医院管理感染手册

1、PAGE 1 125 -院感染管理医院感染控制方案根据医院院感染管管理办法法制定定本院的的医院感感染控制制方案。1、建立健健全三级级感染监监控组织织，明确确各级组组织的任任务与要要求。一级是医院院感染监监控组织织的领导导机构，即即业务院院长领导导下的感感染管理理委员会会，由医医院感染染管理办办、医疗疗部、护护理部、临临床科室室、消毒毒供应室室、手术术室、检检验科、药药剂科、后后勤处、医医技科室室负责人人组成。二级机构是是具体负负责医院院感染预预防控制制的管理理和业务务工作的的职能部部门，即即医院感感染管理理办，由由部门主主管、专专职人员员、兼职职检验师师、兼职职临床药药师组成成。三级机构即即各

2、科室室的医院院感染监监控小组组，由科科主任、护护士长、本本科室监监控医生生、监控控护士组组成。2、确定工工作目标标与标准准，以医医院感染染控制零零缺陷为为目标。医医院感染染率、医医院感染染漏报率率、法定定传染病病上报率率、感染染病例使使用抗生生素前菌菌检率、百百张处方方抗生素素使用率率等执行行二级甲甲等医院院感染管管理标准准，医院院消毒卫卫生标准准。3、预防与与控制：制定管管理制度度、防控控措施及及重点环环节工作作流程。4、加强专专业知识识与相关关技能的的培训，制制定培训训计划，确确定各类类人员的的培训内内容。5、加强监监督管理理：三级级监控组组织认真真履行工工作职责责，依据据管理制制度、防防

3、控措施施和工作作流程严严格进行行分级管管理，并并将考核核结果纳纳入医疗疗质量管管理。医院感染监监控组织织及其任任务见下下图。业务院长业务院长感染管理领导决策机构 全面负责医院感染管理全面负责医院感染管理感染管理委员会一级感染管理领导决策机构 全面负责医院感染管理全面负责医院感染管理感染管理委员会一级制定计划完善制度措施 监督消毒隔离制度落实制定计划完善制度措施 监督消毒隔离制度落实知道消毒灭菌质量监测 监督抗菌药物使用管理协调控制微生物学监测 收集分析整理监测资料实施专业教育专题研究 参与消毒药械使用管理 二级感染管理办二级感染管理办三级医院感染各项监测登记 监测资料收集保管上报执行各种隔离预

4、防措施 落实抗菌药物使用规定科室感染管理小组三级医院感染各项监测登记 监测资料收集保管上报执行各种隔离预防措施 落实抗菌药物使用规定科室感染管理小组第二节 各级组组织与人人员工作作职责医院感染管管理委员员会领导导小组组长: 屈新忠忠成员: 岳亚飞飞 高新玲玲 雍晓华华 吴水泉泉 朱明明安 苏华华梅 史曼杏杏 金伶俐俐 马新莲莲 夏淑华华 杨建建侠 刘 佳 杨晓婕 胡 伟 李 群王新平平白晓琴琴一、医院感感染管理理委员会会工作职职责1、认真贯贯彻医院院感染管管理方面面的法律律、法规规及技术术规范、标标准，对对本院的的医院感感染管理理各项工工作制度度进行审审核确定定并监督督实施。2、根据预预防医院

5、院感染和和卫生学学要求，对对本院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见。3、研究并并确定本本院的医医院感染染管理工工作计划划，并对对计划的的实施进进行考核核和评价价。4、研究并并确定本本院的医医院感染染重点部部门、重重点环节节、重点点流程、危危险因素素以及采采取的干干预措施施，明确确各部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任。5、对本院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或特殊病病原体感感染病例例等事件件时的应应急控制制预案进进行审核核确定。6、建立会会议制度度，定期期研究、协协调和解解决有关关医院感

