胸部影像02课件

1、胸部影像诊断学Diagnostic imageology of chest二三、肺结核 Pulmonary tuberculosis致病菌人型、牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。结核病是一种变态反应性疾病，病理变化比较复杂。病理改变主要决定于机体的免疫力细菌的致病力 这两个因素决定了病变的性质、病程和转归。结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变渗出结核性肺泡炎增殖结核性结节肉芽肿1998年中华结核病学会制定了新的结核病分类方法：（一） 原发型肺结核 Primary tuberculosis为初次感染所发生的结核，多见儿童，也见于青年。全身症状和体征都不明显。原发型肺结核原发综合征 Primary c

2、omplex胸内淋巴结结核1原发综合征 Primary complex 侵入肺 结核菌 肺中部近胸膜处 病灶周围炎 急性渗出性病变 （原发灶） 结核菌 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结 淋巴管炎 淋巴结炎 2胸内淋巴结结核原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大 胸内淋巴结结核分型肿瘤型（结节型）炎症型预后原发灶 淋巴结干酪灶 难吸收 完全吸收 纤化、钙化 抵抗力 愈合 干酪样化、液化 干酪坏死物 空洞 经支气管播散到它处 进入血液 干酪性肺炎 血行播散 1急性粟粒性肺结核 Acute miliary tub

3、erculosis 大量菌一次或短期内数次血播散至肺 临床：发病急 高热、寒战、呼吸困难 咳嗽 头痛、昏睡、脑膜刺激征 血沉快，结核菌素试验（） 体征少常须拍片检查病灶小，透视不易发现。 X线表现 早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高 约10日后出现 大小一致，分布均匀，密度相同，1.52mm的粟粒状病灶，正常肺纹理常不能显示 适当治疗 恶化数月内逐渐病灶吸收偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合 小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死空洞2亚急性或慢性血行播散型肺结核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis 少量菌在

4、较长时间内多次进入血循环，播散致肺，患者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。临床表现： 可不明显反复的发热、寒战低热、盗汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点 X表现：a.大小不一：小如粟粒，大如结节b.密度不均c.分布不均：主要分布两肺上中上野d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖 病程发展较慢病灶 新病灶 旧病灶 恶化 治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞 逐渐迁移 慢纤空（三）继发型肺结核（）Second pulmonary tuberculosis继发型肺结核，为成年人中结核最常见类型多为已静止的原发病灶重新活动偶为外源性再感染由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局

5、限，多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段临床表现：症状不一，一般有中毒症状 痰菌阳性高血沉快X表现：表现多种多样1. 结核性肺内浸润一般呈陈旧病灶周围炎，锁骨上、下区。 中心高密度，边缘模糊的致密影也可出现新的渗出病灶 小片状云絮状影，病灶大时肺段、肺叶受浸润多呈慢性过程 可有渗出、增殖、播散、纤维、空洞等多种性质病灶同时存在。浸润型肺结核 Infiltrative pulmonary tuberculosis(旧称） 2结核球 Tuberculoma为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成X表现：圆、椭圆及分叶状 23cm，单发（也可多发）锁骨下区（或其它部位）密度均

6、匀，轮廓光滑（可有空洞）可有层状、环状、斑点状钙化影卫星灶4.纤维空洞性肺改变为肺结核的晚期类型。 出现肺fibrosis, 肺体积缩小，hilum 上提，下肺野的lung markings拉直呈垂柳状， mediastinum向患侧移位，可出现多个虫蚀样空洞。预后与病灶的大小有关。（四）结核性胸膜炎型（）Tuberculous pleuritis 最常见的胸膜炎。浆液性多，可独立或复合出现。结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎 （五） 其他肺外结核四、胸部外伤（一）骨折（二）异物（三）气（血、脓）胸（四）肺损伤大小不等突变影（五）肺撕裂伤及肺血肿薄壁囊肿、脓（六）气管及支气管裂伤（七）纵隔气肿

