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文档简介

1、姓名住址入院日期病史陈述者 主诉3 3 现病史1 1 1 4 539. 5C (肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖1 3 ,但咳嗽仍未减轻。1 5 39. 8C ， 1 个人史胎儿及围产期情况1991 3 3 日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3. 1kg, pgd 1 体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5 个月后加蒸蛋，6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉， 未加服鱼肝油。发育史3 个月会抬头，4 妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯11 3 1 个月后患感冒、支气管炎1 药物及食物等

2、过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1 个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史9 岁，母8 岁，均为工人，非近亲结婚，身体6 结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件-般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温.C脉搏呼吸血压.p( / ，体重8.kg,身长4，坐高4. 5，头围。 胸围44n。一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约. X.，平，毛发稀疏、细黄、无明显怒张。胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏视诊:呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊:哭时语颤两侧略增强。叩诊:两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第 9 肋间，呼吸移动度约.5。听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏视诊:心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第 4 肋间锁骨中线外 1 处。触诊:1. 5,无抬举感，无震颤。叩诊:心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外 5 处。听诊:14/ in,PA。腹部视诊:腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。触诊:腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨.5,膀胱未及。

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