6、感染管理理方面的的问题。7、根据本本院病原原体特点点和耐药药现状，配配合药事事管理委委员会提提出合理理使用抗抗菌药物物的指导导意见。8、其他有有关医院院感染的的重要事事宜。二、医院感感染管理理办公室工作作职责1、参照医医院感染染管理方方面的法法律、法法规及技技术规范范、标准准，制定定医院感感染管理理的各项项制度、工工作计划划，并上上报医院院感染管管理委员员会审核核确定。2、对有关关预防和和控制医医院感染染管理规规章制度度的落实实情况进进行检查查和指导导。3、对医院院感染及及其相关关危险因因素进行行监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施。4、对医院院感染发发生状况况进行调

7、调查和统统计分析析，并向向医疗机机构负责责人报告告。5、对医院院的清洁洁、消毒毒灭菌与与隔离、无无菌操作作技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导。6、对传染染病的医医院感染染控制工工作提供供指导。7、对医务务人员有有关预防防医院感感染的职职业卫生生安全防防护工作作提供指指导。8、对医院院感染暴暴发事件件进行报报告和调调查分析析，提出出控制措措施并协协调、组组织有关关部门进进行处理理。9、对医务务人员预预防和控控制医院院感染进进行培训训。10、参与与抗菌药药物临床床应用的的管理工工作。11、对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具的相相关证明明进行审审核。12、组织织开展医医院感染染

8、预防与与控制方方面的工工作。13、完成成医院感感染委员员会或医医疗机构构负责人人交办的的其他工工作任务务。三、科室医医院感染染监控小小组工作作职责1、全面负负责本科科室的医医院感染染管理工工作，根根据本院院的医院院感染管管理制度度，结合合本科医医院感染染的特点点，制定定科室的的相关管管理制度度和防控控措施，并并组织实实施。2、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。3、对医院院感染病病例按要要求登记记、上报报，发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科、医医疗部、护护理部，并并积极协协助调查查。4、发现法法定传染染病

9、按传传染病防防治法规规定上报报。5、监督检检查本科科室抗感感染药物物的使用用。6、负责科科室医院院感染控控制相关关法律、法法规及专专业知识识的培训训。7、督导本本科室人人员正确确执行无无菌操作作技术、消消毒隔离离制度等等医院感感染管理理的各项项规章制制度。8、做好卫卫生员、陪陪护、探探视者的的相关卫卫生知识识宣传教教育工作作。9、定期召召开小组组工作会会议，讨讨论、分分析本科科医院感感染控制制现状，针针对存在在问题提提出整改改措施，并并监督实实施与评评价。四、医务部部在医院院感染管管理工作作中履行行的职责责1、协助医医院感染染管理办办组织临临床和医医技部门门人员进进行预防防与控制制医院感感染相

10、关关知识的的培训。2、监督、指指导医师师和医技技人员严严格执行行无菌技技术操作作规程、抗抗感染药药物合理理应用、一一次性使使用医疗疗用品的的管理等等有关医医院感染染管理的的规章制制度。3、督导、检检查药剂剂科抗感感染药物物应用的的管理，及及对医务务人员抗抗感染药药物相关关知识的的培训与与指导工工作。4、发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，协协助医院院感染管管理科组组织相关关科室、部部门开展展感染调调查与控控制的工工作，根根据需要要进行医医师人力力调配，负负责对病病人的治治疗和善善后处理理。 五、护理部部在医院院感染管管理工作作中履行行的职责责1、协助医医院感染染管理办办组织全全院护理理人员进

11、进行预防防与控制制医院感感染相关关知识的的培训。2、监督、指指导护理理人员严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒与灭菌菌、一次次性使用用医疗用用品、医医疗废物物管理等等有关医医院感染染管理的的规章制制度。3、发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，根根据需要要进行护护士人力力调配，配配合对病病人的治治疗，负负责病区区的消毒毒隔离工工作。六、检验科科在医院院感染管管理工作作中履行行的职责责1、制定正正确的采采集、运运送和处处理各种种检验标标本的准准则，并并指导临临床应用用。2、负责全全院医务务人员微微生物相相关知识识的培训训。3、负责医医院感染染常规微微生物学学监测。4、开展医医院感染染病原微微生物

