血糖监测课件

1、 胡玲，主任医师，教授，硕士生导师。 中国医师协会内分泌代谢组分会全国委员;江西省医学会内分泌暨糖尿病专业委员会副主任委员;江西省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病专业委员会候任主委江西省中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员;南昌市医学会内分泌暨糖尿病专业委员会主任委员;南昌市医学会骨质疏松与骨矿盐疾病专业委员会主任委员;国际内分泌代谢杂志编委;南昌大学第三附属医院内分泌科科主任;南昌市代谢内分泌研究所副所长;江西省百千万人才;江西省卫生厅第二届有突出贡献中青年专家;享受政府特殊津贴专家;讲者介绍胡玲教授 血糖监测 南昌大学第三附属医院 胡 玲纲要血糖监测的对象及意义血糖监测系统 自我血糖监测（S

2、MBG） 动态血糖监测(CGM) 糖化血红蛋白的测定(HbA1c)总结血糖监测的对象及意义血糖监测系统 自我血糖监测（SMBG) 动态血糖监测(CGM) 糖化血红蛋白的测定(HbA1c)总结血糖监测的目标人群糖尿病患者所有非糖尿病的高血糖和低血糖患者血糖长期、稳定、持续达标有利于防止或减少糖尿病大、小血管并发症的发生。糖尿病是否控制得好，血糖监测是不可少的，它对于指导饮食，运动和药物等治疗都具有十分重要的意义。Irene E. 及Michael M. Karl医学内分泌教授 “ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ”Philp E Crye

3、r血糖监测的意义血糖监测系统 自我血糖监测（SMBG） 动态血糖监测(CGM) 糖化血红蛋白的测定(HbA1c)总结1977血糖监测技术的进展尿糖试纸回顾式动态血糖监测系统问世尝尿SMBGGA19991980s19681900s201217762007 2013实时动态血糖监测调节的胰岛素泵系统进入中国1974HBA1c回顾式动态血糖监测系统进入中国实时动态血糖监测系统问世2001 实时动态血糖监测系统进入中国血糖监测的意义血糖监测系统 自我血糖监测（SMBG） 动态血糖监测 糖化血红蛋白的测定总结自我血糖监测（SMBG）SMBG 指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动

4、情况。这是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。SMBG 只有真正成为糖尿病管理方案的一部分时才会发挥作用。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法2013CDS中国糖尿病防治指南规范医院血糖检测系统： 从专家建议到规范出台1. 尽快出台医院血糖监测规范，设定医院血糖仪的门槛2. 加强医院血糖检测系统质控与管理3. 逐步推广使用医院专用血糖检测系统1. 加强各级各类医疗机构便携式血糖检测仪的临床使用管理2. 规范临床血糖检测行为3. 保障血糖检测质量和医疗安全规范对血糖仪选择的要求操作简便线性要求 测试血样配有一次性采血器图标易于辨认,数值清晰易读。血糖仪数值应当为血

5、浆校准。单位为mmol/L血糖检测的线性范围至少为1.1-27.7mmol/L，低于或高于检测范围末梢毛细血管血适用于在所有血糖仪上检测。但采用静脉、动脉和新生儿血样检测血糖时，应当选用适合于相应血样的血糖试纸血糖仪应当配有一次性采血器进行采血，试纸条应当采用机外取血的方式，避免交叉感染更适合医院使用的血糖仪应具备以下优势红细胞压积范围广抗干扰力强操作简便精准14拜安康更符合医院POCT规范的三大优势红细胞压积范围广抗干扰力强操作简便精准全自动调码独特的FAD葡萄糖脱氢酶技术红细胞压积范围在0-70%15拜安康采用独特的FAD葡萄糖脱氢酶技术，全面抗干扰，结果更精准，适用性广泛注：“”表示有干

6、扰，“”表示无干扰。 血糖仪酶分类氧气糖类物质麦芽糖木糖半乳糖GOD+NAD-GDH+FAD-GDH+PQQ-GDH+Mut.Q-GDH+中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.GOD：葡萄糖氧化酶； NAD-GDH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶； FAD-GDH:黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶；PQQ-GDH：吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶； Mut.Q-GDH：经改良的无麦芽糖干扰的吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶适用于：接受氧气治疗和腹膜透析的患者拜安康血糖监测系统采用全自动调码技术更精准，更经济全自动调码技术错误调码的几率是 0检测更准确，临床风险小减少胰

7、岛素剂量误差 带来更佳的药物经济学获益拜安康的红细胞压积范围更宽泛 通常贫血、溶血、孕妇的红细胞压积会低于正常 新生儿、脱水、慢阻肺的红细胞压积会高于正常80706050403020100拜安康市场上其他品牌血糖仪0-70%30-60%15-65%30-55%25-65%20-65%20-70%更宽的红细胞压积范围18血糖监测的意义血糖监测系统 自我血糖监测（SMBG） 动态血糖监测(CGM) 糖化血红蛋白的测定(HbA1c)总结动态血糖监测技术(CGM)动态血糖监测是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动

