急性心肌梗塞诊断与处理课件

1、急性心肌梗塞诊断与处理杨焯富急性心肌梗塞诊断与处理概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查诊断和鉴别诊断并发症处理对策概念几个概念动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征 急性心肌梗塞 几个概念动脉粥样硬化泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成 . .动脉粥样硬化的过程血栓形成血肿泡沫脂质中层粥样纤维继发损伤内皮功能障碍平滑肌和胶原第一个十 动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身性及进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂血栓形成心梗缺血性中风短暂性脑缺血周围血管疾病无临

2、床症状心血管死亡 吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等稳定性心绞痛不稳定心绞痛高危患者动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身性及进展性过程正常脂肪条冠状动脉粥样硬化性心脏病（ ）指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病 （ ），简称冠心病， 亦称缺血性心脏病（ ）。可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。冠状动脉粥样硬化性心脏病（ ）指冠状动脉粥样硬化使血管急性冠脉综合征( , )是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 。临床表

3、现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的。急性冠脉综合征( , )是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、不稳定的动脉粥样硬化性斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 . 不稳定的动脉粥样硬化性斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬急性冠状动脉综合征 段不抬高 段抬高不稳定性心绞痛 心肌梗死急性冠状动脉综合征的旧分型他汀类急性冠状动脉综合征 段不抬高 段抬高不稳定性心绞痛急性冠胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型胸部不

4、适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动急性心肌梗塞心肌梗死是由于持久而严重的急性心肌缺血引起的部分心肌坏死 急性期是指发病后周内 急性和陈旧性 透壁性和非透壁性 波性和无波性 段抬高性和非抬高性急性心肌梗塞心肌梗死是由于持久而严重的急性年代以前：消极防御 住院死亡率年代：建立 住院死亡率年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率急性心肌梗塞诊断与处理课件概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查诊断和鉴别诊断并发症处理对策概念 病因 冠状动脉粥样硬化：占其它：冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形 诱因 无诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张

5、 过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激 手术或感染 诱因发病机制 冠状动脉内新鲜血栓急性闭塞 约占的 血栓均发生在粥样斑块的基础上 有斑块破溃及或出血 约段抬高心梗是由冠脉新鲜血栓 急性闭塞引起 非段抬高心梗仅 发病机制 发病机制 冠状动脉痉挛后内冠脉造影有冠脉痉挛者占多发生在冠脉病变的基础上患者冠脉造影约冠脉正常 发病机制 发病机制 冠状动脉粥样硬化固定性狭窄多支冠脉病变冠脉贮备 心肌缺血(特别是心内膜下) 非段抬高心梗(多数) 段抬高心梗(少数) 发病机制 急性心肌梗塞诊断与处理课件概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查诊断和鉴别诊断并发症处理对策概念Right c

6、oronary arteryRCALeft coronary artery Left anterior descendingLAD Left circumflexLCXCoronary distributionRight coronary arteryRCACoron: , . . .: , . . . . . . . . . 急性冠脉综合征的病理生理学 ( ), 脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙 血栓(不稳定性心绞痛 非段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓(波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例急性冠脉综合征的病理生理学 脂质池裂隙大裂隙小裂隙急性心肌

7、梗塞诊断与处理课件 , , .: () () , , , , () , , , . . () : , 急性心肌梗塞诊断与处理课件概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查并发症诊断和鉴别诊断处理对策概念症状的无症状或症状轻微未就医的死于院外的就医症状先兆症状无先兆症状先兆症状多在前一周，常见有： 心绞痛发作频繁、加重 胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫感等) 消化道症状(食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、呃逆等) 局部病灶缺乏的异常疼痛(牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛等)先兆症状疼痛典型：胸骨后剧痛持续时间，硝酸甘油无效不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约

8、占患者无疼痛，老年人多见 疼痛 心衰 占患者 主要为急性左心衰 右室梗塞者可出现右心衰 伴血压下降 低血压、休克 约占患者 梗塞面积 心衰晕厥、猝死 晕厥多见于下后壁 猝死约占的胃肠道症状 恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等 多见于下壁 晕厥、猝死 神经系统症状 心排脑供血 急性脑血管意外 急性脑血管意外心排 二者并存称心脑综合征 全身症状 发热(约患者)、出汗等 神经系统症状 体征 多无特异性体征一般体征 、心脏体征 、奔马律、心律失常 心脏杂音、心包摩擦音心外体征 肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动 上腹压痛 体征实验室检查 一般检查 、 心肌酶 , , , , , , , , 对的诊断及预后评价

9、优于 且独立于改变实验室检查 () ，无波型：只有改变，并符合演变规律 型：相应导联波电压进行性 及典型波衍变 型：波电压正常或， 波倒置，伴演变 心内膜下心梗 波倒置型：无段移位 波对称深倒伴典型波衍变 不典型放射性核素心肌显像 热区扫描 坏死心肌显像，常用核素 内阳性率高 冷区扫描 正常心肌显像，常用核素、 不能区分急慢性 超声心动图 可检测值、心室容量、室壁运动、 乳头肌断裂、心包积液等放射性核素心肌显像概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查并发症诊断和鉴别诊断处理对策概念并发症心律失常：占的心力衰竭：占的，梗死面积达心源性休克：同时具备血压降低和周围灌注不足征象 心脏

10、破裂：，可发生于游离壁、室间隔和乳头肌等 室壁瘤：国内约，国外高达 透壁性多见，左室前侧壁和心尖占 示病理 性波伴段抬高右胸导联 左胸导联和肢体导联，持续个月以上即可诊断左室附壁血栓形成与栓塞：前壁和心尖部梗塞检出率约 梗塞后综合征：发生率约并发症Extension / IschemiaAcute MIArrhythmiaHeart FailureExpansion / AneurysmRV InfarctPericarditisMechanicalMural ThrombusExtension / IschemiaAcute MIAr概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查并

