实验诊断(血液学)课件

1、1实 验 诊 断（血液学） 江西省人民医院 伍 柏 青1实 验 诊 断（血液学） 江西省人民医院 2概 念 实验诊断（laboratory diagnosis）是指在认真询问病史、体格检查的基础上，从病人的实际出发，合理选用检验项目；临床实验室运用生物学、免疫学、化学、血液学、细胞学、病理学及其他检验学技术，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等进行检验，以获得病原体、病理变化及脏器功能状态等资料；医生通过对临床实验室分析所得到的信息与临床医学的理论和实践相结合，进行综合分析，从而协助临床进行诊断、观察病情、制定防治措施和判断预后的方法。2概 念 实验诊断（laborator内 容血液

2、学检验体液与排泄物检验生化学检验免疫学检验病原学检验3内 容血液学检验34为疾病诊断和鉴别诊断提供依据为疗效观察和预后判断提供依据为公共卫生和预防疾病提供资料为临床研究和基础研究提供手段为健康普查和健康咨询提供服务应 用 4为疾病诊断和鉴别诊断提供依据应 用 5现 状仪器的自动化试剂的多样化方法学的标准化分子生物学实验技术的崛起实验的质量控制和系统评估高层次实验技术人才的培养循证实验医学的问世5现 状仪器的自动化实验诊断的临床应用和评价正确选择实验室检查项目检验结果的解释与临床的结合6实验诊断的临床应用和评价正确选择实验室检查项目67第十三章 血液学检查7第十三章 血液学检查8第一节 血液一般

3、检测 一、红细胞参数检测红细胞参数检测项目主要包括：红细胞计数（RBC）、血红蛋白测定（Hb）、红细胞比容（Hct）、平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞体积分布宽度（RDW）、网织红细胞计数（RC）等。 8第一节 血液一般检测 一、红细胞参数检测9 （一）红细胞计数和血红蛋白测定正常红细胞呈双凹圆盘形，血涂片中见到圆形，大小较一致，直经6-9um，平均7.5um，边缘部厚度约2um，中央约为1um，染色后四周呈浅桔红色，面中央呈淡染区（又称中央苍白区）约占RBC直径的1/3-2/5。 9 （一）红细胞计数和血红蛋白测定正常红细胞

4、呈双凹圆盘形，血10【参考范围】10【参考范围】11【临床意义】 1、红细胞及血红蛋白减少：指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量低于参考范围低限，通常称为贫血（anemia）。一般来讲，健康成人红细胞数（106/ul）与血红蛋白（g/dl）比例约为1：3，两者大致呈平行的关系。贫血发生时，两者可平行减少，或减少程度也可不一致，如缺铁性贫血时，血红蛋白减少比红细胞数减少明显；巨幼贫时，红细胞数减少比血红蛋白减少明显。故同时观察红细胞数及血红蛋白量对诊断更有意义。11【临床意义】 1、红细胞及血红蛋白减少：指单位容12临床上根据血红蛋白减低的程度将贫血分为四级轻度：血红蛋白男性低于120g/L，女

5、性低于110g/L，但高于90g/L ；中度：血红蛋白9060g/L；重度：血红蛋白6030g/L；极重度：血红蛋白低于30g/L。12临床上根据血红蛋白减低的程度将贫血分为四级13 （1）生理性减少：婴幼儿从出生3个月起至15岁以前的儿童，因生长发育迅速，血容量急剧增加而造血原料相对不足，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低10%20%；部分老年人骨髓造血组织逐渐减少，其造血功能明显减退；妊娠中、晚期为适应胎盘血循环的需要，血容量剧增而引起血液稀释，均可使红细胞数及血红蛋白减少，称为生理性贫血。13 （1）生理性减少：婴幼儿从出生3个月起至15岁以前14 （2）病理性减少： 红细胞生成减少，见于

6、造血原料不足（如IDA、巨幼贫），造血功能障碍（AA、白血病），慢性系统性疾病（慢性感染、恶性肿瘤、慢性肾病）； 红细胞破环过多，见于各种溶贫（PNH、G6-PD缺乏、异常血红蛋白病、免疫溶血性贫血）和脾亢； 失血。14 （2）病理性减少：15 2、红细胞及血红蛋白增多：指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考范围高限。一般认为经多次检查成年男性红细胞6.001012/L，血红蛋白170 g/L；成年女性红细胞5.501012/L，血红蛋白160 g/L时为增多。 （1）、相对性红细胞增多：是由各种原因导致的血浆量减少，使红细胞相对性增多，多为暂时性。常见的脱水状态见于剧烈呕吐，严重腹泻，

7、大面积烧伤，多汗、多尿等。15 2、红细胞及血红蛋白增多：指单位容积血液中红细胞16 （2）绝对性红细胞增多： 继发性 血中红细胞生成素增多（EPO） 生理性增多 见于胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈的体力劳动和体育活动及情绪激动等，因缺氧红细胞生成素代偿性增加所致。 病理性增多 见于严重的慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺心病、某些发疳性先心，由于长期缺氧，其RBC可在7.5 8.51012/L，HGB在180 240g/L；亦见于某些肿瘤如肝细胞癌、卵巢癌、肾癌、肾胚胎瘤等。16 （2）绝对性红细胞增多：17 原发性（真性红细胞增多症） 病因不明的以红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，其特点是