8、的趋势半透膜葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖氧化酶Pt 电极2e- 到记录器0.6 volts组织间液动态血糖监测的优势发现“隐匿性”高血糖发现“隐匿性”低血糖全面评价和分析血糖波动发现“隐匿性”高低血糖一幅图比得上千言万语空腹高血糖的鉴别诊断黎明现象Somogyi现象全面评价和分析血糖波动050100150200250300350Glucose (mg/dl)Breakfast8:30 a.m.Lunch12:00 noonDinner6:00 p.m.Bedtime10:30 p.m.CGMS监测值胰岛素餐前大剂量指端血糖值血糖波动的内涵日内血糖波动：平均血糖波动幅度（MAGE）日间血糖波动：日间血糖

9、平均绝对差（MODD）餐后血糖波动：餐后血糖曲线下面积的增值（AUCpp）严重低血糖风险（LBMI） 国际动态血糖监测领域发展迅速2010年10月 美国临床内分泌医师学会（AACE） 发布关于动态血糖监测技术的专家共识2011年10月 美国内分泌学会联合糖尿病技术协会及欧洲内分泌学会制定内分泌学会动态血糖监测临床应用指南Blevins TC, Bode BW, Garg SK, et al. AACE Continuous Glucose Monitoring Task Force. Statement by the american association of clinical endoc

10、rinologists consensus panel on continuous glucose monitoring. Endocr Pract, 2010.Klonoff DC, Buckingham B, Christiansen JS, et al. Continuous glucose monitoring: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011.我国动态血糖监测相关临床应用及研究取得较大进展发表了许多为同行认可并具有借鉴意义的研究成果实时动态血糖监测技术开始应

11、用于临床为编写适应我国国情的指南提供了第一手资料中国动态血糖监测临床应用指南（2012年版）. 中华糖尿病杂志, 2012.2012版指南更新要点强调规范合理应用CGM技术临床上规范合理应用CGM技术，以更好地服务于临床诊疗工作的关键使用该技术应有明确的临床诊疗目的要严格掌握适应证对监测结果要出正式规范的监测报告充分利用监测结果指导临床实践报告一般应包括3个部分一般项目 受试者的基本信息、临床诊断、报告的医护人员签名及报告日期 动态血糖监测结果动态血糖监测提示 2012版更新要点强调出具正式规范的监测报告2012版更新要点推荐应用“动态血糖监测报告管理系统”动态血糖监测报告管理系统生成的报告示

12、例动态血糖监测报告管理系统导出的EXCEL文件下载数据至数据文件选中数据文件至系统生成报告目前出具CGM报告方法（约15秒）：中国人动态血糖参数的正常参考值全国10家医院多中心入组434例2069岁的正常人，性别1：1连续3天动态血糖监测Zhou J . Jia W. Diabetes Care, 2009. 中国人动态血糖参数的正常参考值参数类型参数名称正常参考值血糖水平平均血糖水平（MBG） 6.6mmol/L血糖7.8 mmol/L的时间百分率 17% (4 小时)血糖3.9 mmol/L的时间百分率 12% (3 小时)血糖波动血糖水平标准差（SDBG） 1.4 mmol/L平均血糖波

13、动幅度（MAGE） 3.9 mmol/L动态血糖监测回顾性 实时动态CGMSREAL-Time仅CGMSensor Augmented PumpCGM 与胰岛素泵2012版更新要点动态血糖监测技术的分类回顾性CGM技术实时CGM技术仪器性能及数据特点1. 连续3天监测的血糖谱，下载后回顾性分析2. 提供准确性分析，评估报告质量3. “大事件”功能记录血糖相关性事件1. 实时血糖监测及显示，包括点血糖和血糖波动趋势实时报告2. 高、低血糖报警3. 数据储存，可供下载以便回顾性分析4. “大事件”功能记录血糖相关性事件5. 可与持续皮下胰岛素输注系统整合为一体使用要求1. 患者规律间歇性使用，坚持

14、门诊随访及与医生积极沟通2.使用期间按要求监测血糖3.记录血糖波动相关生活事件1.患者依从性好2.有效利用实时血糖数据，及时对患者的急剧血糖波动及高、低血糖极值进行干预3.使用期间按要求监测血糖，有能力处理高、低血糖报警4.记录血糖波动相关生活事件5. 当发现血糖趋势的较大变化或出现高低血糖报警时，须在医师指导下按照指血血糖的数据进行降糖方案的调整回顾性与实时动态血糖监测特点的比较ESC高血压防治指南美国内分泌医师协会共识ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536.Giuse

15、ppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.受体阻滞剂经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有： /ARBCCBCCB指南对实时动态降低低血糖风险的评价成人:在糖化血红蛋白（HbA1c）大于7%的1型糖尿病患者中使用实时CGM系统，可在不增加低血糖风险的同时显著降低HbA1c水平。在HbA1c小于7%的1型糖尿病患者中，实时CGM在不升高HbA1c的同时可降低患者低血糖的发生风险。推荐无症状低血糖或频发低血糖者使用实时CGM系统

