血栓与止血检验质量管理与实践课件

1、血栓与止血检验质量管理与实践血栓与止血检验质量管理与实践血栓与止血检验质量管理与实践血栓与止血检验质量管理与实践血栓与止血检验质量管理与实践血栓基础知识回顾2基础知识回顾2血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？止血与凝血调节抗凝与纤溶的调节出血血栓正常生理状态低凝状态出血倾向血栓前状态血栓形成3血管中流动的血液为什么不凝固？止血与凝血调节抗凝与纤溶的调节止凝血的动态平衡机制血管壁血小板凝血因子抗凝系统纤溶系统4止凝血的动态平衡机制血管壁4正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系统（coagulation sys

2、tem）抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）5正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess内皮下胶原暴露释放vW因子血小板粘附聚集TF进入血液激活凝血系统抗凝血系统抑制纤溶系统抑制6内皮下胶原暴露TF进入血液抗凝血系统抑制6正常止血过程血小板粘附于内皮下胶原组织、血管收缩反射基底膜上，并聚集（堵塞伤口止血）释放组织凝血活酶进一步发生粘性变性，并释放：血管收缩 5-HT 、肾上腺素进一步增强儿茶酚胺血管伤口闭合，缩小血流减慢出血减少内源性凝血开始外源性凝血开始 血小板3因子凝血酶纤维蛋白 ADP 可逆性血小板聚集不可逆血小板血栓不可逆

3、纤维蛋白血栓血块收缩（第一相聚集）（白色血栓）（红色血栓） 血栓收缩蛋白结构重排血小板向连接点挤出细胞间液发生内在收缩血管损伤一期止血二期止血止血、血栓形成7正常止血过程血小板粘附于内皮下胶原组织、血管收缩反射基底膜上 凝血因子的凝血过程瀑布学说： 凝血因子的活化 凝血酶的生成 纤维蛋白的形成三条途径： 外源、内源、共同途径凝血过程：凝血过程分为三期：第一期：凝血活酶形成。第二期：凝血酶形成。第三期：纤维蛋白形成。8 凝血因子的凝血过程瀑布学说：8正常凝血机制凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白XaX凝血酶原VVaXIIIXIIIa交联的纤维蛋白凝血共同途径XIIXIaXIIXIXaVIIIVIIIaXI

4、Ia内源性凝血途径活化部分凝血活酶时间(APTT)组织损伤TFVII/TFVIIa / TF凝血酶原时间(PT)外源性凝血途径9正常凝血机制凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白XaX凝血酶原VVaXI1010高凝状态恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症血管壁损伤创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管循环淤滞房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞Virchow（维柯氏三角）：显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓

5、塞症发生中的作用。VTE发生的危险因素Rudolf Virchow (1821-1902)11高凝状态恶性肿瘤血管壁损伤创伤或手术循环淤滞房颤VirchoWS/T 359-2011 血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南世界卫生组织采血指南：静脉采血的最佳操作WS/T 406-2012 临床血液学检验常规项目分析质量要求GB/T 20468-2006 临床实验室定量测定室内质量控制指南GB/T 20470-2006 临床实验室室间质量评价要求CNAS-CL43：2012医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学领域的应用说明临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）CAP Hematology

6、and Coagulation Checklist凝血实验的标准化12WS/T 359-2011 血浆凝固实验血液标本的采集及处理出凝血检测的临床意义(一) 术前常规检查(保证手术安全，消除医疗隐患)(二) 出血性疾病进行诊断及分型(血友病，血小板病)(三) 血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态)(四) DIC 诊断与分期，疗效观察(五) 药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗)13出凝血检测的临床意义(一) 术前常规检查(保证手术安全，消除可靠的结果分析前分析中分析后样本收集：采血管、抗凝剂等样本处理：离心、保存等人员、仪器、试剂、检测方法、质控等结果的审核、及临床的沟通14可靠的结果分

