重症患者的镇静与药物选择

1、重症监护重要器官需要维持正常功能，减轻应激反应至关重要.现代镇静:监护与记录RAMSAY-Scoreafter Ramsay et al., Br Med J 22:656, 1974镇静深度躁动, 不耐受通气R 1合作(可应答, 耐受通气)充分R 2过浅镇静(对疼痛有反应, 应答很少)充分R 3深度镇静(对疼痛有反应)充分R 4麻醉 (对疼痛刺激有轻微反应)深R 5深度昏迷R 6过深清醒，定向力正常清醒R 0判断RAMSAY评分镇痛 + 镇静镇静之前: 镇痛充分苏芬太尼 (芬太尼)局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类)中枢抑制交感活动可乐定Dexmedetomedin镇痛鸦片类 iv苏芬太尼芬太尼吗

2、啡雷米芬太尼氯胺酮/S-氯胺酮局部麻醉硬膜外，神经丛阻滞PCA/PCEA鸦片类 - 背景敏感(Context Sensitive)半衰时间一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间雷米芬太尼 + 丙泊酚 vs. 苏芬太尼 + 丙泊酚雷米芬太尼 停药后 20 分钟: 100% 患者清醒苏芬太尼 停药后 30 分钟: 70 % 患者清醒雷米芬太尼 组: 需更多 丙泊酚副作用: 雷米芬太尼 输注的意外中止造成应激与疼痛.Soltesz S, Biedler A, Silomon M, et al.创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转BRIT J ANAESTH

3、86 (6): 763-768 JUN 2001 ICU镇痛 与 镇静如果镇痛是首要的: 为什么还要镇静?镇静时的氧耗镇静丙泊酚咪唑安定氟硝安定神经安定剂氯胺酮丙泊酚镇静的优势镇静的深度可控真实模拟昼-夜节律快速复苏与清醒可保持持续交流Thiopental芬太尼Kontext-sensitive Halflife苏芬太尼丙泊酚输注 (小时)after: Hughes et al.,Anesthesiology 76:334, 1992咪唑安定阿芬太尼应用咪唑安定后复苏丙泊酚镇静的不足之处 ?脂肪负荷 ?脂肪-负荷 丙泊酚 1% vs. 2%ICU中脂肪不耐受性综合征ARDSMOF败血症肝衰竭肝

4、素 (小剂量)任何原因导致的休克脂肪监测脂血症 (低敏感度)血清甘油三酯 4 mmol/l (350 mg/dl)每日控制如果甘油三酯浓度增高, 建议暂时停止丙泊酚 输注目标: 甘油三酯 72 小时SeSAM ISeSAM IISeSAM III脱机与拔管预期镇静时间长期镇静24小时 SeSAM I丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/h镇痛:鸦片类芬太尼(Fentanyl) Boli: 0,1-0,3 mg哌腈米特(Piritramid)Boli: 7,5-15 mg哌替啶（Pethidin) Boli: 25-50 mg NSAIDs安乃近（Metamizol）1000-25

5、00 mg 二氯芬酸（Diclofenac）50-100 mg Supp.局部镇痛硬膜外镇痛腰部 罗哌卡因 J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 199972小时内 SeSAM II丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/h苏芬太尼500 g/50ml2-10 ml/h可乐定（Clonidin） 2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/h其他镇静药:咪唑安定 2,5-5 mg Bolus氟哌啶醇（Haloperi

6、dol）2,5-5 mg Bolus局部镇痛硬膜外镇痛腰 e.g. 罗哌卡因 2 mg/ml 10-20 mg/h J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999 72 小时 SeSAM III咪唑安定90 mg/50 ml0,5-7 ml/h“封顶效应” 芬太尼1,5 mg/50 ml2-8 ml/h可乐定2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/hJ. Martin, Sequentielles Sedierungs- u

7、nd Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999费用如何?ICU 药物花费J. Martin, M. MesselkenICU 总费用A.Bach, Heidelberg减少持续静脉镇静治疗的目的在于缩短机械通气时间持续静脉镇静造成机械通气的延长Kollef-MH; Levy-NT et al:Chest. 1998 Aug; 114(2): 541-8每日自主通气的练习可减短机械通气的时间，减少重症监护费用，比普通治疗并发症更少.机械通气时识别患者自主通气能力的效应. Ely-EW; Baker-AM et al:N-Engl-J-Med. 1996 Dec 19; 335(25): 1864-9Mainz ICU 费用 1999 - 2000ICU, Johannes Gutenberg-University Mainz, Medical School预算-盈余 2000SESAM-理念的实现有创人工通气的每日削减更多使用无创面罩