8、红细胞持续性显著增多，可高达7.010.01012/L，HGB在170250g/L，全身血容量也增加，WBC和PLT也有不同程度的增多。17 原发性（真性红细胞增多症）18 （二)红细胞形态检查 1、红细胞大小方面正常红细胞(normocyte)平均直径7.5um；小红细胞(microcyte)直径10um；巨红细胞(megalocyte)和超巨红细胞(extra megalocyte)前者直径15um，后者20um；红细胞大小不等(anisocytosis)指红细胞之间直径相差悬殊(相差一倍以上)的情况，常见各种增生性贫血，尤其是巨幼细胞性贫血。18 （二)红细胞形态检查 1、红细胞大小方面

9、19大红细胞小红细胞红细胞大小不一19大红细胞小红细胞红细胞大小不一20 2.红细胞内血红蛋白含量改变（1）正常色素性(normochromic)：见于急性失血、再生障碍性贫血、白血病等。（2）低色素性(hypochromic)：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病。（3）高色素性(hyperchromic)： 最常见于巨幼细胞性贫血。（4）多色性(polychromatic)：刚脱核而尚未完全成熟的红细胞，体积较大。正常人外周血占1%左右。尤见于溶血性或急性失血性贫血。（5）细胞着色不一（anisochromia）：双形性贫血（dimorphic anemi

10、a）,多见于铁粒幼红细胞性贫血。 20 2.红细胞内血红蛋白含量改变21【临床意义】 利用形态学对贫血进行分类21【临床意义】 利用形态学对贫血进行分类223红细胞形状改变 （1）球形红细胞(spherocyte)：见于遗传性和获得性球形细胞增多症（如自身免疫溶血性贫血或直接理化损伤如烧伤等）。223红细胞形状改变23 （2） 椭圆形红细胞(elliptocyte)：见于遗传性椭圆形细胞增多症、大细胞性贫血；偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血。正常人血液约占1%。23 （2） 椭圆形红细胞(elliptocyte)：见于24 （3）靶形细胞(target cell)：常

11、见于各种低色素性贫血、尤见于珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病，及阻塞性黄疸、脾切除后。24 （3）靶形细胞(target cell)：常见于各种低25 （4）口形红细胞(stomatocyte)：常见于口形红细胞增多症，小儿消化系统疾患引起的贫血及酒清中毒、某些溶血性贫血、肝病。25 （4）口形红细胞(stomatocyte)：常见于口形26 （5）镰形红细胞(sickle cell)：镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C），在缺氧的条件下，可有大量镰状红细胞。26 （5）镰形红细胞(sickle cell)：镰状细胞27 （6）棘红细胞(acanthocyte)：见于遗传性或获得性-脂蛋白缺乏

12、症；于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。 棘红细胞应与皱缩红细胞（也称锯齿状红细胞）区别（crenated cell, echinocyte）。27 （6）棘红细胞(acanthocyte)：见于遗传性或28 （7）新月形红细胞（meniscocyte）：见于某些溶血性贫血（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症），其意义不明。正常人无。2829 （8）泪滴形红细胞（tear drop cell）：可能是细胞内含有Heinz小体或包涵体所致。见于贫血、骨髓纤维化症，偶见正常人。29 （8）泪滴形红细胞（tear drop cell）：可30 （9）缗钱状红细胞(rouleaux formation)：

13、见于血浆中纤维蛋白原和免疫球蛋白增高性等疾病。 （10）裂红细胞(schistocyte)：红细胞碎片（cell fragments），有各种形态如刺形(burr)、盔形(helmet)等。见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤。正常人2%。 （11）红细胞形态不整(poikilocytosis) 在某些感染或严重贫血时多见，最常见于巨幼细胞性贫血。30 （9）缗钱状红细胞(rouleaux formatio31（12）双相性红细胞31（12）双相性红细胞32球形红细胞椭圆形红细胞口形红细胞靶形红细胞镰状红细胞水滴红细胞32球形红细胞椭圆

14、形红细胞口形红细胞靶形红细胞镰状红细胞水滴33 （1）嗜碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell）：重金属损伤细胞膜使嗜碱性物质凝集。嗜碱性物质变性，血红蛋白合成过程中，原卟啉与亚铁结合受阻，以铅的作用最为明显，常作为铅中毒诊断筛选指标。 4红细胞内出现异常结构33 4红细胞内出现异常结构34（2）有核红细胞(nucleated erythrocyte) 即幼稚红细胞。正常时，1周之内婴幼儿血片中可见到少量有核红细胞，在成人为病理情况。溶血性贫血：最常见。表明骨髓有良好的调节功能。造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤：见于各种急、慢性白血病及红白血病。脾切除后34（2）有

15、核红细胞(nucleated erythroc35（3）豪焦小体(HowellJollys body)：又称为染色质小体。见于脾切除术后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血患者；在巨幼细胞贫血时更易见到。（4）卡波环(Cabot ring)：现认为可能是胞质脂蛋白变性，常与豪焦小体同时存在。35（3）豪焦小体(HowellJollys body)36（5）寄生虫：疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫感染时可见红细胞质内相应病原体。 36（5）寄生虫：疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫感染时可见红细37 37 3838393940二、白细胞检测40二、白细胞检测41【参考范围】 白细胞总数 成 人

