心脏猝死预警心电图谢东明课件

1、心脏猝死预警心电图谢东明心脏猝死预警心电图谢东明心脏猝死预警心电图谢东明第一页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。心脏猝死预警心电图谢东明心脏猝死预警心电图谢东明心脏猝死预警内容一、心脏猝死概述二、冠心病相关猝死预警心电图三、心律失常相关猝死预警心电图四、致心律失常性右室心肌病 （ARVD）2020/11/32第二页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。内容一、心脏猝死概述2020/11/32第二页，编辑于星期三内容一、心脏猝死概述二、冠心病相关猝死预警心电图三、心律失常相关猝死预警心电图四、致心律失常性右室心肌病 （ARVD）2020/11/33第三页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。内容一

2、、心脏猝死概述2020/11/33第三页，编辑于星期三猝死（Sudden Death, SD）是指因潜在的自然疾病突然发作或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前尚无公认的统一标准。心源性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）：因心血管系统疾病导致的猝死。目前公认为急性症状发作后1小时内的死亡。猝死人群中80%为心源性猝死，心源性猝死80%为恶性心律失常 。 无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命。概 念2020/11/34第四页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。猝死（Sudden Death, SD）是指因潜在的自然疾病心源性猝死（SCD）的特征病魔之

3、首：最可怕发病突然：始料不及高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏（CA）。我国每年有54.4万人死于心源性猝死* *华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果2020/11/35第五页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。心源性猝死（SCD）的特征病魔之首：最可怕2020/11/3心源性猝死（SCD）的特征SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常。冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%，其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室发育不良（ARVD）。10%的SCD由一些原发性心电活动异常导

4、致。2020/11/36第六页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。心源性猝死（SCD）的特征SCD患者有80%死于心律失常，其内容一、心脏猝死概述二、冠心病相关猝死预警心电图三、心律失常相关猝死预警心电图四、致心律失常性右室心肌病 （ARVD）2020/11/37第七页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。内容一、心脏猝死概述2020/11/37第七页，编辑于星期三1、冠心病相关-左主干病变患者女，71岁，反复发作性胸痛，本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞本图显示多导联ST段下移0.5mV,提示多支病变近年来的资料证实,同时伴有STaVR抬高STV1抬高者，为左主干病变2020/11/38第八页

5、，编辑于星期三：二十二点 三十六分。1、冠心病相关-左主干病变患者女，71岁，反复发作性胸痛，2、冠心病相关AMI超急期ST-T改变急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死2020/11/39第九页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。2、冠心病相关AMI超急期ST-T改变急性心肌梗死超急性期2、冠心病相关AMI超急期ST-T改变2020/11/310第十页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。2、冠心病相关AMI超急期ST-T改变2020/11/31赵某，男，42岁，胸疼40分钟2、冠心病

6、相关AMI超急期ST-T改变2020/11/311第十一页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。赵某，男，42岁，胸疼40分钟2、冠心病相关AMI超急期S2、冠心病相关AMI超急期ST-T改变赵某，男，42岁，胸疼4h男，37岁，因胸痛持续5h不能缓解急诊科就诊2020/11/312第十二页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。2、冠心病相关AMI超急期ST-T改变赵某，男，42岁，胸因急性ST段抬高31min时 ,发生了心室颤动猝死于家中2、冠心病相关AMI超急期ST-T改变2020/11/313第十三页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。因急性ST段抬高31min时 ,发生了心室颤动猝死于家中

7、2、 缺血性J 波的猝死高危预警作用 缺血性J 波出现提示：心肌外膜与内膜 复极1相与2相初存在明显电位差复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志易发生致命性心律失常R onT室性早搏引起室颤3、冠心病相关缺血性J波2020/11/314第十四页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。 缺血性J 波的猝死高危预警作用R onT室性早搏引起 患者，男性，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既往体健。5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查ECG如上 图3、冠心病相关缺血性J波2020/11/315第十五页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。 患者，男性，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既

8、往体健3、冠心病相关缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易发生心源性猝死2020/11/316第十六页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。3、冠心病相关缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易发生心 急性心肌梗死出现明显J波（选自郭继鸿心律）（1）单纯缺血性J波，（2）缺血性J波伴ST段抬高3、冠心病相关缺血性J波2020/11/317第十七页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。 急性心肌梗死出现明显J波（选自郭继鸿心律）（1）单纯除ST段抬高外，可见明显缺血性J波3、冠心病相关缺血性J波2020/11/318第十八页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。除ST段抬高外，可见明显缺血性J波3、冠心