12、的的培养、分分离鉴定定、药敏敏实验及及特殊病病原体的的耐药性性监测。每每季度将将病原微微生物监监测结果果总结、分分析，上上报主管管领导及及医院感感染管理理科，并并向全院院公布。5、设医院院感染监监控检验验师，发发现医院院感染流流行菌株株，发现现某病区区有同菌菌种感染染3例或或3例以以上者，发发现耐药药菌感染染或特殊殊病原体体感染的的病人，及及时通知知科室并并上报感感染管理理处，以以便及时时采取干干预措施施。6、参加医医院感染染病例的的讨论。7、发生医医院感染染流行或或暴发时时，承担担相关检检测工作作。七、药剂科科在医院院感染管管理工作作中履行行的职责责1、负责本本院抗生生素的应应用管理理，每季

13、季度进行行总结、分分析，上上报主管管领导及及医院感感染管理理处。2、及时为为临床提提供抗感感染药物物信息。3、监督指指导临床床医务人人员严格格执行抗抗生素应应用的管管理制度度和应用用原则。4、根据医医院感染染管理处处的审核核意见，统统一采购购消毒剂剂、一次次性使用用医疗用用品。按按国家规规定查验验所需证证件，监监督进货货质量。5、及时进进行输液液反应调调查处理理工作。6、消毒剂剂必须经经查验合合格后方方可下发发科室。7、负责医医务人员员抗生素素合理使使用的培培训教育育及考核核工作。8、负责消消毒剂、一一次性使使用医疗疗用品相相关证件件的建档档保存工工作。八、物流中中心在医医院感染染管理工工作中

14、履履行的职职责1、按照中中华人民民共和国国食品卫卫生法要要求，监监督管理理医院食食堂的卫卫生工作作。2、对洗衣衣班的工工作进行行监督管管理，符符合医院院感染管管理要求求。3、协助医医院感染染管理科科组织相相关人员员进行预预防与控控制医院院感染知知识的培培训工作作。4、发生医医院感染染暴发时时、根据据应急工工作需要要保障医医疗器械械、消毒毒隔离防防护用品品的供应应。5、负责消消毒器械械的维修修和年检检（每年年由质量量技术监监督部门门对压力力蒸汽灭灭菌器的的温度计计、压力力表、计计时装置置和安全全阀进行行检测效效验），确确保正常常运行。6、根据医医院感染染管理委委员会对对消毒产产品有效效证件审审核

15、的意意见，负负责统一一采购并并索要齐齐全有效效证件复复印件，复复印件加加盖原件件持有者者的红章章。7、负责消消毒产品品有效证证件的建建档保存存工作。8、负责医医疗废物物管理和和医院污污水处理理工作。九、医院感感染监控控医师工工作职责责1、在科主主任和科科室感染染管理监监控组指指导下，负负责监控控资料的的收集、上上报和调调研工作作。2、掌握医医院感染染诊断标标准、抗抗感染药药物临床床合理应应用原则则。3、熟悉医医院感染染管理的的各项规规章制度度、医疗疗技术操操作，指指导本科科室医务务人员按按医院感感染管理理要求进进行医疗疗护理活活动。4、掌握本本科室患患者医院院感染情情况，出出现确诊诊或疑似似医

16、院感感染病例例，督促促主管医医生及时时送病原原学检查查、药物物敏感实实验及其其他必要要的检查查，以明明确诊断断，尽早早治疗。并并督促主主管医生生及时填填写感染染病例上上报卡上上报医院院感染管管理处。5、督导检检查医生生严格执执行无菌菌技术操操作及消消毒隔离离制度。6、发现医医院感染染流行、暴暴发趋势势时，立立即报告告科主任任及医院院感染管管理科，积积极协助助感染原原因调查查和控制制工作。7、督导科科室各级级医师抗抗感染药药物的合合理应用用。8、督导科科室各级级医师法法定传染染病的上上报工作作。9、负责本本科室医医护人员员预防与与控制医医院感染染知识的的培训工工作。十、医院感感染监控控护士工工作