16、 4.010.0109/L 儿 童 5.012.0109/L 新生儿 15.020.0109/L（一）白细胞计数及白细胞分类计数41【参考范围】 白细胞总数 成 人42【临床意义】1、中性粒细胞由于中性粒细胞在白细胞中所占百分率最高(50%70%)，因此它的数值增减是影响白细胞总数的关键。(1)中性粒细胞增多1）生理性增多 见于胎儿、新生儿，妊娠5个月以上白细胞增多可达15109/L，分娩时疼痛和产伤可使其进一步增高，如无合并炎症于产后2周左右恢复正常；剧烈运动、严寒、暴热等刺激也可见白细胞增多。以上一过性白细胞增多在去除影响因素后不久则可恢复正常，系边缘池内的白细胞过多地进入循环池所致，而持

17、续时间较长的白细胞增多则与贮备池加快释放等有关。42【临床意义】1、中性粒细胞由于中性粒细胞在白细胞中所43 2）病理性增多 a、反应性增多 最常见于急性化脓菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。其白细胞总数的增高视感染范围、严重程度及机体反应性如何而有所不同.轻度感染时白细胞总数可正常，分类时可见中性粒细胞百分率增高；中度感染时白细胞多10109/L并可伴轻度核象左移；重度感染时白细胞明显增高常20109/L并出现明显的核象左移。感染过于严重如感染中毒性休克或机体反应性较差时白细胞可不增高反而减低但伴有严重的核象左移。43 2）病理性增多44 严重的组织损伤如严重的烧伤、机械性损伤、较大手

18、术后、心肌梗塞等均可见白细胞增高，并可借此来区别心梗与心绞痛。 大量血细胞破坏：内脏(如肝、脾)破裂或宫外孕破裂所致大出血，此时白细胞可迅速增高，达20109/L，且可出现于血红蛋白降低之前。 急性中毒：见于急性化学药物中毒如安眠药、有机磷等中毒；代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也常见白细胞(中性粒细胞)增多。以上反应性白细胞增多常与边缘池内细胞过多释放入血且机体动用贮备池、成熟池乃至分裂池内的白细胞有关。44 严重的组织损伤如严重的烧伤、机械性损伤、较大45b、异常增生性粒细胞增多 为造血干细胞疾病，造血组织中粒细胞大量增生，释放至外周血中的主要是病理性粒细胞。见于急、慢性粒细胞性白血

19、病，骨髓增殖性疾病（真红、原发性血小板增多症和骨纤等）急性者白细胞一般100109/L，分类时以中幼、晚幼以下各阶段粒细胞为主，并伴有较多的嗜酸、嗜碱粒细胞，此时须与中性粒细胞型类白血病反应相鉴别。4546 (2)中性粒细胞减少1）某些感染 见于某些革兰氏阴性杆菌(如伤寒、副伤寒沙门氏菌)感染及病毒感染时如无并发症均可见白细胞减少。2）某些血液病 如再生障碍性贫血、粒缺、骨纤、恶组以及非白血性白血病，此时白细胞可3%时称为核象右移。核象右移常伴有白细胞总数的减少，主要见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性贫血时，乃因缺乏造血物质、DNA合成减少或骨髓造血功能减退所致。在应用阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等抗代

20、谢药物及炎症的恢期时也可见到核象右移现象。在疾病进行期突然出现核右移，则表示预后不良。582、核象右移正常人血中的中性粒细胞以分三叶者为主，若559（三）白细胞常见的病理形态 1、中性粒细胞病理形态（1）中毒颗粒（toxic guanulation）中性粒细胞胞质中出现的粗大而分布不均匀的黑蓝色颗粒。它是成特殊颗粒过程中受到阻碍或发生颗粒变性所致。常见于严重化脓性感染及大面积烧伤等。（2）空泡变性(vaculoation)中性粒细胞胞质内出现一个或数个空泡。空泡是细胞受损后胞质发生脂肪性的结果。最常见于严重感染特别是败血症时。Jordan异常时无任何感染情况而其中性粒细胞胞质中却持续存在多个空

21、泡，此为家常族性异常。（3）核变性(degeneration of nucleus)核变性包括核固缩、核溶解、核破碎等.核固缩指细胞核固缩为均匀而深紫色的块状；核溶解时则可见细胞核膨胀，着色浅淡，伴核破碎时则核的轮廓不清.临床意义同空泡变性等。59（三）白细胞常见的病理形态60 2、淋巴细胞病理形态 异型淋巴细胞(abnormol lymphocyte)异型淋巴细胞为一种形态变异的淋巴细胞，多属T淋巴细胞，其形态的变异是在病毒或过敏原等因素刺激下增生亢进甚至发生母细胞化的结果。正常人血片中偶可见到。Downey根据异型淋巴细胞的形态将其分为以下三型：60 2、淋巴细胞病理形态I型(空泡型)最为