7、析前分析中分析后样本收集：采血管、抗凝剂等样本处分析前质量控制Clin Chem Lab Med 2015; 53(3): 35737015分析前质量控制Clin Chem Lab Med 2015;分析前阶段 - 复杂流程- 随机错误收到检验医嘱填写申请表格安排样本采集人员标明紧急程度准备采集器材排序运送样本运送样本至实验室气动管道机器人手动运送邮寄信息核对患者准备采集样本床旁家中医生办公室样本采集点贴标签废弃采集器材登记录入应用/核对样本标识贴条形码识别紧急样本将样本放置在样本架上离心分装预处理重新上架将样本运送至相应检验组主实验室参考实验室重上架实验室外的分析前阶段实验室内的分析前阶段申

8、请检验采集样本运送样本至实验室实验室接收样本样本预处理运送样本至检验组16分析前阶段 - 复杂流程- 随机错误收到检验医嘱排序运临床检验科可能出现的错误中，没有比给一个错误的标本出示正确的检测结果更严重的了。17临床检验科可能出现的错误中，没有比给一个错误的标本出示正确的样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键各国协会指导方针止凝血检测的分析前质量控制US Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) guidelinesEuropean Concerted Action against Thrombosis (ECAT)French(G

9、EHT)there is a trend to an international standardization18样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键止凝血检测的分析前注: 注意遵守采血顺序的要求血培养瓶血凝管SST血清分离胶管血清管 PST血浆分离胶管血浆管 血常规管 血糖管 血沉管 采血顺序弃去第一毫升血，或不适用第一个抗凝管风险：存在组织型促凝血酶原激酶19注: 注意遵守采血顺序的要求血培养瓶血凝管SST血清血清管 外周静脉取血，通常是尺骨的静脉针头直径0.7-1mm (19 - 22 gauge)最佳采血时间：上午7-9时除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素)日间变异和食

10、物摄入可改变一些参数 (fibrinolysis, fibrinogen)最佳采血状态休息体位,无创伤静脉穿刺体位会对某些检测项目有影响 样品采集-120外周静脉取血，通常是尺骨的静脉样品采集-120样品采集-2确保血流快且匀速风险: 如太慢，可能会发生凝血如太快，可能会破坏血小板风险: 如抽血量少，抗凝剂及血液比例不正确标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次，使静脉血及枸橼酸钠混匀风险：如未马上或充分混匀，标本会发生部分凝血风险：如震动过于剧烈，会破坏细胞压力止血带、袖口不要过紧，1分钟:纤维蛋白原会增高 3分钟：PT, APTT和TT缩短，抗凝血酶和因子 升高21样品采集-2确保血流快且

11、匀速标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀所有凝血标本均应收集于3.2缓冲枸橼酸钠液中。当样品收集于3.8，而不是3.2枸橼酸钠钠液时，收集管填充不足对凝血时间的影响更为明显。由于其更有效的钙螯合效应，凝血功能检验不能在收集于EDTA中的样品中进行。肝素对多种凝血蛋白有抑制作用，肝素化试管也不适用。血小板功能的检验可以使用3.2或3.8枸橼酸钠液。样品采集-322所有凝血标本均应收集于3.2缓冲枸橼酸钠液中。当样品收集于血液及枸橼酸钠抗凝剂的推荐容积比例是9:1。建议填充体积波动在标示量的10%内，90-110%。红细胞压积值55时可导致PT和aPTT延长，以及诸如结蛋白C/蛋白S等其他钙依赖性凝血

12、功能检验和因子检验的错误结果。目前没有数据支持在存在严重贫血（红细胞压积11.0：未纠正，提示存在 可立即起作用的凝血抑制物（如狼疮抗凝物、肝素、部分 因子抗体） RI3秒，提示存在时间依赖性凝血抑制物（如F抑制物）55APTT延长纠正试验-温育试验BAA:待测血浆及正常混合立即测定1:1温育测定Rosner3s提示F抑制物提示内源性因子缺乏提示LA、抗凝药物、因子抗体改良的Bethesda试验检测内源性因子检测LA、TT小结 抑制物的筛选流程11.011.0APTT延长单个凝血因子下降到约40%以下时凝血时间延长。在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。明确了：APTT温育纠正试验