9、病相关缺血性J波3、冠心病相关缺血性J波2020/11/319第十九页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。3、冠心病相关缺血性J波2020/11/319第十九页，编4、冠心病相关-墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄多伴有多支冠脉血管病变前壁心肌梗死多见预后差 死亡率高 严重心律失常多见 泵衰竭多见墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标 2020/11/320第二十页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。4、冠心病相关-墓碑型ST段抬高2020/11/320第二5、冠心病相关-巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高

10、最明显的导联R波振幅增大ST段呈尖峰状抬高QRS波轻度增宽 QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血易发生室颤、泵衰竭及猝死2020/11/321第二十一页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。5、冠心病相关-巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最明显的5、冠心病相关-巨R型ST段抬高2020/11/322第二十二页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。5、冠心病相关-巨R型ST段抬高2020/11/322第二5、冠心病相关-巨R型ST段抬高2020/11/323第二十三页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。5、冠心病相关-巨R型ST段抬高2020/11/323

11、第二女，65岁，缺血猝死6、冠心病相关缺血性QRS波群增宽120ms （缺血性室内传导阻滞）2020/11/324第二十四页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。女，65岁，缺血猝死6、冠心病相关缺血性QRS波群增宽17、冠心病相关-广泛前壁AMI伴RBBB2020/11/325第二十五页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。7、冠心病相关-广泛前壁AMI伴RBBB2020/11/3交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死。完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性房室阻滞的危

12、险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动8、冠心病相关-AMI交替出现LBBB及RBBB2020/11/326第二十六页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型T波电交替： 概念：TWA 是指在规整心律时，体表心电图 上T 波形态、极性或振幅的逐搏交替变化 两种：毫伏级TWA ；微伏级TWA9、冠心病相关T波电交替2020/11/327第二十七页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。T波电交替：9、冠心病相关T波电交替2020/11/3279、冠心病相关T波电交替A：正常；B：缺血发作时（缺血性J波+T波电交替）；C：室速发作2020/11/32

13、8第二十八页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。9、冠心病相关T波电交替A：正常；B：缺血发作时（缺血性J9、冠心病相关T波电交替2020/11/329第二十九页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。9、冠心病相关T波电交替2020/11/329第二十九页，9、冠心病相关T波电交替2020/11/330第三十页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。9、冠心病相关T波电交替2020/11/330第三十页，编T波电交替是目前公认的对恶性心律失常事件(室速室颤)最具预测价值的无创电生理指标9、冠心病相关T波电交替2020/11/331第三十一页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。T波电交替是目前公认的对

14、恶性心律失常事件(室速室颤)最具预测10、与心肌缺血相关-尼加拉(Niagare)瀑布样T波发生机理 脑血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释 放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心 肌缺血，致心外膜复极迟缓 特征 1、倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称 2、巨大倒置T波电压1.O mV，部分达2.0 mV,多出现在左胸导联 3、QT间期显著延长，可达0.750.95s 4、不伴ST段移位和异常Q波 5、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等 2020/11/332第三十二页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。10、与心肌缺血相关-尼加拉(

15、Niagare)瀑布样T波发10、与心肌缺血相关-尼加拉(Niagare)瀑布样T波2020/11/333第三十三页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。10、与心肌缺血相关-尼加拉(Niagare)瀑布样T波210、与心肌缺血相关-尼加拉(Niagare)瀑布样T波2020/11/334第三十四页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。10、与心肌缺血相关-尼加拉(Niagare)瀑布样T波2内容一、心脏猝死概述二、冠心病相关猝死预警心电图三、心律失常相关猝死预警心电图四、致心律失常性右室心肌病 （ARVD）2020/11/335第三十五页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。内容一、心脏猝死概述2

16、020/11/335第三十五页，编辑于早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可以突然发生死亡。Dolana等又发现RonT现象室性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。Lown等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良1、心律失常相关RonT现象2020/11/336第三十六页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可以突然发RonT现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内，历时70ms。心室肌处于相对不应期。心室各部分心肌

17、细胞处于不同的复极化阶段，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动1、心律失常相关RonT现象2020/11/337第三十七页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。RonT现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动1、心律失常相1、心律失常相关RonT现象2020/11/338第三十八页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。1、心律失常相关RonT现象2020/11/338第三十八1、心律失常相关RonT现象2020/11/339第三十九页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。1、心律失常相关RonT现象2020/11/339第三十九 2、长短周期现象（1）.二联律法则: 是指某些期前收

