心律失常(3节课)-2012-11-14课件

1、心律失常的规范化治疗及进展目录心律失常概论 心律失常的诊断方法 心律失常的治疗方法缓慢性心律失常的鉴别诊断和处理原则快速性心律失常的鉴别诊断和处理原则不同心律失常的药物治疗心律失常的诊断方法常规心电图动态心电图电话传输心电图监测：心脏电生理检查可植入式循环心电图记录仪（ILR）常规心电图应用及评价心电图使用方便，具有无以取代的诊断价值应用最广的无创性常规检测心脏的方法为心律失常诊断的“金标准”心律失常等的诊断和鉴别诊断，具有决定性的作用迄今还没有任何一种方法可与心电图相比 动态心电图随身佩带，不受检测距离、体位及活动的限制具有记录时间长、获取信息量大检出率高，能进行定性和定量分析可检测起搏器的

2、功能捕捉短暂性心律失常和一过性心肌缺血日常活动中的无症状性心肌缺血的定量分析回放分析系统可用不同方式显示，为临床提供重要资料心脏电生理检查(一)测定窦房结功能，SNRT，SACT，SNERP。(二)房室传导功能测定及传导阻滞的定位 (三)室上速的电生理检查 1、揭示SVT机制和类型 2、了解诱发和终止方式 3、确定旁道的位置 (四)室速的电生理检查1、确定室速和机制2、判断室速起源3、评价室速的危险性4、电药理治疗(五)评价不明原因的昏厥心脏电生理检查方法经食管心脏起搏腔内心脏电生理检查腔内电生理检查常规电极安置部位正常窦性心律时心脏激动顺序：微型心电记录器（A） 体外触发器（B） 程控仪（C

3、）可植入式循环心电图记录仪（ILR）可植入式循环心电图记录仪（ILR）适应征：12月内有2次晕厥或先兆晕厥或一次晕厥伴严重外伤多项诊断性检查未有结果者非适应征：心肌梗塞后EF0.4肥厚性心肌病尤其伴有流出道梗阻主动脉瓣狭窄已证实的体位性低血压明确的血管迷走性晕厥、颈动脉窦过敏综合征等心律失常的治疗方法缓慢心律失常的起搏治疗 起搏治疗 药物治疗快速心律失常的治疗药物治疗电复律和电除颤：AF、AFL、SVT、VT VFL、VF射频消融治疗：SVT；AT；AFL；IVT；（VT；AF） ICD：非一过性或非可逆性因素引起的室速或 室颤永久起搏适应征 、房室传导阻滞 (1)完全性或高度AVB 有症状：

4、心动过缓引起黑蒙、昏厥、心衰表现 无症状：但出现RR间期3秒 清醒时心率100ms (2)双束支AVB文氏，伴症状 (3)双束支AVB型 (4)双束支伴间歇性AVB 、颈动脉窦过敏引起心率缓慢或心脏停搏，有症状 、房颤缓慢心室率，伴有关症状或心衰起搏器的选择 、心房功能好 房室传导功能好 SAN变时性差AAIR SAN变时性好DDD,VDD（R） 房室传导功能差 SAN变时性差DDDR 、心房功能不好 心功能好，活动度要求不高VVI 心功能差或和活动度要求高VVIR窄QRS波心动过速的鉴别诊断 应记录十二导联心电图，必要时记录食道心电图（P波）。分析重点： RR间期是否规则， P和QRS波的关

5、系(RP和PR )， 对颈动脉窦按摩的反应， 对注射腺苷(ATP)的反应。 宽QRS波心动过速的诊断 宽QRS波心动过速指发作时QRS间期0.12s的心动过速。 以室速最为常见， 也见于下列室上性心律失常： 伴有室内差异性传导 窦律时存在束支或室内传导阻滞 部分或全部经房室旁路前传(房-室传导)宽QRS波心动过速的诊断分析ECG要点：RR间期是否规则;能否找到P波， P波和QRS波的 关系;QRS波形态及宽度;有无房室分离，室性融合波及心室夺获波。2005-04-26 13:06 230次/分宽QRS波心动过速的处理1、血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽

6、早行电发律。2、血流动力学稳定者首先应进行鉴别诊断，可根据病史、既往心电图、发作心电图特点和食管心电图区别室上性快速心律失常或是室速。3、在能够明确诊断的情况下可按照各自的治疗对策处理。 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，按室速处理宽QRS波心动过速的处理4、 对无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS波心动过速可选用利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮和索他洛尔， 对有器质性心脏病、左室功能损害者使用利多卡因、胺碘酮。5、 SVT伴BBB者则按照窄QRS波心动过速处理 经旁路前传的宽QRS波心动过速可按室上速处理，但不能使用抑制房室结传导的药物。心律失常的药物治疗1、窦速 不适当的窦速 (1