13、用于F抑制物筛选的有效性；严格挑选正常血浆、控制试验条件的重要性。56立即测定1:1温育测定Rosner3s提示F抑制物因子平行试验57因子平行试验57 凝血酶时间测定（thrombin time，TT）临床应用：1.凝血共同途径的异常抗凝筛检2.播散性血管性凝血(DIC)的检测3.反映凝血酶缺乏的指标4.反映纤维蛋白原缺乏的指标5.类肝素物质58 凝血酶时间测定（thrombin time，TT）临床应用【报告方式】 TT(秒)：高于参考值上限有临床意义【临床意义】 延长： 低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、肝素增多或类肝素抗凝物质存在，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多 缩短：高凝状

14、态。59【报告方式】59肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）；Fg（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症；FDP水平（DIC、溶血栓治疗）；监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂；TT对下列情况敏感：60肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）；TT对下列情况敏感：纤维蛋白原含量测定 (fibrinogen, Fbg)临床应用： 1.出血性疾病及血栓性疾病的诊断 2.纤维蛋白原缺乏的检测 3.溶栓治疗监测 4.预防血栓形成的独立因素61纤维蛋白原含量测定 (fibrinogen, Fbg)临床应【临床意义】 减少： 见于DIC、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。 增高： 血栓前

15、状态的危险因素,FIB为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等 治疗的监护： 蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标 62【临床意义】62FIB测定质量保证 FIB测定质量保证类同PT，但注意如下二点：A、标本中存在FDP、异质性Fib、肝素等抗凝物时，使Clauss法检测结果假性偏低。此时，需用PT演算法。B、当使用PT演算法结果可疑时，则需用Clauss法复核确定。63FIB测定质量保证 FIB测定质量保证类同PT，但注FIB的PT-der法(PT演算法)FIB演算法： 1985年IL公司推出基于PT反应曲线差值来确定FIB含量的方法。PT演算法检测原理：

16、 当仪器法测定PT完成时，Fib均变成纤维蛋白，其形成的浊度及Fib含量成正比。因此无需加任何试剂，即可由产生的浊度用终点法或速率法算出Fib含量。64FIB的PT-der法(PT演算法)FIB演算法：64FIB的检测方法Clauss法FIB的基本原理时间:S 浓度：mg/dL525101520IntrinsicExtrinsicCommon浓缩凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白FIB凝固时间 1 65FIB的检测方法Clauss法FIB的基本原理时间:S 浓度FIB测定方法学评价FIB-Clauss法：是WHO推荐的参考方法。FIB演算法：简便、成本低。66FIB测定方法学评价FIB-Clauss法：

17、是WHO推荐的纤维蛋白原Clauss法和PT演算法的比较演算法Clauss血浆不稀释1:10稀释线性80 800 mg/dL60 600 mg/dLFDP敏感性(干扰)敏感性低敏感性高OAT病人PT演算法结果比实测法稍高(5%-10%)成本 免费消耗试剂67纤维蛋白原Clauss法和PT演算法的比较演算法Claus凝血功能病例分析基础： Fib及TT干扰肝素类肝素 水蛭素催化纤维蛋白备注：及其它凝血因子的缺乏与否完全不相关纤维蛋白原（本身质量有问题或数量不足）干扰：血浆中FDPFib: 试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的Fib含量检测结果。TT: 实验的目的是尽可能地检测出血