22、常见，其胞体稍大于淋巴细胞，圆形。核圆形或椭圆形、肾形或不规则形，染色质不规则聚集呈粗糙的块状，副染色质明显.胞质深蓝色有空泡，一般无颗粒。型(不规则型)胞体较型者明显增大，外形不规则。胞核圆形或稍不规则，染色质不规则聚集不如I型明显。胞质淡蓝有透明感，边缘处蓝色稍深些，可有少数嗜天青颗粒，一般无室泡或仅有少数空泡。型(不成熟型或幼稚型)胞体较大，核大呈圆形或椭圆形，染色质较细致，可有1-2个核仁，胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，可有小空泡。【临床意义】异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热等病毒性疾病。61I型(空泡型)最为常见，其胞体稍大于淋巴细胞，圆形。核圆

23、形62 （四）白细胞形态（1）正常白细胞形态 细胞形态识别的4个基本要素： 细胞大小 细胞核 细胞质 细胞核/细胞质比例62 （四）白细胞形态63（2）异常白细胞形态 1）嗜中性粒细胞 嗜中性粒细胞毒性变化 大小不均 中毒颗粒空泡 Dhle体 退行性变63（2）异常白细胞形态64 巨多分叶核嗜中性粒细胞：巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。棒状小体(Auer body)：急性白血病的诊断鉴别。64 巨多分叶核嗜中性粒细胞：巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗65其他异常形态粒细胞：与遗传性疾病有关。PelgerHuet畸形：常为杆状或分2叶(其间难成细丝)，为常染色体显性遗传性异常，一般无临床症状。65其

24、他异常形态粒细胞：与遗传性疾病有关。Pelger66 ChediakHigashi畸形：骨髓和血液各期粒细胞中，含有数个至数10个直径约25m的包涵体，即异常巨大紫蓝或紫红色颗粒，为异常溶酶体。患者容易感染，常伴白化病，为常染色体隐性遗传。 66 ChediakHigashi畸形：骨髓和血液各期粒67 Alder-Reilly畸形：在嗜中性粒细胞中含巨大深染嗜天青颗粒，染深紫色。常伴脂肪软骨营养不良或遗传性粘多糖代谢障碍。 67 Alder-Reilly畸形：在嗜中性粒细胞中含巨68 MayHegglin畸形：患者粒细胞终身含有淡蓝色包涵体。与Dhle体相同，但常较大而圆。其他粒细胞、巨核细胞

25、内亦可见到。68 MayHegglin畸形：患者粒细胞终身含有淡蓝69中性粒细胞（分叶）嗜酸性粒细胞中性杆状粒细胞核右移69中性粒细胞（分叶）嗜酸性粒细胞中性杆状粒细胞核右移70三、血小板计数（Platelet count） 参考值 100300109/L 400109/L为增加70三、血小板计数（Platelet count） 参考71临床意义1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏或消耗过多：ITP、SLE、脾亢、淋巴瘤、进行体外循环时、DIC、TTP 分布异常：如肝硬化致脾肿大等71临床意义1血小板减少72 2血小板增多 原发性增多，见于骨髓增殖性疾病如原发性血小板增多症

26、、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨纤早期等。 继发性增多，如急性感染、脾切除术后、急性大出血及溶血后等。72 2血小板增多73四、血液的其他检查7374（一）网织红细胞计数网织红细胞是晚幼红细胞脱核后但尚未完全成熟的红细胞,胞质中尚有核糖体、核糖核酸等嗜碱性物质残存，经煌焦油蓝或新亚甲基蓝活体染色后,胞质中可见蓝或蓝绿色枝点状甚至网织状结构。 【参考范围】 成 人0.5%1.5% 绝对值 (2484)109/L 新生儿 3%6%74（一）网织红细胞计数网织红细胞是晚幼红细胞脱核后但尚未完75 【临床意义】 1.反映骨髓造血功能状态 （1）Ret增多表示骨髓红细胞系增生旺盛。 溶贫、急性失

27、血显著增多；IDA、巨幼贫轻度增多或正常。 （2）Ret减少表示骨髓造血功能减低，见于AA、骨髓病性贫血（如白血病）。 2.贫血疗效观察 缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血治疗过程中，如Ret增高，表明治疗有效，是贫血患者随访检查的项目之一。 3.观察病情变化 溶贫及失血性贫血病人病程中， Ret逐渐降低，表示溶血或出血得到控制。4.骨髓移植后监测骨髓造血恢复75 【临床意义】76 离心后血液分层 layer after blood centrifugated 血浆plasm 血小板platlet 白细胞white cell还原血红蛋白reduced hemoglobin 含氧红细胞oxygen re

28、d cell（二）红细胞比积（PCV、HCT）测定76 离心后血液分层 layer after 77【检测原理】 1Wintrobe法2.微量法（microhematocrit）3血液分析仪法 Hct = RBC红细胞平均体积（MCV） 77【检测原理】 78【参考范围】 Wintrobe法： 男性0.400.50；女性0.370.48 微量法： 男性0.470.04；女性0.420.05 【临床意义】（1）红细胞比容增加：常见于各种原因引起的血液浓缩，使得红细胞相对增多。在纠正脱水及电解质平衡失调时，常需测红细胞比容作为治疗参考。在真红、新生儿、高原地区居民及慢性心肺疾患时，红细胞比容常可达