7、)Holter监测白天心率100次/分，而夜间心率正常； (2)心动过速和相关症状呈非阵发性； (3)P波与窦性P波一样。窦房结折返性心动过速 (1)心动过速和相关症状呈阵发性； (2)P波形态与窦性P 波相同； (3)心内心房激动顺序和窦性心律时相同； (4)房性早搏利激可诱发和/或终止心动过速； (5)刺激迷走神经或注射腺苷可终止发作。 窦速的处理 1、尚无大规模临床试验证据； 2、首选药物：受体阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓。 3、导管消融改良窦房结：对难治性不适当的窦速，也是一种可供选择的方法。 2、房性期前收缩 见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。1、对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩

8、者，去除诱发因素外一般不需治疗。2、症状十分明显者可考虑使用B受体阻滞剂。3、伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。4、对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。3、房性心动过速(发作时)治疗：（1)治疗基础疾病，去除诱因。 (2)发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。 可选用西地兰或B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草、胺碘酮、普罗帕酮静脉注射。 对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。 刺激迷走神经的方法通常无效。房性心动过速长期药物治疗： 1、对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以

9、减轻症状。 2、药物:B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与B受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。 3、如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用lc类 或la类药物4、对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者 若必须长期用药，需安置心脏起搏器。5、对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者首 选B受体阻滞剂；也可用胺碘酮口服。4、心房颤动 AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有： 阵发性房颤、持续性房颤、 永久性房颤； 瓣膜性房颤、非瓣膜性房颤； 器质性心脏病房颤 特发性房颤、(孤立性房颤)；4-1、阵发性房颤的治疗 阵发性房颤多能自行转复，如果心室

10、率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。普罗帕酮450-600mg顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血液动力血障碍血压下降 的房颤，立即施行电复律。无电复律条件者可静脉 应用胺碘酮。阵发性房颤的治疗超过48h未自行复律的持续性房颤，在需要直流电或药物复律前应投以华法林3周(剂量保持INR23)，复律后继服华法林4周，避免左心耳内血栓脱落或形成新的血栓。 阵发性房颤的治疗 推荐用于AF控制心室率的药物药物 给药途径 推荐级别 证据水平地尔硫卓 静脉 A艾司洛尔 静

11、脉 A异搏定 静脉/口服 ABBs 静脉/口服 B地高辛 静脉/口服 a B 阵发性房颤的治疗预防发作： 偶发的房颤不需维持用 药。 较频繁的阵发性房颤可以用药维持4-2、持续性房颤的治疗两种方案：复律+抗心律失常药物维持窦律控制心室率+抗血栓治疗何种病人选为心律控制？(1) 年轻患者、体力活动多的病人(2) 病人要求有一个好的生活质量(3) 有症状的AF病人，快速AF者(4) 无病因可查者(特发性)(5) 复律无栓塞危险者(6)有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)(7) 能接受AAD治疗，随访(8) AF诱导心肌病者(9) 所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素) 何

12、种病人选择心率控制？(1) 65岁以上老年人(2) AF无症状、心功能良好(3) 休息时HR80次/分，步行时110次/分 (4) 能接受抗凝药物治疗 持续性房颤的治疗1、心律转复 房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，超过1年的持续性房颤患者，心律转发成功率不高，即使转复也难以维持。因此复律治疗宜尽早开始。（1）、复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。 上述因素去除后，房颤可能消失。 无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗。对器质性心胜病(如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等)本身的治疗不

13、能代替复律治疗。持续性房颤的治疗（2）、 在需要直流电或药物复律前应投以华法林3周(剂量保持 INR 23 )，复律后继服华法林4周，避免左心耳内血拴脱落或形成新的血栓。 也有学者主张用食道超声检查左房，若未见左房内血栓或云雾状显影(SEC)，便直接转复，以缩短发作时程，减轻电重构。此种做法的安全性尚待证实。持续性房颤的治疗 (3)、房颤心律转复有药物和电复律两种方法。 心律转复-电复律 见效快、成功率高。 电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备，用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。 DC转复AF(1) 适

14、应症：各种AF (阵发性、持续性) 尤其：血流动力学障碍 HF、休克、肺水肿、AMI、 心绞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2) 优点：快速、有效90(3) 缺点：需麻醉，有吸入危险 疼痛、皮肤灼伤 诱发肺水肿、窦性停搏持续性房颤的治疗 (3)、房颤心律转复有药物和电复律两种方法。 心律转复药物复律 转复AF的药物: IA 类：奎尼丁、普酰胺 IC 类：氟卡尼、普罗帕酮 III 类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙) -有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮； -没有器质性心脏病者可首选IC类药。 胺碘酮(可达龙)(1) PAF300次/分，房室传导不规则，在房室 结可表

15、现二个水平阻滞，高位房室结 呈2:1，低位房室结呈3:2阻滞 (2)心电图、aVF导联F 波直立，V1导联 倒置 (3)AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻 滞区，其阻滞区也可不固定或带有多个折返 环，使F波波形、频率不规则。房扑的治疗 1、I型房扑射频消融是首选方法，成功率达到83%96%。2、药物治疗原则与房颤相同。 6、 室上速 阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。 室上速急性发作的处理 终止发作除可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外:药物治疗可选用

