肿瘤免疫和免疫治疗优质课件

1、肿瘤免疫和免疫治疗肿瘤免疫和免疫治疗PPT下载：王青青个人主页/qingqingwang在链接中下载：课件-2014春临床免疫学验证码1234PPT下载：王青青个人主页http:/mypage.zjuReferences(1) AbulK.Abbas,AndrewH.Lichtman,ShivPillai.Cellular andmolecularimmunology. ElsevierSaunderspublishing. 2011 (7thedition）(2)医学免疫学（第6版），曹雪涛，人民卫生出版社，2013(3) KennethM.Murphy. JanewaysImmunobio

2、logy. GarlandScience. 2012(8thedition)References(1) AbulK.Abbas,Retinoblastoma(视网膜母细胞瘤)Cancer in 2007:12.3 million new cases (2.48 million in China annually)7.6 million death (21.6% of total death)Cancer therapy:Surgery, radiotherapy, chemotherapyBiotherapy (Immunotherapy)?RetinoblastomaCancer in 20

3、07: 导 言 一、肿瘤流行病学 全世界约650万/年，500万死亡；我国160万/年，100万死亡。在男性为第二大死因，女性为第三大死因。 二、肿瘤免疫的研究历史 20世纪4050年代，近交系小鼠的建立，为研究肿瘤抗原提供了实验动物，Gross、Prehn、Main等人证实甲基胆蒽(MCA)诱发的肉瘤存在肿瘤移植抗原。 70年代McAb和CKs的发现，研究集中在抗肿瘤体液免疫和细胞免疫。 8090年代发现MHC分子递呈的T细胞表位和肿瘤特异性抗原。 导 言三、肿瘤免疫学的研究对象1. 肿瘤的免疫原性2. 机体抗肿瘤的免疫效应机制及其与肿瘤发生发展的相互关系3. 肿瘤的免疫学诊断和免疫治疗三、

4、肿瘤免疫学的研究对象 肿 瘤 抗 原 一、 肿瘤抗原的概念 细胞癌变过程中出现的新抗原(neoantigen)物质的总称。 1. TSA(tumor specific antigen) 仅在肿瘤细胞表达而正常细胞所没有的抗原。 肿 瘤 抗 原肿瘤免疫和免疫治疗优质课件肿瘤免疫和免疫治疗优质课件 TSTA(Tumor specific transplantation antigen) TRA(tumor rejection antigen) 表达于肿瘤细胞表面的能引起有效的抗肿瘤免疫应答，导致肿瘤被排斥的肿瘤抗原。 2. TAA(tumor associated antigen) 非肿瘤细胞所特

5、有，在正常细胞上也表达的,细胞癌变时其含量明显增加或异位表达的抗原。 TSTA(Tumor specifi二、按来源分正常细胞基因编码的肿瘤抗原突变细胞基因编码的肿瘤抗原病毒基因编码的肿瘤抗原未知基因起源的产物二、按来源分正常细胞基因编码的肿瘤抗原 (一)正常细胞基因编码的肿瘤抗原 1. “沉默”基因表达的肿瘤抗原 原指正常时不表达而细胞恶变时表达的基因。 如 MAGE(melanoma antigen-encoding gene) 2. 胚胎抗原(fetal antigen): AFP; CEA 3. 分化抗原(differentiation antigen) B细胞白血病表达的SmIg,

6、T细胞白血病表达的CD4或CD8可明显高于正常细胞许多倍。 (一)正常细胞基因编码的肿瘤抗原 (二) 突变细胞基因编码的肿瘤抗原 表达TSA，但极大多数存在于细胞内，而不能诱导有效的抗肿瘤免疫应答。如：p21ras; p53。 1.突变ras基因编码的蛋白 包括K-ras、H-ras和N-ras基因 编码 P21ras蛋白 正常：参与细胞信号转导、生长、 分化 突变：N端保守区12和61位密码子 见于多种肿瘤2.突变p53基因编码的蛋白 p53基因(抑癌基因)一p53蛋白 正常：抑制肿瘤 编码 突变：多发生于58外显 子区，促进恶变 1.突变ras基因编码的蛋白(三) 病毒基因编码的肿瘤抗原