29、60%以上。测定HCT可了解血液浓缩程度，作为计算补液量的参考。（2）红细胞比容减低：见于各种类型贫血。由于贫血种类不同，红细胞比容减少程度与红细胞计数减少程度并不完全一致。（3）可与RBC、HGB一起计算MCV、MCH、MCHC。78【参考范围】 Wintrobe法：79（三）红细胞平均值测定 红细胞平均容积（mean corpuscular volume, MCV），指每个红细胞平均体积的大小，以飞升（fl）为单位 红细胞血平均红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin, MCH)，指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以皮克（pg）为单位 红细胞平均血红蛋白浓度(m

30、ean corpuscular Hemoglobin concentration, MCHC)，指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（g/L）。79（三）红细胞平均值测定 红细胞平均容积（mean co80 手工法 对同一抗凝血标本同时作红细胞计数、血红蛋白测定和血细胞比容测定。 （1） 每升血液中红细胞体积 Hct MCV= = （fl） 每升血液中红细胞个数 RBC （2） 每升血液中血红蛋白含量 Hb MCH= = （pg） 每升血液中红细胞个数 RBC （3） 每升血液中血红蛋白含量 Hb MCHC= = （g/L） 每升血液中血细胞比容 Hct 80 手工法 对同一抗凝血标本同时作红细

31、胞计数、血红蛋白81【参考值】 1. 手工法：MCV 8092fl MCH 2731pg MCHC 320360g/L 2. 血液分析仪法：MCV 80100fl MCH 2734pg MCHC 320360g/L 81【参考值】 82【临床意义】82【临床意义】83 （四）红细胞体积分布宽度 红细胞体积分布宽度(red blood cell volume distribution width, RDW)由血液分析仪根据红细胞体积的直方图导出，反映所测标本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数（CV）表示。它比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更为客观和准确。83 （四）红细胞体积分布宽度84

32、 【临床意义】 1进行贫血形态学新的分类 1983年Bessman提出用MCV和RDW 作为贫血的形态学分类的新指标，如果配合红细胞直方图，则更有助于判断贫血的病情和疗效。 2.缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA） 的筛选诊断和疗效观察 RDW增大：对缺铁性贫血诊断的灵敏度达95%以上，但特异性不强。 3.鉴别诊断 缺铁性贫血RDW一般增高，而轻型-珠蛋白生成障碍性贫血RDW一般正常。 84 【临床意义】854. 利用RDW和MCV进行贫血的分类 MCV降低 MCV正常 MCV增高 RDW正常 RDW增高 RDW正常 RDW增高 RDW正常 RDW增高1、慢性疾

33、病 1、缺铁贫 1、正常人 1、早期或混合性 1、AA 1、叶酸或VB122、无贫血症状 2、HbS-或 2、慢性病 营养缺乏 缺乏 的杂合子型 地中海贫血 3、无贫血症状 2、血红蛋白异常 2、镰状细胞性 地中海贫血 3、HbH病 的血红蛋白 的贫血 贫血 或红细胞酶异常 3、骨纤 3、免疫溶血性3、儿童 4、铁粒幼贫血 贫血 4、脾切除 5、骨髓发育不良 4、冷凝集素 5、慢淋 5、MDS 6、急性失血 6、新生儿854. 利用RDW和MCV进行贫血的分类 86 （五）红细胞沉降率测定 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR，简称血沉） 手工法：

34、指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度。 血沉过程一般分为3期： 缗钱状红细胞形成期：一般要经过数分钟至10min 快速沉降期：形成缗钱状红细胞以等速下降，约40min 细胞堆积期：又称缓慢沉积期或挤紧期，此时红细胞堆积在试管底部。 86 （五）红细胞沉降率测定87 【检测原理】 1魏氏法（Westergren法） 将离体抗凝血液置于特制刻度测定管内，垂直立于室温中，1h准红细胞层下沉的距离，用毫米（mm）数值报告。用枸橼酸钠抗凝。 87 【检测原理】 882血沉仪法 美国国家临床实验室标准化委员会（National Clinical Committee of Laboratory

35、Standardization， NCCLS）（2000年）综合专家建议，参考方法用EDTA-K2抗凝。（1）一般透光度法：血液经抗凝静置后，红细胞下降，红细胞与血浆分离，其界面随时间而下移，血沉仪用发光二极管和光电管检测此界面的透光度改变，得到血沉值并显示红细胞沉降高度H与对应时间t相关的H-t曲线。（2）激光法：激光源对毛细血管微量血进行扫描，动态检测光密度变化，20秒扫描1000次。882血沉仪法 美国国家临床实验室标准化委员会（Nati89 【参考值】 魏氏法： 50岁：男性020mm/h，女性030mm/h 85岁：男性030mm/h，女性042mm/h 儿童：010mm/h89 【

36、参考值】 90【临床意义】 常用但缺乏特异性试验，常作为疾病是否活动的监测指标。 1、生理性增快（1）妇女月经期由于子宫内膜的破损及出血，血沉多略有增快。（2）妊娠三个月以上，可由于其生理性贫血及血浆纤维蛋白原的增加而使血沉增快。（3）老年人特别是60岁以上的高龄者多因纤维蛋白原的增高而血沉增快，可达30mm/h。90【临床意义】91 2、病理性增快 （1）各种炎症1）急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染23天即可出现血沉增快； 2）慢性炎症如结核病、结缔组织炎症风湿热等于活动期每见血沉增快，病情好转时血沉减慢，非活动期血沉可正常。 （2）组织损伤和坏死 较大手术创伤可致血沉增