11、发症诊断和鉴别诊断处理对策概念诊断诊断标准：() 病史 () 心电图 () 心肌酶 出现肯定性心电图改变 和(或)肯定性酶变化即可确诊 病史可典型或不典型 诊断鉴别诊断 不稳定型心绞痛 疼痛时间患者发展成波或心脏标志物升高的再灌注治疗：溶栓、阿司匹林肝素或低分子肝素抗缺血治疗调脂干预段压低动态波倒置无诊断意义的或正常的强烈提示心肌缺血：段压低多个胸前导联明显对称的波倒置胸痛时动态性改变高危患者抗凝抗血小板抗心肌缺血早期有创治疗调脂干预段压低在波为主的导联波倒置或低平正常快速评估抗凝（阿司匹林）其它相应的治疗评价结果阳性者按高危患者处理的早期分流疑诊患者或导检查段抬高或新的无段抬高的明确有无再灌

12、注治疗指征治疗 治疗新概念：限制和缩小梗塞面积 包括两方面 减少心肌耗氧量，保护受损心肌 对缺血心肌恢复再灌注使其血运重建 治疗一般治疗 心电监护 建立静脉输液通道 吸氧 卧床休息 饮食及大小便处理 缓解疼痛和消除精神紧张 先给硝酸甘油，口服静滴 疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂 吗啡或度冷丁 烦躁者可给安定一般治疗静脉溶栓治疗 机制：血栓有：纤维蛋白血栓(红血栓)和血小板血栓(白血栓) 冠脉内新鲜血栓红血栓急性闭塞占 溶栓剂能溶解新鲜纤维蛋白血栓(红血栓)适应症：发病不缓解 心电图至少两个相邻肢体导联抬高 胸前导联 发病，仍持续胸痛不缓解 段持续抬高 一般情况好且无溶栓禁忌症者静脉溶栓治疗溶栓试

13、验结论 () 后内有效的静脉溶栓可减少心脏事件发生 降低死亡率，改善左室功能和预后 () 发病后越早溶栓疗效越好 () 高危患者(指低血压休克、心衰、大面积前壁心梗) 溶栓效益更显著 () 患者年龄、性别、心率，既往有无心梗和糖尿病 对溶栓疗效均无明显影响 () 非段抬高心梗溶栓无明显效益溶栓试验结论用药种类及方法术前准备及用药 血常规、血小板计数、出凝血时间、血型 溶栓前服阿司匹林，溶栓后每日， 日后尿激酶()：万(约万)加入生理盐水中 内滴入，滴完后皮下注射肝素 或低分子肝素（速避凝），持续天链激酶()：万，用法同重组组织型纤溶酶原激活物()： 用前预先给予肝素静注 先给 静注，然后 内滴

14、入 滴完后肝素静滴 以后皮下注射肝素 或速避凝， 持续天用药种类及方法临床再通指征 () 心电图抬高的段于内回降 () 胸痛内基本消失 () 内出现再灌注性心律失常 () 血清峰值提前至发病内具备上述项中项或以上者考虑再通但第()和()项组合不能判定再通对发病后溶栓者第()项不适用临床再通指征溶栓治疗缺点 ()静脉溶栓的再通率仅为 且再通后仍有残余狭窄 ()冠脉血流达级者仅 ()溶栓再通后心肌缺血复发 或冠脉再闭塞率为 ()有的出血并发症 ()部分患者因溶栓禁忌症不能溶栓治疗 溶栓治疗缺点 硝酸酯类药物 静脉应用天后改口服，作用 降低心脏前、后负荷 减低心室壁张力 减少心肌耗氧量 扩张冠状动脉

15、(尤其是侧支循环) 防治冠脉痉挛 增加心内膜下心肌和缺血区侧支血管的血流量 增加心肌供氧 硝酸酯类药物受体阻滞剂 、减慢心率，降低血压和心肌收缩力 有效的降低心肌耗氧量 、减慢心率，延长舒张期，增加心肌灌注时间 、对抗儿茶酚胺的释放，抑制脂肪酸分解 提高室颤阈，降低室颤率 患者如无禁忌症应尽早给予受体阻滞剂治疗 疗程至少年或更长受体阻滞剂钙通道阻滞剂 不能降低死亡率 适用于冠脉痉挛的心绞痛钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 、 防治左心室重构，改善心功能 、扩张心外膜冠脉，改善侧支循环 增加缺血区心肌血流量 患者如无禁忌症，均应发病内使用 并且持续周 如伴左室功能不全，治疗应持续至少年血管紧张

16、素转换酶抑制剂镁极化液 、增加心肌代谢的的能量底物 降低血游离脂肪酸 、恢复心肌细胞的极化状态 减少心律失常 镁极化液抗凝和抗血小板治疗 、抗凝治疗可防止梗塞延展 减少静脉血栓和左室附壁血栓及栓塞 、抗血少板治疗可降低发病率及死亡率常用药物 普通肝素，低分子肝素，阿司匹林，力抗栓，波立维后常用低分子肝素抗凝和抗血小板治疗并发症治疗心律失常心动过缓型心律失常 下壁较前壁多见 常用药物有阿托品、异丙肾 必要时心脏起搏治疗 肾上腺皮质激素可致心脏破裂故不常规使用 心动过速型心律失常室上性 可用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等室性 可用利多卡因、胺碘酮、受体阻滞剂、硫酸镁等 无室性心律失常不主张预防性用药 利多卡因预防性用药在