7、1. DNA 病毒： 疱疹病毒(herpes virus): 皮肤癌 EBV: NPC, Burkitts lymphoma CMV: HIV相关的Kaposi肉瘤 乳头状瘤病毒(papilloma virus): HPV:宫颈癌，皮肤癌， 乳头状瘤。 乙肝病毒(HBV): 与原发性肝癌有关。(三) 病毒基因编码的肿瘤抗原The Philadelphia chromosome (Ph+, 22q-) and chronic myeloid leukaemia (CML). BCR/ABL fusion protein enhances tyrosine kinase activity. The

8、 Philadelphia chromosome (P 2. RNA肿瘤病毒 仅逆转录病毒有致瘤性，与人类肿瘤有关的RNA病毒有： HTLV-I：引起人类T细胞白血病/淋巴瘤 HTLV-II：与毛细胞白血病有关 2. RNA肿瘤病毒 (四) 未知基因起源的产物 理化因素如紫外线或MCA诱发的肿瘤所表达的抗原。 具有明显的个体特异性，甚至在同一个体的不同部位所诱发的肿瘤，其抗原性也不同。但机制不清。 (四) 未知基因起源的产物 机体抗肿瘤的免疫效应 一、免疫监视学说及其评价 1909年Ehrlich预言，机体的免疫反应具有抗肿瘤作用。20世纪50年代，Thomas提出细胞免疫可能代表了机体抗肿瘤

9、的机制。1967年Burnet提出免疫监视 (immune surveillance)学说。 机体抗肿瘤的免疫效应 免疫监视学说的理论依据 免疫抑制、免疫缺陷者、幼儿和老年人易发肿瘤； 肿瘤的自发消退现象； 抗淋巴细胞血清处理的或新生期摘除胸腺的小鼠， 易诱发肿瘤。 免疫监视学说的理论依据Tumor typeRelative riskKaposis sarcoma50-100Non-Hodgkin lymphoma25-45Carcinoma of the liver20-35Carcinoma of the skin20-50Carcinoma of the cervix2.5-10Mela

10、noma2.5-10Lung1-2Relative risk of tumors in immunosuppressed kidney transplant recipientsTumor typeRelative riskKaposi 二、抗肿瘤免疫效应机制 (一)B细胞和抗体 B细胞在抗肿瘤效应中具有双重作用: 1. B细胞递呈肿瘤抗原，诱导CD4+T细胞对 肿瘤的应答。 二、抗肿瘤免疫效应机制 2. 抗体的抗肿瘤作用 CDC：不同的肿瘤细胞对CDC的敏感性不同，白血病细胞较敏感，而肉瘤不敏感。对防止癌细胞的转移有一定的作用 ADCC：NK细胞介导 免疫调理作用：FcR 其他抗瘤作用：封闭

11、受体(如转铁蛋白受体)；改变瘤细胞的黏附特性。 2. 抗体的抗肿瘤作用肿瘤免疫和免疫治疗优质课件肿瘤免疫和免疫治疗优质课件 (二) T细胞的抗肿瘤作用 T细胞具有有效的抗肿瘤作用，在机体抗肿瘤中居主导地位 1. CTL的抗瘤作用 CD8+CTL：细胞毒途径(穿孔素/颗粒酶) 凋亡途径(Fas) (二) T细胞的抗肿瘤作用肿瘤免疫和免疫治疗优质课件肿瘤免疫和免疫治疗优质课件肿瘤免疫和免疫治疗优质课件 2. Th的抗肿瘤作用 释放细胞因子 如GM-CSFM活化 IL-2, IFN-, etc. T细胞、NK细胞活化 CD40L与DC表面CD40结合 上调DC表达协同刺激分子(B7、ICAM-1)

12、激活CTL 2. Th的抗肿瘤作用 (三) NK细胞的抗瘤作用 能抗同系、同种或异种肿瘤细胞。对淋巴瘤及白血病细胞尤为有效，但对实体瘤的作用较差。 直接杀伤：穿孔素/颗粒酶 KIR：识别MHC-类分子 传递抑制信号 KAR：识别肿瘤细胞表面糖类配体 活化信号 ADCC CKs：IL-2, IFN- 等 (三) NK细胞的抗瘤作用 (四)巨噬细胞的抗肿瘤作用 瘤灶中浸润的M(TAM)与肿瘤的转移率呈负相关。 递呈肿瘤抗原 分泌活性产物抑制肿瘤生长 溶酶体酶， NO，TNF， 氧自由基 ADCC 与T细胞、抗体及补体协同发挥抗肿瘤作用 通过膜受体直接与瘤细胞结合并杀伤之 (四)巨噬细胞的抗肿瘤作用