37、快如无合并症多于2-3周内恢复正常，心肌梗塞时于发病后一周可见血沉增快，并持续2-3周，而心绞痛时血沉多正常，因此可借血沉对二者加以鉴别。91 2、病理性增快92 （3）恶性肿瘤 血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验。通常增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快.而良性者血沉多正常。恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快。（4）各种原因导致的高球蛋白血症均可见血沉增快，如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等。 （5）贫血 血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数量稀少下沉摩擦阻力减小而致增快。因此，明显贫血的病人测血沉时应进行

38、贫血因素的校正，报告其校正后结果。（6）高胆固醇血症患者血沉每见增快。92 （3）恶性肿瘤 血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选93 3、血沉减慢 见于红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低时，如相对性及真性红细胞增多症及DIC的晚期。一般意义不大。93 3、血沉减慢 见于红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含94 【影响因素】 影响离体血液红细胞沉降的理化因素较为复杂。 红细胞：数量、表面积、厚度、直径和血红蛋白量有关。影响红细胞缗钱状形成主要因素有： 1血浆中各种蛋白的比例 与总蛋白浓度无关。白蛋白带负电荷，细胞相互排斥，不利于红细胞缗钱状的形成，使红细胞沉降速度减缓；而大分子蛋白，如纤维蛋白原、急

39、性反应蛋白、免疫球蛋白和巨球蛋白等以及胆固醇、甘油三酯，能促进红细胞缗钱状的形成，加快红细胞的沉降。94 【影响因素】 952红细胞数量和形状 3血沉管与血沉架 4抽血：持续时间、抗凝浓度等，避免溶血、脂血5温度 952红细胞数量和形状 96（六）血细胞直方图 1、白细胞直方图96（六）血细胞直方图 1、白细胞直方图972、红细胞直方图972、红细胞直方图983、血小板直方图983、血小板直方图99第二节 溶血性贫血的实验室检查一、显示红细胞破坏增加的检查红细胞寿命测定血浆游离血红蛋白测定血清结合珠蛋白测定血红蛋白尿测定Rous试验99第二节 溶血性贫血的实验室检查一、显示红细胞破坏增加100

40、二、溶血性贫血的病因诊断红细胞渗透脆性试验酸溶血试验抗人球蛋白试验血红蛋白电泳高铁血红蛋白还原试验100二、溶血性贫血的病因诊断红细胞渗透脆性试验101第三节 骨髓细胞学检查101102 骨髓是人体的造血组织，骨髓细胞是主要发育过程中的血细胞。研究血细胞数量和形态的变化，有助于了解骨髓造血功能及其病理变化，因此对血液病的诊断和治疗有十分重要的意义。但必须与其他临床资料结合综合分析，才能作出正确的结论。一、概 述 102 骨髓是人体的造血组织，骨髓细胞是主要发103二、骨髓细胞学检查的临床意义1. 诊断造血系统疾病（最有价值） 对各型白血病、恶组、巨幼病、AA、MM、ITP、典型的IDA等具有决

41、定性诊断意义； 对增生性贫血（HA）、粒缺、MDS、骨髓增殖性疾病、类白血病反应等，具有辅助诊断价值。2. 诊断其他非造血系统疾病：骨髓细胞学检查对某些感染（疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、伤寒）；某些代谢疾病（戈谢病、尼曼-匹克病）；某些骨髓转移癌（瘤）等，在骨髓涂片中找到相应的病原体或特殊细胞而得以确诊。3. 鉴别诊断的应用。103二、骨髓细胞学检查的临床意义1. 诊断造血系统疾病104 普通光学显微镜 位相显微镜 荧光显微镜 透射及扫描电子显微镜 目前研究血细胞形态的方法有多种三、骨髓细胞形态检查方法104 普通光学显微镜 目前研究血细胞形态的方法有多种三105骨髓中血细胞从原始、幼稚至成

42、熟阶段，其形态变化具有一定的规律性。（如下图）四、血细胞的生成、发育、规律及形态特点 105骨髓中血细胞从原始、幼稚至成熟阶段，其形态变化具有一定106血细胞生长发育图 106血细胞生长发育图 107 细胞大小及形态 (size and shape)： 由原始到成熟，胞体由大变小，但巨核细胞相反； 早幼粒细胞可比原粒细胞稍大。 红系始终呈圆形；粒系和淋巴系保持圆形或椭圆 形；浆细胞由圆形变为卵圆形； 单核系和巨核系变为不规则形。 核质比例 (nucleo-cytoplasmic ratio)：由核 大质少变为核小质多 血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 107 细胞大小及形态 (size a

