肿瘤个体化治疗分子检测临床意义培训课件

1、非小细胞肺癌个体化治疗分子检测chapter11肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022非小细胞肺癌个体化治疗分子检测chapter11肿瘤个体化主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测意义一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义 2肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义2肿瘤个体NSCLC从组织学到分子学分型的变革治疗前多基因检测是大势所趋 Zheng D, Wang R,et al, Oncotarget. 2016 May 213肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022NSCLC从

2、组织学到分子学分型的变革Zheng D, Wan4EGFRmutationALKfusionROS1fusionEGFR-TKIsCrizotinib中国NSCLC目前主要检测靶点易瑞沙（吉非替尼）特罗凯（厄洛替尼）凯美纳（埃克替尼）Gilotrif（阿法替尼）泰瑞沙（奥希替尼）克唑替尼4肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/20224EGFRALKROS1EGFR-TKIsCrizotiniLindeman et al. J Mol Diagn. 2013以EGFR为靶标的TKIs疗效显著优于化疗。EGFR-TKIs疗效的临床研究5肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022Linde

3、man et al. J Mol Diagn. 2四大临床研究：晚期ALK阳性患者2年生存率可达55%有效性参数PROFILE 1001(N=149)PROFILE 1005(N=261)PROFILE 1007(N=350)PROFILE 1014(N=343)ORR (%)60.8%59.8%65.0%74%中位PFS(月)10.9晚期ALK阳性NSCLC使用克唑替尼晚期ALK阳性NSCLC未使用克唑替尼AT Shaw, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 1004126肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022四大临床研究：晚期ALK阳性患

4、者2年生存率可达55%有效性PAlice T. Shaw et al. N Engl J Med. 2014ROS1+N=50ORR72%mPFS19.2月mOS16.4月PROFILE 1001-ROS1阳性I期扩大队列临床研究结果ROS1阳性患者从克唑替尼临床研究中获益主要终点7肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022Alice T. Shaw et al. N Engl J 8多靶标同步联合检测的必要性病人有获得多个靶向药物治疗的潜在机会医生需要为患者快速制定精准治疗方案晚期肿瘤患者可供检测组织标本常常有限8肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/20228多靶标同步联合检测的必

5、要性病人有获得多个靶向药物治疗的潜在指南/共识意见ESMO1对于EGFR和ALK均为阴性的患者建议检测ROS1、RET和BRAF基因状态CAPIASLC2AMP建议常规进行EGFR基因突变和ALK融合基因检测，也计划新增ROS1、RET重排等驱动基因检测NCCN3建议对腺癌、大细胞和非小细胞肺癌NOS进行EGFR、ALK、ROS1检测；对鳞状细胞癌进行ROS1检测，对鳞状细胞癌中不吸烟者，或小活检标本，或混合组织学类型进行EGFR和ALK检测China4建议常规进行EGFR基因突变和ALK融合基因检测，如有必要可进行ROS1/RET /K-RAS /BRAF /HER2 /MET等基因的检测E

6、GFRALKROS1检测的重要性已形成共识1. Reck M, et al. Ann Oncol. 20142.Lindeman Ni, et al. J Mol Diagn. 20133.NCCN Guidelines,NSCLC,Version 4. 20174.中国晚期原发性肺癌诊治专家共识. 20169肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022指南/共识意见ESMO1对于EGFR和ALK均为阴性的患者建主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测意义血液检测背景血液检测临床研究回顾血液检测临床应用依据三 . 一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义 1

7、0肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义10肿瘤个组织靶基因检测是目前的金标准但亦存局限 15%临床样本无法取得！11肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022组织靶基因检测是目前的金标准15%临床样本无法取得！11肿瘤2015十大突破技术：液体活检入选肿瘤细胞在凋亡、坏死、外泌过程中，会释放肿瘤DNA至血液中，成为血液用于肿瘤个体化诊断的理论基础。液体活检技术被列为肿瘤治疗领域下一个十年趋势之一。ASCO年度报告： 2015临床肿瘤学进展血浆cfDNA包含了完整的23对染色体的信息Translational Oncology.