13、(五) 其他细胞的抗肿瘤作用：LAK细胞，TIL, CD3AK等(五) 其他细胞的抗肿瘤作用： 肿瘤逃避免疫攻击的机制 一、肿瘤细胞膜分子表达异常 1. MHC分子 表达异常： 多数肿瘤MHC-类分子表达或表型改变 逃避CTL的攻击 某些肿瘤能表达非经典的类分子 逃避NK的攻击 LMP和TAP的丢失 卵巢癌TAP和LMP表达缺陷者达 62.5% 大多数肿瘤细胞不表达类分子 不能诱导CD4+T细胞 肿瘤逃避免疫攻击的机制 2.共刺激分子表达异常 如B7、ICAM-1等3.丢失Fas, 表达FasL 脑胶质瘤、结直肠癌、肝癌、黑色素瘤、肺癌等肿瘤细胞，膜表面Fas表达显著减少或丢失，而FasL的表

14、达增强。从而一方面能抵抗肿瘤细胞凋亡，另一方面能使肿瘤细胞诱导免疫细胞的凋亡。4.表达mCRP(膜结合补体调节蛋白)分子 降解补体分子，免受CDC 2.共刺激分子表达异常 如B7、 二、肿瘤细胞分泌抑制性CKs及可溶性粘附分子TGF-, IL-10, VEGF(vascular endothelium growth factor)，sICAM-1等。TGF- 能抑制多种免疫细胞活化、增殖、分化。 能封闭信号传导途径IL-10 抑制Th1细胞、促进Th2细胞、下调类分子VEGF 促进肿瘤血管形成三、肿瘤生长因子的分泌 如骨髓瘤、毛细胞白血病、肾细胞癌 分泌IL-6 淋巴瘤 分泌TNF、IL-10

15、 促进肿瘤生长 二、肿瘤细胞分泌抑制性CKs及可溶性粘 四、肿瘤细胞的抗原性弱及抗原调变抗原性弱：TAA或TSA与正常细胞的膜分子差异很小。抗原调变：宿主对肿瘤抗原的免疫应答导致肿瘤细胞表面抗原的表达减少或丢失，使肿瘤细胞不易被宿主免疫系统识别，得以逃逸机体的免疫攻击。五、肿瘤微环境中免疫增强CKs含量 APC释放IL-1的能力显著降低，影响Th细胞的活化，进而影响CTL的活化。 IL-2、IFN等 四、肿瘤细胞的抗原性弱及抗原调变六、抑制性细胞亚群 Inhibitory cell subsets Treg, MDSC六、抑制性细胞亚群肿瘤免疫逃逸肿瘤免疫逃逸肿瘤调节性T细胞tumor reg

16、ulatory T cells,Treg肿瘤调节性T细胞1975年提出抑制性T细胞可能在肿瘤的发生发展中发挥重要作用（ Immunol. Commun., 1975, 4, 201217）Treg在肿瘤免疫中的作用1980年的实验研究首次报道了抑制性T细胞对抗肿瘤免疫功能的抑制作用（ J Exp Med. 1980;151:69-80）1975年提出抑制性T细胞可能在肿瘤的发生发展中发挥重要作用1990首次获得抑制性T细胞克隆并明确提出体内存在抑制性T细胞对抗肿瘤免疫的抑制作用（ J Immunol, 1990,145,2359-64）1999年动物实验发现去除Treg能增强抗肿瘤免疫（ J

17、Immunol. 1999;163:5211-8）1990首次获得抑制性T细胞克隆并明确提出体内存在抑制性T细2001年发现患者肿瘤局部Treg数量增多（Cancer Res. 2001 ;61:4766-72 ）2001年发现患者肿瘤局部Treg数量增多（Cancer R2004年证明人类肿瘤局部Treg数量与肿瘤的进展和预后相关（Nat Med. 2004;10:942-9）2004年明确提出Treg在肿瘤免疫的调节中发挥着关键作用（J Exp Med，2004， 200：771-82）2004年证明人类肿瘤局部Treg数量与肿瘤的进展和预后相关肿瘤Treg的产生机制肿瘤Treg的产生机制