43、nd shape)108 细胞核 (nucleus) ：由大变小， 但巨核细胞的则由小变大； 红系的核保持圆形，渐缩小，固 缩， 后脱核，成熟红细胞无 核； 粒系胞核一侧渐凹陷， 后成分叶状；淋巴细胞的核呈圆或椭圆形；浆细胞核则保持圆形；单核细胞变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠；巨核细胞的核渐大并分叶不规则堆叠为一巨大的核。 染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙 核仁由清晰到消失血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 108 细胞核 (nucleus) ：由大变小， 但巨核细109 细胞质 (cytoplasm) 量：一般由少渐多，淋巴细胞除外 色：红系，粒系，巨核系的细胞质由嗜碱变

44、为嗜酸（由深蓝或浅蓝变为浅红）；淋巴系为透明天蓝；单核系呈浅灰蓝；浆细胞由浅灰蓝变为深蓝 颗粒：粒，单，巨细胞由无到有；淋巴系少；红系无；血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 109 细胞质 (cytoplasm) 血细胞发育过程中110 1. 红细胞系统 110 1. 红细胞系统 111normoblast圆形或椭圆形，直径15-22um 边缘可见瘤状突起 胞核原形，占4/5染色质细粒状，较原粒细胞色深而粗密；核仁15个，暗蓝色 胞质量少，不透明深蓝色，有时有核周淡染区 原始红细胞 111normoblast圆形或椭圆形，直径15-22um 112 basophilic normoblast

45、 圆形或椭圆形，直径1120um 胞核圆形，占2/3，染色质开始凝集成小块状，核仁消失 胞质量稍多，不透明深蓝色，早幼红细胞112 basophilic normoblast 圆形113 polychromatic normoblast圆形，直径818um， 胞核圆形，占1/2，染色质凝集成团块或粗索状，似车轮，其间有明显淡染区 胞质量较多，呈不均匀的不同程度的嗜多色性中幼红细胞 113 polychromatic normoblast圆形114 orthochromatic normoblast圆形，直径712um， 胞核圆形，占1/2以下染色质凝集成大块状或固缩成团，紫褐色 胞质量多，均匀

46、的淡红色或灰紫色晚幼红细胞 114 orthochromatic normoblast圆115erythron 浆由深蓝或浅蓝变为浅红由少渐多胞体由大变小,始终呈圆形核保持圆形，渐缩小，固缩，后脱核，成熟红细胞无 核;染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙. 核仁由清晰到消失红细胞系统 115erythron 浆由深蓝或浅蓝变为浅红由少渐多胞体由1162. 粒细胞系统1162. 粒细胞系统117圆形或椭圆形，直径1118um 胞核占2/3以上，圆形或椭圆形，染色质呈淡紫色细粒状，均匀平坦如薄沙，核仁25个，清楚易见，淡蓝色或无色 胞质量少，透明天蓝色，无颗粒原始粒细胞myeloblast 117

47、圆形或椭圆形，直径1118um 原始粒细胞myelo118圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222um。 核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质呈粗网状，分布不均。核仁可见或消失。 胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。 早幼粒细胞promyelocyte 118圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222um。 119圆形，直径1018um。 胞核内侧缘开始变扁平，或可稍呈凹陷，占细胞的2/31/2。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。 胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。 中性中

48、幼粒细胞 neutrophilic myelocyte119圆形，直径1018um。 中性中幼粒细胞 120胞体直径1520um。 胞核与中性中幼粒细胞相似。 胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒。嗜酸性中幼粒细胞 eosinophilic myelocyte120胞体直径1520um。 嗜酸性中幼粒细胞 eosi121胞体直径1015um。 胞核与上述细胞相似，但轮廓不清楚，染色质结构模糊。 胞质内含有数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒也可覆盖在细胞核上。 原始粒细胞 嗜碱中幼粒 嗜酸中幼粒 嗜碱性中幼粒细胞basophilic m

49、yelocyte 121胞体直径1015um。 原始粒细胞 嗜碱中幼粒 嗜酸122圆形或椭圆形，直径1016um。 核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染色质粗糙呈粗块状，排列紧密 胞质量多，呈淡红色。内含特异性颗粒。 晚幼粒细胞 metamyelocyte 122圆形或椭圆形，直径1016um。 晚幼粒细胞 me123细胞呈圆形，直径1015um。 胞核常分为25叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有细丝状相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。 胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。 杆状核粒细胞分叶核粒细胞杆状核粒细胞Stab Granulocyte

50、 123细胞呈圆形，直径1015um。 胞核常分为25叶124嗜酸粒细胞胞体直径1116um， 胞核多分为近似对称的两叶。 胞质中充密集粗大、大小均匀的桔红色嗜酸性颗粒。 嗜酸性分叶核粒细胞 eosinophilic granulocyte segmented form 124嗜酸粒细胞胞体直径1116um， 嗜酸性分叶核粒细胞125嗜碱性粒细胞胞体直径1012um 胞核分叶不明显，或融合呈堆集状。 胞质中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒，颗粒常掩盖在核上，致使核的轮廓和结构模糊不清。 嗜碱性分叶核粒细胞 basophilic granulocyte segmented sor