8、 2013Nature Volume. 201312肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/20222015十大突破技术：液体活检入选肿瘤细胞在凋亡、坏死、外泌EGFR血液检测可普及每一位患者作为无法获取组织标本的补充，无创取样后的检测结果指导临床用药实现实时动态监测，提高全程管理水平指导用药实时监测循环而匀质的cfDNA标本，在一定程度克服异质性匀质标本13肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022EGFR血液检测可普及每一位患者作为无法获取组织标本的补充，主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测意义血液检测背景血液检测临床研究回顾血液检测临床应用依据三 .

9、一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义 14肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义14肿瘤个EGFR M-cfDNA与肿瘤组织EGFR突变的比较Plasma Tumor TissueTotalEGFR M+EGFR -EGFR +69170EGFR -36546582Total105547652-IFUM研究 Sensitivity: 65.7%(69/105) Specificity :99.8%(546/547)ORR (%)2014.9.30：基于AZ IFUM研究中ARMS法检测的数据，EU EMA批准通过血液ctDN

10、A检测EGFR突变指导Iressa治疗Douillard J et al. J Thorac Oncol. 201415肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022EGFR M-cfDNA与肿瘤组织EGFR突变的比较Plas主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测意义血液检测背景血液检测临床研究回顾血液检测临床应用依据三 . 一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义 16肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义16肿瘤个非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识中华医学杂志2015年95卷46期

11、2015-12-08非小细胞肺癌患者EGFR基因突变检测流程图17肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识中华医学杂血浆检测EGFR的注意事项肺癌晚期IIIB期以上病人全血量要足，至少10ml；EDTA抗凝管，禁止使用肝素抗凝管第一次离心力2000g, 是rcf，不是rpm第一次取血浆时，操作不应取到白细胞层第二次取血浆时，操作不应取到底部残留物核酸洗脱体积50L18肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022血浆检测EGFR的注意事项肺癌晚期IIIB期以上病人18肿瘤主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义血液EGFR检测

12、意义一代EGFR-TKIs耐药后T790M检测意义 19肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022主要内容EGFR/ALK/ROS1同步联合检测意义19肿瘤个一代EGFR TKI获得性耐药的分子机制EGFR-T790M突变旁路激活 表型转化旁路激活继发耐药机制目前认为主要分为3大类：1. Cheung HW et al Cancer Discovery 2011.Etcan et al Cancer Discovery 2012.2. Takezawa et al Cancer Discovery 2012. Zhang et al Nature Genetics 2012.T790M突

13、变表型转化20肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022一代EGFR TKI获得性耐药的分子机制EGFR-T790MAURA3研究：T790M阳性患者 可从奥希替尼中显著获益随机分组后，分别接受奥希替尼（80mg/d）或含铂两药方案（铂类/培美曲塞）化疗。T.S.Mok, et al. NEJM.201621肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022AURA3研究：T790M阳性患者随机分组后，分别接受奥希替22EGFR TKI耐药后T790M检测已成共识经EGFR TKI治疗后病情进展 的患者，应进行T790M检测如果不可能进行组织活检，应 考虑血浆活检NCCN Guidelin

14、es, NSCLC, V2.2017肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/202222EGFR TKI耐药后T790M检测已成共识经EGFR小结 EGFRALKROS1三基因同步联合检测已成专家共识； 血液可作为不可获得组织时的补充；血液EGFR检测 已被专家认同； EGFR T790M突变是继发性耐药的主要原因； 一代EGFR TKI耐药后T790M检测已成专家共识。23肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022小结 EGFRALKROS1三基因同步联合检测已成专家共结直肠癌个体化治疗分子检测chapter224肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022结直肠癌个体化治疗分子检

15、测chapter224肿瘤个体化治结直肠癌-严重威胁人类健康的癌症之一GLOBOCAN官网HE J, et al.CA Cancer J Clin. 2016 Mar-Apr;66(2):115-32.2525肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022结直肠癌-严重威胁人类健康的癌症之一GLOBOCAN官网25结直肠癌主要治疗方式及5年生存率26手术治疗化疗放疗靶向治疗分期分期比例5年生存率 (%)I23%93*IIa22%85*IIb72*IIIa29%6083*IIIb4264*IIIc2744*IV26%10%以手术治疗为主的综合治疗是目前比较有效的治疗手段*SEER databa