17、职责责1、在护士士长和科科室感染染管理监监控组指指导下，负负责监控控资料的的收集、上上报和调调研工作作。2、熟悉医医院感染染管理的的各项规规章制度度、护理理技术操操作，指指导本科科室护理理人员按按医院感感染管理理制度、技技术操作作规程进进行护理理活动。3、出现确确诊或疑疑似医院院感染病病例，督督促指导导护士按按医嘱正正确留取取标本，及及时送病病原学检检查，查查找感染染原因，控控制感染染蔓延。4、按医嘱嘱对患者者进行抗抗感染药药物治疗疗工作，并并观察药药物疗效效。5、对易造造成医院院感染的的护理工工作环节节质量进进行监督督指导，以以降低本本科室医医院感染染发生率率。6、发现医医院感染染流行、暴暴

18、发趋势势时及时时报告护护士长，并并积极协协助感染染原因调调查和控控制工作作。 7、督导护护理人员员严格执执行无菌菌技术操操作及消消毒隔离离制度。8、督促检检查科室室医疗器器械、仪仪器的清清洁、消消毒工作作。9、负责本本科室消消毒灭菌菌效果及及环境卫卫生学监监测工作作，并做做好记录录。10、监督督指导科科室医疗疗废物收收集与交交接工作作。11、负责责本科室室护理人人员预防防与控制制医院感感染知识识的培训训工作。12、做好好保洁人人员、陪陪护家属属的卫生生常识宣宣教指导导工作。十一、医务务人员在在医院感感染管理理工作中中履行的的职责1、严格执执行无菌菌技术操操作规程程等医院院感染管管理的各各项规章

19、章制度。 22、掌握握抗感染染药物临临床合理理应用原原则，做做到合理理使用。3、掌握医医院感染染诊断标标准。4、发现医医院感染染病例如如实报告告，及时时送病原原学检验验及药物物敏感试试验，协协助调查查感染原原因、执执行控制制措施，积积极治疗疗病人。5、法定传传染病按按传染染病防治治法的的规定报报告、处处理。6、参加预预防与控控制医院院感染知知识的培培训。7、掌握自自我防护护知识，正正确进行行各项技技术操作作，预防防锐器刺刺伤。第三节 医院感感染管理理相关制制度一、医院感感染管理理委员会会会议制制度1、每年召召开医院院感染管管理委员员会工作作会议至至少两次次，遇有有重要问问题及时时召开会会议。2

20、、会议由由医院业业务院长长主持，要要求全体体委员参参加。3、审核医医院感染染管理工工作计划划，评价价医院感感染管理理工作现现状并提提出指导导意见。4、研究、协协调解决决医院感感染管理理工作中中的重要要问题并并确定实实施方案案。二、医院感感染管理理办公室室工作制制度1、全面负负责协调调、指导导本院医医院感染染管理工工作。2、根据医医院感染染管理相相关法律律、法规规、标准准，指导导各科室室制定医医院感染染管理制制度，并并定期督督导检查查具体落落实情况况。3、负责医医院各类类人员相相关医院院感染控控制知识识、职业业防护技技能的培培训考核核工作。4、定期对对医院感感染控制制各项监监测资料料进行分分析，

21、针针对存在在问题提提出改进进措施并并反馈相相关科室室指导落落实。5、参与临临床抗生生素应用用管理工工作。6、审核消消毒产品品有效证证件，并并对消毒毒产品的的储存、发发放、使使用及使使用后处处理工作作进行全全程监督督管理。7、负责医医院感染染各项监监测资料料的整理理、统计计、上报报、存档档管理工工作。8、对医疗疗废物、污污水管理理工作进进行监督督管理，并并提供技技术指导导。9、按医院院感染管管理各项项制度对对科室感感染控制制工作进进行考核核，并将将考核结结果上报报人事处处。10、对本本院医院院感染控控制工作作进行专专题研究究。 三、医院院感染管管理培训训教育制制度1、医院感感染管理理办负责制制定