16、美国内分泌学会指南实时CGM 技术在1型糖尿病 A1c7% 的患者中使用，可降低低血糖发生风险并保持血糖良好控制,推荐使用孤立的点血糖无法提供下一刻的血糖趋势血糖波动趋势信息是安全降糖的先决条件驶离危险驶向危险实时显示血糖波动趋势实时动态血糖监测的特点 Fewer highs = less complications Fewer lows = increased safety, peace of mind高、低血糖报警实时动态血糖监测的特点实时动态血糖监测的特点实时CGM技术要求患者具备以下能力糖尿病自我管理意识和能力俱佳充分了解实时动态血糖监测系统依从性好能在医生指导下解读监测数据有处理高、

17、低血糖报警的能力HbA1c小于7%的儿童和青少年1型糖尿病患者HbA1c大于7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作仪器，也推荐使用有使用能力的成人1型糖尿病患者实时动态血糖监测适应证1Klonoff DC, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96: 2968-2979.我国实时动态血糖监测技术的临床应用尚有限，暂推荐参考美国内分泌学会制定的适应证4. 8岁以下儿童中使用该项技术尚缺乏循证医学证据5. 暂不推荐在重症监护室（ICU）或手术室中单纯采用 实时动态血糖监测技术进行血糖监测实时动态血糖监测适应证2Klonoff DC, et

18、al. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96: 2968-2979.我国实时动态血糖监测技术的临床应用尚有限，暂推荐参考美国内分泌学会制定的适应证40成人: 25岁(n = 98)强化治疗(MDI或CSII)N=322* 儿童: 8-14 岁 (n = 114)26周HbA1c=糖化血红蛋白; T1DM=1型糖尿病.The Juvenile Diabetes Research Foundation Study Group, N Engl J Med 2008, 359. 目的 : 评估实时动态血糖监测管理1型糖尿病的有效性和安全性研究对象: 年龄8岁的T1DM患者

19、; HbA1c 7.010.0%JDRF研究青少年：15-24岁（n = 110)实时CGM（治疗组）或SMBG（对照组）实时CGM（治疗组）或SMBG（对照组）实时CGM（治疗组）或SMBG（对照组）成人组P=0.00605101520个人 CGMSMBG 治疗26周，成人组及儿童组CGM使用者无严重低血糖达标率显著增加 P = 0.6713%14%青少年组个人CGMSMBG P = 0.02儿童组个人 CGMSMBG无严重低血糖达标率(%)253030%7%25%10%The Juvenile Diabetes Research Foundation Study Group, N Engl

20、 JMed 2008, 359. JDRF研究JDRF与DCCT严重低血糖发生率比较 实时动态减少了强化治疗严重低血糖的发生率DCCT研究（青少年亚组） 严重低血糖的发生率为86例/100病人年JDRF研究（儿童青少年亚组） 严重低血糖的发生率为11.2例/100病人年严重低血糖发生率DCCT86%050%11.2%JDRF1. The DCCT Research Group. J Pediatr 1994；125:177188 .2. The Juvenile Diabetes Research Foundation Study Group, N Engl J Med 2008, 359.

21、低血糖报警Bode研究每个低血糖事件的平均持续时间（分钟）阶段1阶段2低血糖报警关闭低血糖报警关闭低血糖报警关闭低血糖报 警打开实时动态的低血糖报警功能减少50%的低血糖持续时间Diabetes Technol Ther. 2004;6(2):105-113. 50%低血糖界限为3.9mmol/L低血糖报警功能预防运动诱导的低血糖Diabetes Technol Ther. 2011;13( 8) :81925.在一项为期两周的运动营中，25例1型糖尿病患者（年龄8-17岁）采取实时动态血糖监测并教育患者当葡萄糖水平接近低血糖时摄食快速碳水化合物（碳水化合物克数根据低血糖报警时的葡萄糖浓度和葡

22、萄糖改变率来决定），结果显示：联合实时动态血糖监测以及碳水化合物摄入可以极大地维持运动时期血糖在正常范围，减少低血糖发生，尤其是当患者根据血糖下降趋势箭头摄入碳水化合物时。 5mmol/L5.0-6.0mmol/L出现 时5.0-6.0mmol/L出现 时5.0-6.0mmol/L出现 或 时洛汀新滴定剂量组(n=90)观察对象：11例无意识性低血糖的1型青少年糖尿病患者研究分组： 标准治疗组（n=5) 实时CGM组（n=6)研究方法： 采取高胰岛素正糖钳夹技术评估干预前后发生低血糖时的对抗激素反应。观察时间：4周结论：实时CGM是改善1型青少年患者低血糖无意识的有效工具主要终点发生率(%)P=0.031低血糖报警功能改善无意识性低血糖患者的肾上腺素反应基线百分比1.30500400100300200标准治疗组实时CGM组4周后肾上腺素反应的改变Diabetes Care 2011;34(1):5052.纲要