18、肿瘤Treg抑制作用的机制肿瘤Treg抑制作用的机制肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophages, TAM） 巨噬细胞肿瘤相关巨噬细胞 巨噬细胞肺：肺泡巨噬细胞肝：枯否（Kupffer）细胞脾与淋巴结：游走与固定巨噬细胞浆膜腔：胸、腹腔巨噬细胞神经组织：小胶质细胞骨：破骨细胞关节：滑膜A型细胞不同部位的巨噬细胞肺：肺泡巨噬细胞不同部位的巨噬细胞巨噬细胞的分型过敏性反应和寄生虫感染介导Th2型活化和免疫调控 介导免疫调控，参与基质沉积和组织修复 巨噬细胞的分型过敏性反应和寄生虫感染介导Th2型活化和免疫调Paola Allavena，Antonio Sica，Cec

19、ilia Garlanda，Alberto Mantovani.The Yin-Yang of tumor-associated macrophages in neoplastic progression and immune surveillance. Immunological Reviews 2008. 222: 155161Paola Allavena，Antonio Sica，CeTAM的来源表达低水平MHC-II抗原呈递功能低下分泌高水平的免疫抑制性细胞因子如IL-10和TGF-，炎症性细胞因子IL-12、IL-6、IL-1、TNF的产生显著低下产生较低水平的NO、ROIs等 TA

20、M的来源表达低水平MHC-IITAM的促瘤效应及相关机制 TAM的促瘤效应及相关机制 髓系来源的抑制性细胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSCs) 小鼠GR1+CD11b+DMSCs人CD14-CD11b+ 髓系来源的抑制性细胞小鼠GR1+CD11b+DMSCs Heterogeneous Early stage of differentiation mice: CD11b+ Gr-1+ human: CD34+ CD33 + CD13 + CD15- (MHCII CD40CD86)Low-Null CD14-CD11b+ Accumulation

21、of MDSCs Animal tumor models and Cancer patients Ability to suppress CD8+ and CD4+ T CellsMyeloid-derived suppressor cells (MDSCs) Heterogeneous Myeloid-deriCOX2（PTGS2）、PGE、SCF、M-CSF、IL-6、GM-CSF、VEGF 扩增、募集 活化 IFN-、IL-4、IL-13、TGF- MDSC的扩增、募集和活化COX2（PTGS2）、PGE、SCF、M-CSF、IL-6肿瘤诱导的MDSC的特征肿瘤诱导的MDSC的特征MDS

22、Cs促肿瘤效应 穿孔素MDSCs促肿瘤效应 穿孔素MDSC的亚群单核样MDSCs Ly-6G-Ly6ChighCD11b+粒细胞样MDSCs Ly-6G+Ly6ClowCD11b+MDSC的亚群单核样MDSCs小鼠的脾肿大的程度和肿瘤大小(4T1)成正相关小鼠的脾肿大的程度和肿瘤大小(4T1)成正相关 4T1荷瘤小鼠脾脏中MDSC(CD11b+Gr-1+)与肿瘤进展的相关性 4T1荷瘤小鼠脾脏中MDSC(CD11b+Gr-14T1荷瘤小鼠脾脏中CD4+CD25+T cell (Treg)与肿瘤进展的关系 CD4CD254T1荷瘤小鼠脾脏中CD4+CD25+T cell (Tre 上述因素，在肿

23、瘤局部实际上形成了一个高度免疫抑制的“黑洞”区。 ActiveNon-specificBCG, Corynebacterium, cytokinesspecificTumor vaccines or DNA antigen-pulsed dendritic cellsPassiveNon-specificLAK cellsspecificAntibodies alone or antibody conjugatesTumor ImmunotherapyNon-specificBCG, Corynebacteri肿瘤的生物治疗一、特异性主动免疫治疗(SAIT) 用肿瘤疫苗给患者进行免疫接种，以激

24、发患者对肿瘤的特异性免疫应答。 (一)肿瘤细胞疫苗 用理化或生物学方法处理肿瘤细胞而制成。多数情况下疗效不肯定。 (二) DNA疫苗 将编码抗原肽的基因与痘苗病毒载体重组而成。 肿瘤的生物治疗一、特异性主动免疫治疗(SAIT) Tumor ImmunotherapySuccess has been too rare for one to be convinced, but too frequent for one to give up.50% assumption:50% vaccine carries related antigen50% generating T-cell response