22、医院院感染防防控知识识、防护护技能的的年度培培训教育育学习计计划，并并组织实实施，每每月一次次。2、对新上上岗人员员、进修修生、实实习生应应进行医医院感染染知识的的岗前培培训教育育，未经经岗前培培训教育育不得上上岗。3、医院感感染管理理专职人人员、重重点部门门的感染染监控人人员经参参加上级级部门组组织的培培训教育育学习，并并取得培培训证书书。4、各科室室医院感感染管理理小组或或监控人人员应根根据本部部门工作作确定培培训内容容，定期期组织医医院感染染知识自自我培训训学习，学学习情况况要有记记录。5、目标与与要求：各级管管理人员员应了解解医院感感染管理理工作及及理论的的进展；了解本本院、本本区域医

23、医院感染染管理工工作重点点及防控控知识；医务人人员应掌掌握无菌菌技术操操作规程程、医院院感染诊诊断标准准、抗感感染药物物合理应应用、消消毒药械械正确使使用和标标准预防防等相关关知识；工勤人人员应掌掌握预防防与控制制医院感感染的基基础卫生生学和相相关消毒毒药械的的正确使使用等基基本知识识。6、医院感感染管理理委员会会定期对对培训教教育工作作落实情情况进行行监督检检查。四、医院感感染病例例监测报报告制度度1、临床医医师根据据医院院感染诊诊断标准准，对对确诊的的医院感感染病例例进行登登记，填填写医院院感染病病例报告告卡，于于24小小时内上上报医院院感染管管理办，患者者出院时时，在病病历首页页上填写写

24、医院感感染诊断断名称。2、发现有有医院感感染暴发发趋势时时，执行行医院院感染暴暴发应急急管理预预案的的监测上上报程序序，并积积极处理理病人，查查找原因因，控制制感染的的扩散。3、医院感感染管理理办负责每每月对出出院病例例进行医医院感染染病例的的漏报调调查。4、医院感感染管理理办负责每每季度对对医院感感染发病病率、漏漏报率、主主要的感感染部位位、重点点的致病病菌等信信息进行行统计分分析并反反馈，并并根据监监测资料料确定目目标性监监测。5、医院感感染管理理专职人人员应定定期到病病房查阅阅病历，到到微生物物检验室室了解微微生物检检验结果果等进行行医院感感染监控控的过程程管理。6、医院感感染管理理办负

25、责每每年开展展一次医医院感染染现患率率调查。五、手卫生生管理制制度1、医院感感染管理理办负责全全体员工工规范洗洗手、手手消毒的的培训考考核。2、将手卫卫生的相相关知识识列入对对病人健健康教育育内容，教教育指导导病人及及家属掌掌握必要要的手卫卫生相关关知识，能能正确洗洗手。3、使用符符合标准准的手消消毒剂，医医院感染染管理办办负责对对其有效效证件进进行审核核。4、医院为为各部门门配备便便捷、有有效的手手卫生设设施及设设备。5、医院感感染管理理办负责员员工手卫卫生的日日常监督督指导管管理。6、重点部部门监控控护士，每每月对本本科室工工作人员员手卫生生的消毒毒效果进进行监测测；医院院感染管管理办定期

26、负负责监督督监测；当怀疑疑医院感感染与手手卫生有有关时及及时进行行监测。医务人员洗洗手方法法1、在流动动水下，使使双手充充分淋湿湿。2、取适量量肥皂(皂液)均匀涂涂抹至整整个手掌掌、手背背、手指指和指缝缝。3、认真揉揉搓驭手手至少115秒钟钟应注注意清洗洗双手所所有皮肤肤，包括括指背、指指尖和指指缝，具具体揉搓搓步骤为为（1）掌心心相对手指并并拢相相互揉搓搓见图图A11。（2）手心心对手背背沿指缝缝相互揉揉搓，交交换进行行，见图图A 22。（3）掌心心相对双手交交叉指缝缝相互揉揉搓，见见围A 3。（4）弯曲曲手指使使关节在在另一手手掌心旋旋转揉搓搓交换换进行，见见图A 4。（5）右手手握住左左