16、se OConnell J et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:14205 US National Cancer Database Greene F et al. Ann Surg 2002;236:41621 肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022结直肠癌主要治疗方式及5年生存率26手术治疗化疗放疗靶向治疗NCCNKRAS(Exon2-code12/13)放化疗+手术治疗KARS/NARS所有转移性CRC患者均需检测BRAF（突变使用抗EGFR靶药治疗不获益）MSI：年龄小于等于70岁，或大于70岁的结直肠癌但符合Bethesda 指引标准的患者MS

17、I：个人结肠癌或者直肠癌史的所有患者；无分子标记物不断涌现新的分子标记物NCCN结直肠癌指南Biomarker变迁BRAF突变预后更差MSI（MSI-H预后较好，使用5-FU不获益）MSI：所有50 岁（Lynch）II 期患者；RAS WT患者IV期确诊时检测BRAF转移性CRC患者同时检测RAS/BRAFMSI：所有II期患者/转移性CRC患者MLH1缺少患者其BRAF突变有助于排除Lynch综合征抗EGFR靶向治疗在一线治疗中的使用“仅限于原发瘤位于左侧结肠者27PD-1单抗推荐用于具有dMMR/MSI-H分子表型的mCRC的末线治疗27肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022N

18、CCNKRAS放化疗+手术治疗KARS/NARSBRAF（28结直肠癌的Biomarker肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/202228结直肠癌的Biomarker肿瘤个体化治疗分子检测临床意CRYSTAL研究-结直肠癌基于分子亚型靶向治疗的里程碑所有患者首个mCRC分子标记物KRAS (外显子 2) 野生型患者Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29:2011201929RAS29肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022CRYSTAL研究所有患者首个mCRC分子标记物KRAS (CRYSTAL研究亚组数据再更新 -从KRAS扩展到RAS

19、Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 201530RASRAS全野生型RAS任意一种突变RAS全野生型mCRC患者是西妥昔单抗+化疗方案的最大获益人群30肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022CRYSTAL研究亚组数据再更新Van Cutsem E, 存在V600E BRAF突变的患者的预后较差n engl j med 361;1 july 2, 2009BRAF野生BRAF突变BRAF野生BRAF突变31BRAF31肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022存在V600E BRAF突变的患者的预后较差n engl jMSI-H/

20、dMMR mCRC患者可从免疫治疗中获益Good response of MSI-H patients to Keytruda (MSD)Le DT, et al.N Engl J Med. 2015 Jun 25;372(26):2509-20 32肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022MSI-H/dMMR mCRC患者可从免疫治疗中获益Good指南意见NCCN2017所有转移性结直肠癌患者都应进行RAS（KRAS和NRAS）及BRAF基因检测 。具有个人结直肠癌史的所有患者均需要进行MMR或MSI检测，用于鉴定Lynch综合症。 ASCO2017应该对考虑行抗EGFR治疗的患者，

21、进行结直肠癌组织的RAS突变检测。(KRAS 2/3/4外显子和NRAS外显子2/3/4)结直肠癌患者需进行肿瘤组织的BRAF V600突变检测，及MMR/MSI状态。ESMO2016在进行抗-EGFR治疗前必须进行RAS检测。(KRAS和NRAS外显子2的密码子12、13; 外显子3的密码子59、61; 外显子4的密码子117、146)肿瘤BRAF基因检测需与RAS检测同时进行，以评估预后。建议进行MSI检测，帮助临床进行遗传咨询及预测免疫治疗的疗效。在使用伊立替康前建议检测UGT1A1基因。 CSCO2016病理学诊断原则：活检及腺瘤局部切除标本建议检测MMR状态；根治术标本建议检测MSI

22、；转移性结直肠癌手术活检标本需检测RAS和BRAF基因突变。(RAS检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子)所有 II 期患者均应考虑进行MMR检测。 33RAS/BRAF/MSI检测在结直肠癌中已成指南/共识33肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022指南意见NCCN所有转移性结直肠癌患者都应进行RAS（KRA肿瘤免疫治疗相关基因检测chapter334肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022肿瘤免疫治疗相关基因检测chapter334肿瘤个体化治疗分免疫治疗响应率低Biomarker的必要性35现有的免疫治疗药物客观响应率都在20%左右，远低于靶向药物的响