16、: 1、腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10-40秒内能终止心动过速。 2、维拉帕米或地尔硫卓静脉注入 3、无器质性心脏病者可用普罗帕酮缓慢静脉推注。 4、西地兰静注，因起效慢，目前巳少用。 5、静脉胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程申，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药。 室上性心动过速的长期药物治疗1、导管消融成功率高（98.8%），相关并发症很低(0.6%)，术后复发率很低(2.3%)，因而被推荐为类适应证。 2、预防性用药仅是用于SVT反复发作而又不愿接受射频消融治疗者。 常用药物：维拉帕米及受体阻滞剂 二线药

17、物：普鲁帕酮可作为无器质性心脏病的AVNRT预防复发的。 类AAD：不宜常规应用。 有器质性心脏病、左室功能不全者预防性治疗只能选择胺碘酮；3、对于偶发（发作次数5次/年）、发作时能耐受者，刺激迷走神经无效时可选用单剂口服治疗。 没有器质性心脏病者单剂口服普鲁帕酮（6mg/kg）或氟卡尼（3mg/kg）可使部分AVNRT终止或频率明显减慢。7、室性期前收缩 其预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，即使在动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，从危险-效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。应去除患

18、者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量B受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目的明显减少。对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ib或1c类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)。7、室性期前收缩 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂(多形、成对、成串)室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数，并参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。越是高危的患者越要加强治疗。室性期前收缩的治疗首先应治疗原发疾病，控制促发因素。在此基础上用B受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择

19、性但无内源性拟交感作用的品种。、在下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗: 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的窒性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的叮QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等)。8、非持续性室速:发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应该认真评价预后井积极寻找可能存在的诱因。心腔内电生理检查是评价预后的方法之一。 1、如果电生理检查不能诱发持续性室速， 治疗主要针对病因和诱因，即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等

20、诱因， 在此基础上，应用B受体阻滞剂有助于改善症状和预后。 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。 8、非持续性室速2、对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速处理。3、如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。无条件置入ICD者按持续性室速进行药物治疗。9、持续性室性心动过速发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死。(1) 决定VT远期预后因素 是否有器质性心脏病 左心室功能 VT发作时血液动力学表现(2) 远期治疗目的 预防VT复发 降低猝死

21、9、持续性室性心动过速除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素包括 心功能不全、 电解质紊乱、 洋地黄中毒等。对室速的治疗包括终止发作和预防复发。持续性室速的治疗终止室速1、 有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急(如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复。2、药物复律需静脉给药。利多卡因常用。3、胺碘酮静脉用药安全有效。 心功能正常者也可以使用普罗帕酮。4、多形室速而QT正常者，先静脉给予B受体阻滞剂，常用美托洛尔5l0mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药。B受体阻滞剂无效者，再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应于

22、电复律。5、心率在200次/min以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。持续性室速的治疗预防复发:可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证。无条件安装ICD的患者可给予胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用B受体阻滞剂，B受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓。心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。注意索他洛尔有引起扭转型室速的可能，应在住院条件下开始用药，如用药前使用过胺碘酮，需待QT问期恢复正常后再使用。索他洛尔的B受体阻滞剂作用明显，需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮也

23、可引起心功能不全，用药过程中要注意。无器质性心脏病基础的室速 此类室速亦称特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形，据此可分为: 起源于右室流出道的特发性室速和左室特发性室速。发作终止后，窦律时可出现电张调整性T波改变。无器质性心脏病基础的室速电转复：持续发作时间过长且有血流动力学改变者。药物治疗可分为:(l)发作时的治疗:对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺苷或利多卡因; (2)预防复发的治疗: 对左室特发性室速，可选用维拉帕米160-320mg/d。 对右室流出道室速，B受体阻滞剂；维拉帕米；如

24、果无效，可换用Ic类(如普罗帕酌、氟卡尼) ；胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右。射频消融根治，成功率很高。 持续性VT急性发作治疗 血液动力学不稳定电复律S-VT 有效-静滴维持 血液动力学稳定利多卡因 有效-静滴维持 无效-普酰胺 无效-胺碘酮 VT 防治 无症状，左心功能良好不治疗 有效-长期应用 非持续性VT 有症状，左心功能良好BB 无器质性心脏病-IC 无效 有器质性心脏病- 胺碘酮VT 有效长期应用 MI后+左心功能不良-胺碘酮 无效，猝死高危ICD 无器质性心脏病，特发性VT消融治疗 S-VT 左心功能好 EF0.4胺碘酮 器质性心脏病 左心功能不好 EF0.35ICD或ICD+胺碘酮10、扭转型室速 其发作常反复，也可能恶化为室颤。多见于QT延长者。QT延长综合征可以是先天的，也可以是后天获得性的。（1）先天性长QT综合征是控制离子通道的基因异常所致，根据基因突变位点的不同，将先天性长QT间期综合征分为1-V型。（2）获得性QT延长综合征 见于：电解质紊乱如低血钾、低血镁引起， 严重的心动过缓，如三度房室传导阻滞伴缓慢心室逸搏， 药物引起，如抗心律失常药、非竞争性抗组织胺药(如阿司咪唑)、三环抗抑郁药等。因此防治扭转型室速与及时识别和处理QT延长关系密切。 10、扭转型室速对于先天性长QT综合征:(l) 避免使用延长QT