25、50% therapeutically usefultotal 12.5% showing clinical effect Tumor ImmunotherapySuccess ha肿瘤免疫和免疫治疗优质课件肿瘤免疫和免疫治疗优质课件肿瘤免疫和免疫治疗优质课件肿瘤免疫和免疫治疗优质课件 (三)肿瘤多肽疫苗 1.分离提纯膜组分及TAA、Anti-Id代替TAA、人工合成多肽TAA以及构建表达TAA的重组病毒等方法，制备TAA多肽瘤苗，并增强TAA的抗原性。在动物实验及临床上均已取得一定疗效。 2.人类TSA研究取得的成就为主动免疫治疗奠定了基础。MAGE-1的9肽与HLA-A1+ APC结合可诱

26、导出较强的CTL应答。 (三)肿瘤多肽疫苗 (四) 肿瘤细胞在基因水平上的修饰 1. 通过基因转染增强MHC I类分子的表达 MHC I类分子的基因 促进MHC I类分子表达的细胞因子基因2. 通过基因转染增强共刺激分子(B7)的表达。 (四) 肿瘤细胞在基因水平上的修饰 Use of B7 gene transfected tumor cells for cancer immunotherapy.肿瘤免疫和免疫治疗优质课件 (五) DC瘤苗 近年的研究热点之一 肿瘤抗原（肽）或基因修饰DC回输体内，诱导特异性免疫应答。 （六）Exosomes from tumor cells，DC (五)

27、DC瘤苗 近年的Dendritic cell (DC)Dendritic cell (DC)The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2011拉尔夫斯坦曼（Ralph M. Steinman）【已故】1943年出生于加拿大蒙特利尔，在麦吉尔大学学习生物学和化学。之后在美国哈佛医学院学习医学，1968年获得医学博士学位（MD）。于1970年被纽约洛克菲勒大学接纳，从1988年起成为免疫学教授。担任该校免疫学与免疫性疾病中心主任。发现树突状细胞Dendritic cells, DC是启动适应性免疫应答的关键细胞R. M. Steinman and Z. A

28、. Cohn.J. Exp. Med. 137, 11421162; 1973 The Nobel Prize in Physiology 肿瘤免疫和免疫治疗优质课件肿瘤免疫和免疫治疗优质课件肿瘤免疫和免疫治疗优质课件抗原提呈 +融合裂解酸提合成提取mRNA抗原肽抗原肽裂解物vectorcDNA转染肿瘤细胞DC-based vaccine抗原提呈 肿瘤细胞DC抗原提呈 +融合裂解酸提合成提取mRNA抗原肽抗原肽裂解物vProvenge (made by the biotechnology company Dendreon of Seattle, Washington), the only ce

29、llular immune therapy against cancer to be approved by the US Food and Drug Administration, exploits dendritic cells that recognize a molecule produced by prostate tumours. Culturing and reinjecting the cells back into the patient fortifies the immune response against the tumour. The clinical use of

30、 DC vaccineThe clinical use of DC vaccine 国内树突状细胞疫苗临床研究现状2002年获得SDA I期临床批文2003年第二军医大学免疫学研究所开展I期临床2004年10月获得SFDA II期临床批文，进行APDC治疗转移性大肠癌的II期临床研究国内第一个SFDA批准的树突状细胞疫苗“抗原致敏的人树突状细胞”（APDC)曹雪涛，等 国内树突状细胞疫苗临床研究现状2002年获得SDA I期 二、被动免疫治疗 给患者输注特异性抗体，以治疗肿瘤。单抗名称治疗靶点适应症抗CD20（Rituximab）抗CD33（Calicheamicin）抗CD52（Alemtu

31、zumab）抗表皮生长因子受体（Herceptin）Cetuximab（Erbitux）Bevacizumab（Avastin）Ibritumomab tiuxetan（Zevalin）Tositumomab（Bexxar）CD20CD33CD52Her-2/neuEGFRVEGF90Y标记抗CD20131I标记抗CD20低分化B淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤急性髓样白血病慢性B细胞白血病乳腺癌晚期结直肠癌转移性结直肠癌非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤附：美国FDA批准生产和用于临床肿瘤治疗的单克隆抗体 二、被动免疫治疗单抗名称治疗靶点适应症抗靶向负性免疫调节分子的抗体药物Target immune ch