23、应率希望通过Biomarker富集出适合做免疫治疗的患者Presented By Melissa Johnson at 2017 ASCO Annual Meeting肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022免疫治疗响应率低Biomarker的必要性35现有的免疫T细胞活化通路中多个因素可能是免疫治疗潜在Biomarker36上述Biomarker中仅有PD-L1表达和Mutational load有较高的临床可行性Presented By Jeffrey Weber at 2017 ASCO Annual Meeting肿瘤突变负荷（TMB）PD-L1表达水平肿瘤浸润T细胞淋巴细胞计

24、数免疫效应相关分子表达水平肿瘤代谢相关通路IL-6、CRP等表达水平肿瘤代谢相关通路肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022T细胞活化通路中多个因素可能是免疫治疗潜在BiomarkerNCCN指南提出EGFR/ALK/ROS1阳性不推荐免疫治疗37NCCN指南提示免疫治疗适用于EGFR、ALK、ROS1阴性患者筛选的主要依据是EGFR、ALK、ROS1突变患者Mutational load比较低NCCN Guidelines Version 2.2017 Non-Small Cell Lung Cancer肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022NCCN指南提出EGFR/ALK

25、/ROS1阳性不推荐免疫治疗2017年ASCO免疫治疗Biomarker最新进展38肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/20222017年ASCO免疫治疗Biomarker最新进展38肿瘤不同免疫药物对应不同的PD-L1检测技术差异显著39不同免疫治疗药物检测PD-L1抗体不同：五种药物对应五株克隆不同免疫药物检测对象存在差异：肿瘤细胞或肿瘤细胞+免疫细胞不同抗体检测cutoff值不同：1%、25%、50%等不同cutoff值肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022不同免疫药物对应不同的PD-L1检测技术差异显著39不同免疫Presented By Aaron Mansfield

26、at 2017 ASCO Annual Meeting不同PD-L1检测技术检测结果存在差异不同平台肿瘤细胞染色结果对比不同平台免疫细胞染色结果对比不同PD-L1平台染色结果相关但不完全匹配40肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022Presented By Aaron Mansfield aPresented By Aaron Mansfield at 2017 ASCO Annual MeetingPD-L1表达水平在肿瘤病灶内存在较强异质性同一病灶内不同细胞间PD-L1表达水平差异显著41肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022Presented By Aaron Man

27、sfield aPresented By Aaron Mansfield at 2017 ASCO Annual Meeting相同器官中不同病灶间PD-L1表达水平存在异质性肺部不同病灶间PD-L1表达水平存在显著差异42肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022Presented By Aaron Mansfield aPresented By Aaron Mansfield at 2017 ASCO Annual Meeting原发灶和转移灶之间PD-L1表达水平存在显著差异原发灶与转移灶之间PD-L1表达存在异质性43肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022Present

28、ed By Aaron Mansfield aPD-L1异质性导致穿刺与手术样本检测结果差异显著44穿刺样本检测可能导致大量PD-L1检测假阴性肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022PD-L1异质性导致穿刺与手术样本检测结果差异显著44穿刺样Presented By Edward Garon at 2017 ASCO Annual MeetingPD-L1表达对不同免疫治疗药物预测作用存在差异PD-L1表达显著预测Pembrolizumab疗效PD-L1表达对Nivolumab疗效预测不显著45肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022Presented By Edward G

29、aron at 2Presented By Edward Garon at 2017 ASCO Annual MeetingPD-L1低表达患者同样对免疫治疗有响应在45%的PD-L1表达小于1%的TC0和IC0患者中免疫药物Atezolizumab同样具有疗效46肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022Presented By Edward Garon at 2小结不同肿瘤免疫治疗药物对应不同的PD-L1抗体不同抗体检测PD-L1表达水平存在差异PD-L1表达水平在器官间、病灶间以及病灶内都存在异质性穿刺样本检测PD-L1可能导致假阴性结果PD-L1表达对不同免疫治疗药物疗效预测价值