51、m 125嗜碱性粒细胞胞体直径1012um 嗜碱性分叶核粒细胞126 胞体由大变小早幼粒细胞可比原粒细胞稍大圆形或椭圆形 粒系胞核一侧渐凹陷，后成分叶状染色质结构由细 致疏松逐渐变为紧密粗糙核仁由清晰到消失； 由嗜碱变为嗜酸,颗粒由无到有。granulocytes 粒细胞系统 126 胞体由大变小早幼粒细胞可比原粒细胞稍大圆形或椭圆形127lymphocytes 3. 淋巴细胞系统127lymphocytes 3. 淋巴细胞系统128圆形、椭圆形，直径1018um， 核大，圆或椭圆形，稍偏位或着边。染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞的稍粗，着色较深，在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜清晰。

52、核仁多为12个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。 胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。 原始淋巴细胞 lymphoblast 128圆形、椭圆形，直径1018um， 原始淋巴细胞 129圆形或椭圆形，直径1016um 胞核圆形可椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，使核膜浓厚而清晰。核仁模糊或消失。 胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。 幼稚淋巴细胞 prolymphocyte 129圆形或椭圆形，直径1016um 幼稚淋巴细胞 pr130呈圆形，直径1318um。 胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常质密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。 胞质丰富，呈透明天蓝

53、色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。 大成熟淋巴细胞 big lymphocyte 130呈圆形，直径1318um。 大成熟淋巴细胞 big131呈圆形或椭圆形，直径10um 胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色质粗糙致密，呈大块状，染深紫红色。 胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。小成熟淋巴细胞 small lymphocyte131呈圆形或椭圆形，直径10um 小成熟淋巴细胞 sm132 胞体保持圆形或椭圆形； 核呈圆或椭圆形，染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙，核仁由清晰到消失； 胞质透明天蓝，颗粒少。淋巴细胞系统 lymphocytes 1

54、32 胞体保持圆形或椭圆形； 核呈圆或椭圆形，染色质结构由1334、浆 细 胞 plasmacytes 1334、浆 细 胞 plasmacytes 134圆形或椭圆形，直 径1520um 胞核圆形，占细胞的2/3以上，常偏位。染色质呈粗颗粒网状，呈紫红色。核仁25个。 胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。 原 浆 细 胞 plasmablast 134圆形或椭圆形，直 径1520um 原 浆 135细胞多呈椭圆形，直径1216um。 胞核圆形，占细胞1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。 胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区

55、，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。 幼 浆 细 胞 proplasmacyte 135细胞多呈椭圆形，直径1216um。 幼 浆 细 胞136细胞呈圆形或卵圆形，直径820um。 胞核圆形，偏位。核染色质凝聚成块，深染，排列呈车轮状。胞质丰富，呈不透明显深蓝或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。 常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒。 成熟浆细胞 plasmacyte 136细胞呈圆形或卵圆形，直径820um。 成熟浆细胞 137 plasmacytes 由圆形变为卵圆形 核保持圆形 胞质由浅灰蓝变为深蓝浆 细 胞137 plasmacytes 由圆形变为卵圆形 核1385、单 核 细 胞 系mono

56、cytes 1385、单 核 细 胞 系monocytes 139 幼稚单核细胞 Promonocyte139 幼稚单核细胞140圆形或不规则形，直径1525um； 胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失； 胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。 幼稚单核细胞 Promonocyte 140圆形或不规则形，直径1525um； 幼稚单核细胞 141圆形或不规则形，直径1220um，边缘常见伪足突出。 胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等，并有明显扭曲折叠。染色

57、质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。 胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。 单 核 细 胞 Monocyte 141圆形或不规则形，直径1220um，边缘常见伪足突出。142 胞体变为不规则形；核变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙， 核仁由清晰到消失； 单核系呈浅灰蓝,颗粒由无到有。monocytes单 核 细 胞 系 统 142 胞体变为不规则形；核变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形1435、巨核细胞系统 megakaryocytes 1435、巨核细胞系统 megakaryocyte144圆形或不规则形，胞体明显

58、增大，直径3050um； 胞核开始有分叶、核形不规则并有重叠。染色质凝集呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核仁模糊或消失； 胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。 幼 稚 巨 核 细 胞 promegakaryocyte 144圆形或不规则形，胞体明显增大，直径3050um； 幼145胞体明显增大，直径5070um，甚至达100um，外形不规则 胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团状，染深紫红色 胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。 颗 粒 巨 核

59、 细 胞 granular megakaryocyte 145胞体明显增大，直径5070um，甚至达100um，外146胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板脱落，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现 其余的细胞特征均与颗粒型巨核细胞相同。产 板 巨 核 细 胞thrombocytogenous megakaryocyte 146胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂147 产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。 裸 核 巨 核 细 胞 naked nucleous 147 产血小板型巨核细胞的胞质裂解成

60、血小板完全脱落后，仅剩148巨核细胞系统 megakaryocytes 148巨核细胞系统 megakaryocytes 149正常骨髓细胞形态1149正常骨髓细胞形态1150正常骨髓细胞形态2150正常骨髓细胞形态2151 1、穿刺部位：目前常用的部位有髂骨、脊突、胸骨，以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释。 2、标本吸取量：吸取0.10.2ml，过多则骨髓受到稀释影响检查结果的正确性。3、涂片及染色：骨髓液抽吸后应尽快地涂片以免凝固，应推出头、体、尾三部分，染色要注意核浆特点清晰，以便进行细胞分类。四、骨髓细胞学检查内容及方法 151 1、穿刺部位：目