临床研究登记表格.定

1、入院收缩压NT-proBNP(ng/（入院收缩压NT-proBNP(ng/（mmHg）L)冠脉病变部位：入院舒张压（mmHg）WBC（109/L）(CAG 确诊)放入支架的数量:入院时静息心率HGB(g/L)冠脉狭窄部位: (勾纳入标准：75 岁以下 1 个月内经冠脉造影确诊为CAD 的患者(尤其是行 PCI 治疗的患者)。心包炎；急性系统性疾病，发热； 严重肝肾功能不全；心包炎；急性系统性疾病，发热； 严重肝肾功能不全；甲亢；严重贫血（HGB90g/L)； 心肺或其他器官移植患者； 合并脑梗塞脑出血；心源性休克；严重的室性心律失常（频发室早，室速）； 起搏器植入术后；冠脉搭桥术后；二度及二度

2、以上房室传导阻滞； 心肌病；心瓣膜病；临床资料姓名：病案号：性别：年龄：床号：入院日期:出院日期:出院诊断：PCI 治疗日期:联系方式：身高（cm）BUN(mmol/l)既往病史（勾选）体重（kg）CK(U/L)高血压病糖尿病BMI(kg/m2)CK-MB(U/L)高脂血症鼾症吸烟（支/天）cTnI(ng/mL)家族史LVEF(%)RBC(LVEF(%)RBC(1012/L)Hs-CRP(mg/L)LDL-C(mmol/l)血钠(mmol/l)HDL(mmol/l)血钾(mmol/l)TC(mmol/l)血糖(mmol/l)TG(mmol/l)Cr(umol/l)选, 并描写狭窄程度及支架植入

3、部位)左 主 干 对 角 支 回 旋 支 右冠脉心肌桥心电图结果:动态心电图结果：入院时心电图：心率/分; PCI术后心电图：心率次/分出院时心电图：心率/分;做该检查的时间：平均白昼心率： 次/分平均夜间心率： 次/分24h 平均心率： 次/分心率变异性（HRV）：药物治疗情况：(勾选,并填写药物名称及剂量)拜阿斯匹林:氯吡格雷:低分子肝素： 硝酸酯类： ACEIs:ARBs:其他(请书写药名):他汀类：钙通道阻滞剂:安体疏通:利尿剂:抗心律失常药物:阻剂（请写出使用的种类及剂量）:随访：16 使用情况；是否因上述症状再次门诊就医或再次住院。、非致死性心肌梗死（根据症状，心电图，心肌酶学，心

4、脏超声综合诊断、心力衰竭加重 ；5若发生请详细描述到随访表格。随访情况记录表时间时间（12、3、4 或 5；并详细描述）；若未发生定义的心脏不良事件，病情变化也请详细描述。1（1）2收缩压（收缩压（mmHg）CK-MB(U/L)舒张压（mmHg）cTnI(ng/mL)静息心率LVEF(%)NT-proBNP(ng/l)Hs-CRP(mg/L)HGB(g/L)血钠(mmol/l)RBC(1012/L)血钾(mmol/l)LDL-C(mmol/l)血糖(mmol/l)HDL(mmol/l)Cr(umol/l)TC(mmol/l)BUN(mmol/l)TG(mmol/l)CK(U/L)心电图结果:（

5、请写出心室率）动态心电图结果：做该检查的时间：平均白昼心率： 次/分平均夜间心率： 次/分24h 平均心率： 次/分心率变异性（HRV）：药物治疗情况：(勾选,并填写药物名称及剂量)拜阿斯匹林:氯吡格雷:低分子肝素： 硝酸酯类： ACEIs:ARBs:其他(请书写药名):随访：他汀类：钙通道阻滞剂:安体疏通:利尿剂:抗心律失常药物:阻剂（请写出使用的种类及剂量）:16 使用情况；是否因上述症状再次门诊就医或再次住院。3心脏不良事件定义：1、心源性死亡；2、非致死性心肌梗死（根据症状，心电图，心肌酶学，心脏超声综合诊断）；3、心绞痛复发；4、心力衰竭加重 ；5、因心脏原因再入院。若发生请详细描述

6、到随访表格。随访情况记录表时间时间（12、3、4 或 5；并详细描述）。若未发生定义的心脏不良事件，病情变化也请详细描述2（3）收缩压（收缩压（mmHg）CK-MB(U/L)舒张压（mmHg）cTnI(ng/mL)静息心率LVEF(%)NT-proBNP(ng/l)Hs-CRP(mg/L)HGB(g/L)血钠(mmol/l)RBC(1012/L)血钾(mmol/l)LDL-C(mmol/l)血糖(mmol/l)HDL(mmol/l)Cr(umol/l)TC(mmol/l)BUN(mmol/l)TG(mmol/l)CK(U/L)心电图结果:（请写出心室率）动态心电图结果：做该检查的时间：平均白昼

7、心率： 次/分平均夜间心率： 次/分24h 平均心率： 次/分心率变异性（HRV）：4药物治疗情况：(勾选,并填写药物种类及剂量)他汀类：拜阿斯匹林:氯吡格雷:低分子肝素： 硝酸酯类： ACEIs:ARBs:其他(请书写药名):钙通道阻滞剂:安体疏通:利尿剂:抗心律失常药物:阻剂（请写出使用的种类及剂量）:随访：16 使用情况；是否因上述症状再次门诊就医或再次住院。心脏不良事件定义：1、心源性死亡；2、非致死性心肌梗死（根据症状，心电图，心肌酶学，心脏超声综合诊断）；3、心绞痛复发；4、心力衰竭加重 ；5、因心脏原因再入院。若发生请详细描述到随访表格。随访情况记录表时间时间（12、3、4 或

8、5；并详细描述）。若未发生定义的心脏不良事件，病情变化也请详细描述3（6）收缩压（收缩压（mmHg）CK-MB(U/L)舒张压（mmHg）cTnI(ng/mL)静息心率LVEF(%)NT-proBNP(ng/l)Hs-CRP(mg/L)HGB(g/L)血钠(mmol/l)RBC(1012/L)血钾(mmol/l)LDL-C(mmol/l)5血糖血糖(mmol/l)HDL(mmol/l)Cr(umol/l)TC(mmol/l)BUN(mmol/l)TG(mmol/l)CK(U/L)心电图结果:（请写出心室率）动态心电图结果：做该检查的时间：平均白昼心率： 次/分平均夜间心率： 次/分24h 平均心率： 次/分心率变异性（HRV）：药物治疗情况：(勾选,并填写药物种类及剂量)他汀类：拜阿斯匹林:氯吡格雷:低分子肝素： 硝酸酯类： ACEIs:ARBs:其他(请书写药名):随访：钙通道阻滞剂:安体疏通:利尿剂:抗心律失常药物:阻剂（请写出使用的种类及剂量）:16 使用情况；是否因上述症状再次门诊就医或再次住院。心脏不良事件定义：1、心源性死亡