30、不同PD-L1低表达患者同样可能对免疫治疗有响应47肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022小结不同肿瘤免疫治疗药物对应不同的PD-L1抗体47肿瘤个体2017年ASCO免疫治疗Biomarker最新进展48肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/20222017年ASCO免疫治疗Biomarker最新进展48肿瘤Presented By Ben Creelan at 2017 ASCO Annual Meeting肿瘤突变负荷（TMB）是指非同义突变的数量TMB对于多种肿瘤的免疫治疗均有较好的预测价值49肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022Presented By Ben

31、 Creelan at 20大型临床研究结果证实TMB与免疫治疗疗效相关50Presented By Edward Garon at 2017 ASCO Annual MeetingCheckmate026研究中高TMB患者从Nivolumab中获益显著肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022大型临床研究结果证实TMB与免疫治疗疗效相关50PresenTMB可能作为免疫治疗疗效独立预后因子5132241312752128189322205335231310830413014105420No. at RiskHigh TMB, PD-L1 50%High TMB, PD-L1 149%L

32、ow/medium TMB, PD-L1 149%Low/medium TMB, PD-L1 50%1613108862003117161386210703318975111412112622100Presented by Solange Peters at 2017 AACR Annual Meeting 肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022TMB可能作为免疫治疗疗效独立预后因子51322413127基于Panel的TMB检测提高其临床可行性52Presented By Colin Pritchard at 2017 ASCO Annual MeetingpanelWES基于Pa

33、nel的TMB检测与WES高度吻合，但Panel选择至关重要Checkmate 026MSKCC肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022基于Panel的TMB检测提高其临床可行性52PresentTMB的cutoff值主要基于人群分布（3分法/4分法）53PD-L1 (% tumor expression)a755010003161003210025100TMB (no. of missense mutations)243Low/medium TMBHigh TMBNivolumab研究采用TMB三分位法Atezolizumab研究采用TMB四份位法Presented By Solan

34、ge Peters at 2017 AACR肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022TMB的cutoff值主要基于人群分布（3分法/4分法）53肿瘤突变负荷（TMB）成为免疫治疗热门BiomarkerZehir A, Benayed R, Shah R H, et al. Nature Medicine, 2017.54肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022肿瘤突变负荷（TMB）成为免疫治疗热门BiomarkerZe小结肿瘤突变负荷（TMB）可以用于多种肿瘤免疫治疗的预测预后TMB在肺癌免疫治疗的预后预测作用得到大型临床研究证实基于Panel检测TMB与WES检测TMB结果高

35、度吻合Panel热点检测无法用于TMB检测，Panel全外显子检测可以用于TMB检测TMB检测的cutoff值主要通过人群分布进行划分55肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022小结肿瘤突变负荷（TMB）可以用于多种肿瘤免疫治疗的预测预后2017年ASCO免疫治疗Biomarker最新进展56肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/20222017年ASCO免疫治疗Biomarker最新进展56肿瘤EGFR突变是PD-1/PD-L1治疗获益的不良预测因子57EGFRmEGFR-WTPFS分析n=253HR=1.41n=1843HR=0.86OS分析n=271HR=1.06n=1990H

36、R=0.67 对抗PD-L1治疗的临床试验进行荟萃分析发现，EGFR突变患者免疫治疗疗效劣于化疗，且并没有总生存获益 (p0.01)。EGFR野生型更能从免疫治疗中获得PFS和OS获益。肿瘤个体化治疗分子检测临床意义10/3/2022EGFR突变是PD-1/PD-L1治疗获益的不良预测因子5758KRAS突变能从抗PD-1/PD-L1治疗中获得生存获益KRASmKRAS-WTOS分析KRAS突变患者免疫治疗OS显著优于化疗, 而KRAS野生型患者免疫治疗与化疗生存获益差异不显著。KRAS突变与PD-L1表达升高和T细胞浸润增加正相关KRAS突变患者免疫治疗PFS优于野生型患者KRAS突变患者PD-L1表达升高、T细胞浸润增加，抗PD-1治疗疗效优于野生型患者。Presented By Ben Creelan at 2017 ASCO Annual