32、eckpoint (CTLA-4，PD-1，PD-L1)靶向负性免疫调节分子的抗体药物Cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4 (CTLA)静止状态：CTLA-4存在于T细胞的胞浆中活化状态：表达于细胞表面，阻止CD28与APC表面B7的结合，抑制T细胞的增殖负向共刺激分子Cytotoxic T lymphocyte associaT Cell Activation by TCR and Co-stimulation Through CD28 Dendritic cellT cellMHCB7TCRCD28AntigenCTLA4T Cell Ac

33、tivation by TCR and CTLA4 Receptors Are Up-Regulated Following T-Cell Activation Dendritic cellT cellMHCB7TCRCD28AntigenCTLA4CTLA4 Receptors Are Up-RegulatDendritic cellT cellMHCB7TCRCD28AntigenCTLA4CTLA4 Negatively Modulates T-Cell Activation Dendritic cellT cellMHCB7TCRCDDendritic cellT cellMHCB7T

34、CRCD28AntigenCTLA4Blocking Antibodies to CTLA4 Allow Positive Signaling from Costimulatory Molecules to T CellsLeach DR, Krummel MF, Allison JP. Enhancement of antitumor immunity by CTLA-4 blockade. Science 1996;271:1734-1736.Dendritic cellT cellMHCB7TCRCDIpilimumab (Yervoy)CTLA-4: Down-regulates T-

35、cell activationIpilimumab(Yervoy): Fully human monoclonal antibodyBlocks CTLA-4 receptorPotentiates T cell activationKorman, Peggs and Allison: Adv. In Immunol. 2006;90:297-339 Ipilimumab (Yervoy)CTLA-4: Kor抗CTLA-4抗体 Ipilimumab治疗转移性黑色素瘤2011年通过FDA批准The results of Phase III clinical study抗CTLA-4抗体 Ipi

36、limumab治疗转移性黑色素瘤2Ipi + pbogp100 + pboP-valueSecondary ComparisonN1371360.0026Number of deaths100119Hazard ratio (95% CI)0.66 (0.51, 0.87)Median OS,Month (95% CI)10.1(8.0,13.8)6.4(5.5, 8.7)Ipilimumab Improves Overall Survival Compared to ControlIpi + pbogp100 + pboP-valueSecWhat mediates anti-CTLA4-i

37、nduced durable tumor regressions?Brown: CD8+ T cellsBlue: melanoma2005Durable response 5 yearsTreatment with anti-CTLA4 antibodiesThe great majority of responses last years without relapses: Longest responder: Ongoing since May 2001 Response rate: 10%What mediates anti-CTLA4-inducAnti-PD-1 antibody

38、Nivolumab (BMS-936558) Safety & activity Topalian SL et al. NEJM 2012;366:2443 Docetaxel vs nivolumab: phase 3 Lambrolizumab (MK-3475)Anti-PD-L1 antibody BMS-936559 Safety & activity Brahmer JR et al. NEJM 2012;366:2455 Medi-4736 MPDL-3280A抗PD-1, 抗PD-L1抗体Anti-PD-1 antibody抗PD-1, 抗PD-L抗PD-1抗体（BMS-936

39、558）Cumulative response rates (all doses) were 18% among patients with nonsmall-celllung cancer (14 of 76 patients), 28% among patients with melanoma (26 of 94 patients), and 27% among patients with renal-cell cancer (9 of 33 patients).抗PD-1抗体（BMS-936558）Cumulative NEJM 2013; 2013 Jul 11;369(2):122-

40、33Nivolumab和Ipilimumab联合治疗黑色素瘤(抗PD-1)(抗CTLA-4)NEJM 2013; 2013 Jul 11;369(2):Nivolumab和ipilimumab联合治疗黑色素瘤stage III or IV melanoma53例患者同时使用Nivolumab和ipilimumabThe objective-response rate: 40%(according to modified WHO criteria)Evidence of clinical activity was observed in 65% of patients.(conventional, unconfirmed, or immune-related response or stable disease for 24 weeks)在最大剂量，53%的患者有效，肿瘤减小均在80%以上53% Grade 3-4 adverse events优于单药NEJM 2013; Jun 2 (Epub ahead of print)Nivolumab和ipilimumab联合治疗黑色素瘤stNivolumab和ipilimumab