18、浆中的异常干扰因素。试剂比较含凝血酶肝素抑制剂血浆稀释Fib过量有1：20TT标准量无原倍血浆：68凝血功能病例分析基础： Fib及TT干扰肝素催化纤维蛋白纤维筛选试验、纠正试验、诊断试验APTT、因子轻度缺乏12、vwf11PT978有1052TT出血症状TT纤维蛋白无Fib纠正试验无使用华法林，无肝病、PK、HMWK、69筛选试验、纠正试验、诊断试验APTT、因子轻度缺乏12小 结(一) 术前常规检查(保证手术安全，消除医疗隐患)(二) 出血性疾病进行诊断及分型(血友病，血小板病)(三) DIC诊断与分期，疗效观察(四) 血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态)(五) 药物治疗监测(抗凝

19、，抗血小板，溶栓治疗)70小 结(一) 术前常规检查(保证手术安全，消除医疗隐患)7输血、输液对检验结果的影响注意：静脉输注富含碳水化合物溶液、氨基酸及蛋白水解物或电解质的患者，应在输液停止后1小时采血。输血/输液影响被分析物趋势右旋糖苷凝血酶原时间降低新鲜冰冻血浆血凝试验增强冷沉淀血凝试验增强肾上腺素因子活性快速上升71输血、输液对检验结果的影响注意：静脉输注富含碳水化合物溶液、规范合理使用抗凝抗栓药物华法林肝素/低分子肝素新型抗凝药（NOAC）多联抗血小板药物溶栓利伐沙班/阿加曲班/达比加群/比伐卢定等72规范合理使用抗凝抗栓药物华法林利伐沙班/阿加曲班/达比加群/ACCP（美国胸科医师协

20、会）推荐的INR目标值 73ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR目标值 73溶栓的多手段实验室监测亚心检验及临床：血栓与出血风险监测共识74溶栓的多手段实验室监测亚心检验及临床：血栓与出血风险监测共识D-二聚体（D-Dimer）75D-二聚体（D-Dimer）75D-二聚体临床应用的建议对DVT、PE等血栓心疾病的阴性排除对DIC等疾病的诊断和排除连续监测在血栓预防中的应用评估口服抗凝治疗患者预后的应用76D-二聚体临床应用的建议对DVT、PE等血栓心疾病的阴性排除D-二聚体水平增高 深静脉血栓形成 肺栓塞 妊娠后期 脑血管疾病 恶性肿瘤 外科手术后 肝脏疾病 创伤 长期卧床 口服避孕药

21、易栓症 糖尿病 白血病 DIC 肾病综合征 心血管疾病继发纤溶截断值：0.577D-二聚体水平增高 深静脉血栓形成 长期卧床继发纤溶截断2012版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华外科杂志，2012：50（7）782012版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华外科杂志，2亚心检验及临床：血栓与出血风险监测共识79亚心检验及临床：血栓与出血风险监测共识79恶性肿瘤近年来的研究发现：临床实践中对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。80恶性肿瘤近年来的研究发现：临床实践中对于不明原因的D-二聚体FDP及D-DimerFDP81FDP及D-

22、DimerFDP81DIC 实验室检查1、反映凝血因子消耗的证据: PT；APTT 纤维蛋白原 血小板2、反映纤溶系统活化的证据: 纤维蛋白/原降解产物:D-二聚体/FDP、3P试验82DIC 实验室检查1、反映凝血因子消耗的证据:82血小板聚集试验及其临床应用（PAgT） 83血小板聚集试验及其临床应用（PAgT） 83正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）84正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝

23、机制血管壁（vess血小板由巨细胞生成，呈圆盘状成熟的血小板巨细胞骨髓血小板的生成85血小板由巨细胞生成，呈圆盘状成熟的血小板巨细胞骨髓血小板的生血小板 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓86血小板 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性86诊断步骤血小板计数外周血涂片血小板聚集出血时间87诊断步骤血小板计数87血小板聚集率的测定88血小板聚集率的测定88在体外实验血小板聚集功能测试使用多种不同诱导试剂（如ADP、collagen、epinephrine、ristocetin、和arachidonicacid等）用以诱导血小板产生聚集，并由精密仪器记录其变化过程由血小板聚集功能异常可检测出因聚集功能低下所造成之出血倾向疾