7、及血肿气带影、纵隔坏死五、肺肿瘤 Pulmonary tumor 分类原发性：良性、恶性,恶性中98%为原发支气管肺癌（primary bronchogenic lung cancer)，简称肺癌(lung cancer)。少数为肺肉瘤。特发性 肺癌 支气管和腺体上皮。分类：部位： 中心型：主支、肺叶支、肺段支外周型：肺段以下至细支以上细支气管肺泡癌：细支或肺泡上皮按生长方式分： 管内型：自粘膜表面向管腔内生长，息肉或菜 花样，逐渐引起阻塞管壁型：沿支气管壁浸润生长，管壁厚，狭窄、 阻塞管外型：向壁外生长，在肺内形成肿块，支气 管行于肿块中肺段以下2支：向肺内生长，形成肿块，易侵入 肺，在小叶

8、中生长细支、肺泡上皮：早期小结节，晚期弥漫性肺 炎样或粟粒状沿肺泡壁生长2临床表现取决于组织类型、发生部位及发展情况周围型及肺泡癌症状出现晚。中央型症状出现早3X线表现与肿瘤发生的部位密切相关 A中央型肺癌： X早期 粘膜、管腔中生长 无发现 管腔狭窄 肺气肿 阻塞性炎症 肺不张 向腔外生长 肺门淋巴结转移 肺门肿块 右上叶“S”型 肿大、坏死 偏心空洞 B周围型肺癌 X早期 2cm以下 密度较高，轮廓模糊 结节状或球状病灶 肺炎样小片状浸润 密度可以不均 “空泡征” 不均衡生长 局部淋巴播散灶融合 分叶状肿块 生长过快 浸润生长 球形灶均衡生长 边缘毛糙，短毛刺 光滑肿块 （浸润及淋巴管炎）

9、 中心坏死 空洞 C细支气管肺泡癌 X早期：可为孤立的结节状或肺炎样浸润影， 其中可见含气支气管或小透明区晚期：可为弥漫性病变 一肺或两肺腺泡结节状 大小不等，境界不清的结节状 占位病变 或斑片状影 进一步发展 癌性实变 融合成大片絮状影 4转移性肿瘤 多发病灶，球形 血行、淋巴、直接蔓延 原发病灶的寻找六、纵隔原发肿瘤 Primary mediastinal tumor发病率居前六位的有 神经源性肿瘤N.t. 恶性淋巴瘤L.t. 胸腺癌胸腺组织 畸胎瘤残留胚胎组织 胸内甲状腺异位、颈部甲状腺 支气管囊肿胚胎期气管芽突2临床症状a.早期：无明显症状或有胸骨后不适及隐痛b.晚期：压迫症状上腔V综

10、合症头、面、颈肿胀、青紫气管受压气急、刺激性干咳喉反N声嘶交感N霍纳氏综合症迷走N心率慢、恶心、呕吐膈N呃噎、胸麻痹食管吞咽困难皮样囊肿，畸胎瘤与气管相通，可咳毛发及豆渣样脂物胸腺瘤：101520%重症肌无力胸骨后甲状腺可出现甲亢（少数） 3X线诊断中注意事项a 肿瘤的部位 前纵膈胸腺癌、畸胎瘤、甲状腺脾中纵膈急性淋巴瘤、支气管肿后纵膈神经源性b 肿瘤的形态、密度 分叶、边缘不规则恶性边锐、光滑密度均匀良性含骨、牙畸形瘤、c 肿瘤的活动甲状腺随呼吸上下移动大气管节肿随呼吸与气管活动一致，并形态改变d 共同X线纵隔增宽 （一）前纵隔肿瘤 Anterior mediastinal tumor1胸腺