18、缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。2020/11/340第四十页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。 2、长短周期现象（1）.二联律法则: 2020/112、长短周期现象（2）.长短周期现象与恶性室性心律失常2020/11/341第四十一页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。2、长短周期现象（2）.长短周期现象与恶性室性心律失常202 2、长短周期现象（3）.长

19、短周期现象与恶性室性心律失常2020/11/342第四十二页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。 2、长短周期现象（3）.长短周期现象与恶性室性心律失常20机制：1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp 2.长RR间期延长QT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区） 总之：触发折返发生第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近室早联律间期略长（因TU间期已延长）与短联律间期室早诱发室速不同短：室早增加随后的复极离散度长：代偿的RR间期长，形成慢频率 随后QT长，复极离散度大短：落入离散区，触发TdP2、“短长短”现象诱发尖端扭转型室速（Tdp）R on T2020/11/343第四十三页

20、，编辑于星期三：二十二点 三十六分。机制：1.第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp第QT间期延长：并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常长QT间期延长综合征分类：原发性QT间期延长综合征和继发性QT间期延长综合征继发性QT间期延长综合征（获得性QT间期延长综合征）：抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等3、心律失常相关长QT间期（LQT）2020/11/344第四十四页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。QT间期延长：并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT间期延短Q

21、T综合征（SQTS）：是近年来发现的一种以短QT间期为特征和可致心律失常性猝死的综合征。按其病因可分为：特发性SQTS和继发性SQTS4、心律失常相关短QT综合征（SQTS）2020/11/345第四十五页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。短QT综合征（SQTS）：是近年来发现的一种以短QT间期为特特发性SQTS：是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电疾病）。心室肌细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不应期不均一性缩短，形成短QT间期，短QT间期的同时，增大了M细胞与其他心肌细胞的复极离散度，是促发致命性心律失常的病理基础特发性SQTS的建议诊断标准： 心电图特点：必须具备QT间

22、期300ms；QT/QTp80%；QTc间期320ms。排除可引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因4、心律失常相关短QT综合征（SQTS）2020/11/346第四十六页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。特发性SQTS：是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电疾病）继发性SQTS：是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心律失常继发性SQTS病因：有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自主神经张力

23、失衡等 继发性SQTS的建议诊断标准： 心电图特点：必须短暂具备 QT间期340ms； QT/QTp88%； QTc间期340ms。 临床特点：必须具备引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因，可发生严重心律失常，在病因或诱因去除后，QT间期可恢复正常或延长4、心律失常相关短QT综合征（SQTS）2020/11/347第四十七页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。继发性SQTS：是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病因所致Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病临床特征：心脏结构正常；特征性右胸导联（V1V3）ST段呈穹隆型（coved type）或马鞍型（saddleback type

24、）抬高，伴有或不伴有类似右束支阻滞；致命性室性快速性心律失常猝死。多数发生于青年男性，常有晕厥及猝死家族史5、心律失常相关Brugada综合征2020/11/348第四十八页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病5、心律失常Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2相折返引起的触发活动，可能引起联律间期极短的室早，诱发环形折返激动，产生心室颤动5、心律失常相关Brugada综合征Brugada波Brugada波2020/11/349第四十九页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2相折返引5

25、、心律失常相关Brugada综合征Brugada综合征诊断标准1+1/51+1/5=I 型心电图+下述5个条件之一本 人 家 族1、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史2、有晕厥或夜间濒死样 呼吸2、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变3、电生理检查诱发室速2020/11/350第五十页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。5、心律失常相关Brugada综合征Brugada综合征5、心律失常相关Brugada综合征Brugada综合征诊断标准型ECG+室颤或多形性室速45岁以下猝死的家族史家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变程序刺激引发室速有晕厥或夜间濒死样呼吸2020/11/351第五十一页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。5、心律失常相关Brugada综合征Brugada综合征诊 1 型 2 型 3 型 J波幅度 2mm 2mm 2mmT波 倒置 直立或双向 直立ST段形状 穹隆型 马鞍型 马鞍型ST段（终末部分） 逐渐下降 抬高1mm 抬高1mm5、心律失常相关Brugada综合征Brugada波心电图分型2020/11/352第五十二页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。 2020/11/353第五十三页，编辑于星期三：二十二点 三十六分。2020/11/353第五十三页，编辑于星期三：二十二点 三女性，78岁，突然全心停搏6、心律失常相