胆囊炎：胆囊管梗阻不

55、解 胆囊内压力增高 胆囊壁压力加大 血管受压 胆囊壁血循环障碍 胆囊缺血坏疽急性穿孔性胆囊炎：存在上述病变基础上，胆囊壁缺血坏疽，进而穿孔继发胆源性胰腺炎或胆-十二指肠内瘘。临床表现常病起在进食后，表现为右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，有放射性并伴有恶心、呕吐及发热。查体：右上腹部有压痛和肌紧张，Murphy征阳性，有时尚可触及肿大的胆囊。 临床表现发病年龄：50岁以上女性多发；男:女1：3临床症状： 1. 突发右上腹阵发性绞痛，并向右肩部放射 2. 伴有恶心、呕吐、厌食等 3. 常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作 4. 轻度发热，或出现寒战高热，全身中毒症状阳性体征： 1. 右上腹膜刺激征

56、2. 其Murphy征阳性 3. 扪及肿大的胆囊 4. 右上腹压痛“包块” 临床检查化验检查（五高） 1. 白细胞计数 2. 血清转氨酶 3. 碱性磷酸酶 4. 血清胆红素 5. 血清淀粉酶影像检查 1. B型超声检查： 显示胆囊肿大，壁厚呈双边结构 呈现结石光团，内有不均胆屑 2. 99mTc-EHIDA 胆囊管梗阻 胆囊不显影 诊断与鉴别诊断诊断根据 1. 真实病史 2. 发病年龄 3. 临床症状 4. 阳性体征 5. 化验检查 6. 影像特点 鉴别诊断 急性胆囊炎的鉴别诊断鉴别疾病鉴别疾病溃疡病穿孔右叶肝脓肿急性胰腺炎右侧胸膜炎高位阑尾炎右急性肺炎憩室炎穿孔肝区结肠癌诊断和治疗诊断：主要

57、依据病史、临床表现、超声检 查。治疗：1、非手术治疗。 2、手术治疗。 治 疗保守治疗： 1. 要立即禁食水 2. 有效胃肠减压 3. 补充水电解质 4. 纠正酸碱平衡 5. 应用广普菌素 6. 全身支持疗法 7. 保护脏器功能 8. 对症解痉镇痛 手术疗法： 1. 胆囊切除术 2. 胆囊造口术（如图）手术适应征： 1. 发病在4872小时以内者 2. 保守治疗无效而病情恶化 3. 胆囊穿孔并弥漫性腹膜炎 4. 急性梗阻性化脓性胆管炎 5. 胆源性急性坏死性胰腺炎荷包缝合线试穿囊内液取出囊内结石置入蕈状导管 急性非结石性胆囊炎（acute acalculus cholecystitis） 概

58、述急性非结石性胆囊炎，是指胆囊有明显的急性炎症，而其内无结石存在。临床少见，其发病率约占急性胆囊炎4%8%（5%10%），但近年略有增高趋势。 病 因 尚不十分清楚，多种因素所致创伤、烧伤或手术后；危重的脓毒症病人结节性多发性动脉炎亦可见于红斑狼疮多次输血或分娩后长期应用TPN缺乏由CCK刺激胆汁淤滞不通畅 病 理与急性结石性胆囊炎相似（略）主要病理为粘膜缺血、坏死、穿孔诊断不易，严重并发症率高，病死率高 临床表现本病男性女性，男:女=1.5 : 1其表现与急性结石性胆囊炎相似包餐油腻食物可诱发本病发作开始亦可有寒战，高热，菌血症术前获得正确诊断者仅为50%。 诊 断真实可靠病史上述临床表现B

59、超显像特点 1. 胆囊内无结石 2. 胆囊膨胀肿大 3. 胆囊壁厚3cm 4. 胆囊周围积液 5. 探头加压疼痛CT扫描所见99mTCH I DA 治 疗治疗原则： 1. 诊断明确，手术治疗 2. 病情较轻，观察保守术式选择： 1. 胆囊切除术 2. 胆囊造口术慢性胆囊炎（choronic cholecystitis）慢性结石性胆囊炎（choronic calculus cholotecystitis）慢性非结石性胆囊炎（ choronic acalculus cholotecystitis ） 概 述慢性胆囊炎，是指急性胆囊炎反复发作所致，约70%95%病人合并胆囊结石，又称慢性结石性胆囊；

60、而10%30%病人胆囊内无结石，故称慢性非结石性胆囊炎。 病 理由于炎症结石反复刺激胆囊壁呈不同程度增厚胆囊有不同炎细胞浸润胆囊周围呈现炎性粘连胆囊变萎缩及瘢痕形成瓷器样胆囊而失去功能 临床表现临床表现常不典型右上腹痛多呈慢性厌油腹胀消化不良少有畏寒高热黄疸胆囊肿大胆囊触痛 诊断根据B超检查，有助诊断胆囊壁厚，胆囊缩小胆囊造影，显影不好功能丧失，排空减弱胃镜检查，有利鉴别否认胃炎，排除溃疡慢 性 胆 囊 炎秦某，女，47岁慢性萎缩性结石性胆囊炎（29枚）姜某，男，52岁慢性结石性胆囊炎 治 疗治疗原则： 1. 根据病情，区别对待 2. 无石症轻，观察保守 3. 年轻女性，手术慎重 4. 诊断明