11、瘤 Thymoma好发前纵隔（良/恶）X-ray 前纵隔偏中上，少数可上、下活动 圆、椭圆或梭形，时呈薄片状；恶性者分叶状 密度高而均匀，时有斑片钙化，囊变时壳样钙化 边缘：良光滑锐利恶穿破包膜、侵入邻近组织，边毛糙不整，可引发胸膜反应部分伴重症肌无力良多包膜完整，不同程度囊变 恶多侵润生长、发生转移2畸胎瘤 Teratoma先天性肿瘤，来自原始胚胎组织残留物。囊性：皮样囊肿含外胚层衍生物，如毛发、 皮脂物，少量中胚在衍生物，多良 性实质性：含三胚层衍生物，毛发、牙、骨、 脂肪、腺体、呼吸及胃肠道组织等随心脏大血管下降入纵隔。可良可恶X表现 前中纵隔，心脏含多种组织，密度不均，时有透明 ，牙，

12、骨囊肿可出现壳状钙化良圆、卵圆状、边光滑 恶分叶状、边可粘连，不规则3胸内甲状腺肿 Goiter,Goitre 异甲状腺胸前后甲状腺多位于气管及其前方，恶性少肿块可以是；结节性甲状腺肿，囊肿，腺瘤等X表现 前纵隔上部，多连向颈部卵圆、梭形，可斑片钙化边光滑锐利，上界连可不清气管受压移位随吞咽运动 （二）中纵隔肿瘤 Middle mediastinal tumor1恶性淋巴瘤 Malignant lymphoma病理：发生在淋巴结的全身性恶性肿瘤淋巴肉瘤何杰金氏病 网状细胞肉瘤对放疗放敏感，可明显变小，但不能治愈X表现 分叶状（多个淋巴结同时受侵）纵隔两则突出后前位片上、中纵隔显示 侧位片中纵隔

13、气管及肺门附近显示可向肺内浸润可侵犯胸膜致胸腔心包积液可见气管受压变窄 2支气管囊肿 Bronchogenic cyst良性，发展性，症状不明显胚胎期原始前肠的气管芽突脱落的胚胎组织 演变而来X表现 中上纵气管周围，气管前、后附于气管壁上卵圆形、边缘光滑，无分叶密度均匀，无钙化随呼吸而形态改变，可随气管活动（三）后纵隔肿瘤 Posterior mediastinal tumor神经源性肿瘤：多良性，恶性少良 神经肝纵瘤神经鞘瘤节细胞神经瘤恶 神经肝纵肉瘤神经细胞瘤X表现 后上纵隔 前、中少见向一侧突起的肿块，侧位与脊柱重叠圆、椭圆、边锐， 时有哑铃状可压近椎间孔（扩大）及肋骨头、脊椎（边缘光滑

14、压迹）恶性者，常分叶，伴骨质破坏（四）纵隔肿瘤的鉴别诊断1与肺部肿瘤区别a 与呼吸的移动关系b 透视旋转与纵隔的间隔带c 基底宽窄及与纵隔夹角d 气管、食管的显著移位纵隔肿瘤2与非肿瘤性纵隔增宽区别a 冷脓肿两侧对称梭形+椎骨破坏b 食管贲门失弛缓症食管内液面、病史、饮餐3与胸内淋巴结结核区别右上纵气管旁多，80%单侧，边缘分叶儿童、青年多，结核菌素1：10000 强阳性4与主动脉瘤区别主动脉壁不能分开，有一连续弧线，透视记波见搏动，年龄大，病史、心脏有改变。造影可以定性胸部CT诊断（一）检查方法1体位、呼吸 仰卧位，深吸气屏气2扫描范围、层厚、层间距依病情范围定 一般为 10mm/10mm3扫描时间4造影增强（二）正常CT表现肺窗： 窗位：-400-700Hu，窗宽：10001500Hu纵隔窗：窗位： 3060 Hu， 窗宽： 300500Hu6个基本纵隔平面纵隔胸腔入口平面胸骨柄平面主动脉弓平面主动脉窗平面气管分叉