神经病学第七章头痛

1、第七章 头痛 临床学院神经病学教研室 2022/10/41.偏头痛的概念。2.有先兆偏头痛、无先兆偏头痛的诊断要点、治疗。本章重点2022/10/4 头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念2022/10/4病因有明确病因：继发性头痛(脑肿瘤脑出血脑膜炎等)无明确病因：原发性头痛, 如紧张性头痛病因&发病机制 2022/10/4 各种刺激 颅内外痛敏结构内的痛觉感受器痛觉传导通路大脑皮质痛觉发病机制病因&发病机制 2022/10/4颅内痛敏结构头部痛敏结构 三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X) 静脉窦颅底硬脑膜脑膜前动脉&中动

2、脉 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉中继核等病因&发病机制 2022/10/4颅外痛敏结构头部痛敏结构 头皮皮下组织帽状腱膜头颈部肌肉颅骨骨膜颅外动脉第2、3颈神经 眼耳牙齿鼻窦口咽部、鼻腔粘膜等病因&发病机制 2022/10/4国际头痛协会 (2004) 分类.原发性头痛.继发性头痛.脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛头痛的分类2022/10/4病史体检辅助检查CT & MRICSFEEG病史问诊重点：起病方式发作时间持续时间部位性质频率疼痛程度缓解&加重的因素前驱症状先兆伴随症状情绪睡眠职业状况服药史中毒史家族史对日常生活工作社交的影响 头痛的诊

3、断2022/10/4第一节 偏头痛Migraine2022/10/4临床常见的特发性头痛反复发作的一侧&两侧搏动性头痛5%-10%概念偏头痛(Migraine) 2022/10/4约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 病因 （1）遗传因素 家族性偏瘫型偏头痛 -高度外显率的常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q312022/10/4 女性易患, 常始于青春期 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生 （2）内分泌与代谢因素病因2022/10/4 食物：奶酪、谷氨酸钠(

4、味精) 药物：避孕药、血管扩张剂 过劳、应激、睡眠过少、紧张、情绪不稳（3）环境因素病因 2022/10/4 血管学说 神经学说 三叉神经血管学说 视网膜-丘脑-皮质机制发病机制 2022/10/41. 无先兆偏头痛国际头痛协会 (2004) 分型2. 有先兆偏头痛3.常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征4.视网膜性偏头痛5. 偏头痛并发症6. 很可能的偏头痛临床表现2022/10/4 占偏头痛的80% 无典型先兆, 反复发作的一侧/双侧额颞部疼痛, 呈搏动性 常伴恶心、呕吐、畏声、畏光、头皮触痛，与月经有明显关系临床表现1. 无先兆偏头痛(migraine without aura) -普通偏头

5、痛(common migraine)2022/10/42. 有先兆偏头痛 (migraine with aura) (1) 前驱症状期: 倦怠、注意力不集中、打哈欠等临床表现2022/10/4(2) 先兆期: 视觉先兆 感觉先兆 言语、运动先兆临床表现2022/10/4临床表现2022/10/4(3) 头痛期: 先兆症状同时或随后出现一侧/双侧额颞部&眶后搏动性头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 发作持续时间多为472h 临床表现2022/10/4(4) 头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,可持续12d 临床表现2022/10/

6、4有先兆偏头痛的临床表现临床表现2022/10/4诊断&鉴别诊断 根据国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准 1) 符合下述24特征的至少5次发作2) 头痛发作持续472h(未经治疗&无效者)3) 至少有下列中的2项头痛特征： 单侧性; 搏动性; 中或重度头痛; 日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛4) 头痛过程中至少伴有下列1项恶心和（或）呕吐;畏光和畏声5) 不能归因于其他疾病 (1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准2022/10/4诊断&鉴别诊断 1)符合24特征的至少2次发作2) 先兆至少有下列中的1种表现,但无运动无力症状: 完全可逆的视觉症状 完全可逆的感觉异常 完全可逆的言语功

7、能障碍3) 至少满足以下2项 同向视觉症状和/或单侧感觉症状 至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min和/或不同的先兆 症状接连发生，过程5min 每个先兆症状持续5-60min4) 在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的2-4项5) 不能归因于其他疾病(2) 伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准2022/10/4诊断&鉴别诊断 1)头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（3）和（4）项，且每月发作超过15天，持续3月以上。2) 不能归因于其他疾病(3) 慢性偏头痛诊断标准2022/10/4鉴别要点：疼痛部位：眶部疼痛性质：重度、极重度钻痛伴随症状：结膜充血、流

8、泪 、流涕、同侧眼睑水肿、同侧前额和面部出汗、同侧瞳孔缩小和/或上睑下垂发作频率：隔日一次到每日8次鉴别诊断 (1) 丛集性头痛2022/10/4鉴别要点：疼痛部位：双侧枕部或全头部疼痛性质：轻到中度头痛压迫性或紧箍样（非搏动性）日常活动不会加重头痛伴随症状：情绪障碍或心理因素发作频率：每月发作15天，3个月以上，每年发作180天鉴别诊断 (2) 慢性紧张型头痛2022/10/4鉴别要点：疼痛部位：球后及眶周疼痛性质：胀痛伴随症状：动眼、滑车、外展神经麻痹磁共振或活检：眼眶内肉芽肿治疗：糖皮质激素鉴别诊断 (3) 痛性眼肌麻痹2022/10/4减轻或终止头痛缓解伴发症状预防复发治疗 治疗目的2

9、022/10/4轻-中度头痛：单用NSAIDs。中-重度头痛：麦角类制剂、曲普坦类伴随症状的治疗治疗 发作期治疗2022/10/4非药物治疗药物治疗： 肾上腺素能受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 抗癫痫药 抗抑郁药 5-HT受体拮抗剂治疗 预防性治疗2022/10/4偏头痛38%需要接受预防治疗双丙戊酸，丙戊酸钠，托吡酯，美托洛尔，普萘洛尔，噻马洛尔，夫罗曲坦，蜂斗莱能有效预防偏头痛（A级证据）治疗 预防性治疗-2010美国神经病学偏头痛预防指南2022/10/4 女性，24岁，4年前开始无明显诱因下出现反复右侧头痛，呈搏动性，程度较重，伴有恶性、呕吐，活动时头痛加重，安静卧床头痛可减轻，每次发作持续5小时，服百服宁可缓解，每年发作58次不等，均于月经前发生。