27、手大拇拇指旋转转揉搓，交交换进行行，见图图A55。（6）将五五个手指指尖并拢拢放在另另一手掌掌心旋转转揉搓，交交换进行行，见图图A 66。4、在流动动水下彻彻底冲净净双手擦干取适量量护手液液护肤。六、员工职职业暴露露管理制制度1、员工发发生意外外职业暴暴露时，首首先进行行污染局局部的紧紧急处理理。 22、报告告科室医医院感染染管理负负责人，同同时报告告医院感感染管理理办。 3、本人详详细填写写遭受意意外伤害害报告卡卡，经科科室医院院感染管管理负责责人签字字确认后后及时上上报医院院感染管管理办。扎刺刺等意外外损伤要要附病人人的相关关证明资资料。4、医院感感染管理理办接到报报告后及及时进行行调查，

28、负负责组织织对暴露露情况进进行评估估，根据据评估结结果确定定治疗方方案并进进行随访访。5、医院感感染管理理科办负责全全部文字字资料的的整理保保存工作作。七、医务人人员职业业防护管管理制度度1、防护目目的：有有效预防防医院感感染，强强调双向向预防。2、防护用用品保证证：医院院按职业业防护要要求，购购置符合合国家标标准的职职业防护护用品。各各科室（部部门）根根据工作作需要配配备齐全全及足够够数量的的防护用用品，指指定专人人负责，定定点放置置，用后后及时处处理、补补充。3、防护措措施：采采用标准准预防附附加病原原体传播播方式的的防护措措施。 44、监督督管理：医院感感染管理理办负责进进行防护护知识、

29、防防护技能能的全员员培训与与考核，使使医务人人员能够够遵守安安全操作作规定，正正确应运运防护用用品，并并定期对对各部门门的防护护用品储储备进行行检查。5、防护用用品包括括：口罩罩、帽子子、防护护眼镜、面面罩、防防渗透围围裙和袖袖套、布布隔离衣衣、一次次性防护护服、防防水鞋、鞋鞋套。消消毒液：含氯消消毒剂、775酒酒精、碘碘伏、手手消毒剂剂等。八、消毒药药械管理理制度1、医院感感染管理理委员会会负责对对全院使使用的消消毒药械械进行全全面监督督管理。2、药剂科科、设备备科根据据医院感感染管理理委员会会对消毒毒药械有有效医医疗器械械生产企企业许可可证、医医疗器械械产品注注册证、产产品合格格证、医医疗

30、器械械经营企企业许可可证、卫卫生许可可证、卫卫生许可可批件证证件审核核的意见见，负责责统一采采购并索索要齐全全有效证证件复印印件，复印件件加盖原原件持有有者的红红章。3、有效证证件复印印件在药药剂科或或设备科科、使用用科室（消消毒器械械）、医医院感染染管理办办各保留留一份备备案。4、药剂/设备科科采购消消毒药械械应严格格进行质质量验收收，查验验每一批批次产品品的检验验合格证证、批准准文号、生生产批号号、有效效浓度、有有效期、出出厂日期期、标签签说明书书、包装装标识、消消毒或灭灭菌日期期、卫生生质量指指标，详详细登记记并专人人保管。5、医院感感染管理理办负责定定期监督督检查药药剂科、设设备科消消

31、毒药械械进货登登记和存存放工作作，定期期监督检检查与指指导培训训各使用用科室消消毒药械械的临时时存放和和使用情情况。6、使用部部门应准准确掌握握消毒灭灭菌药械械使用范范围、方方法、注注意事项项，掌握握消毒灭灭菌剂的的使用浓浓度、作作用时间间、配制制方法、影影响消毒毒灭菌效效果的因因素等。严严格按照照物品消消毒与灭灭菌的要要求程度度选用合合适的消消毒剂和和消毒方方法，不不得擅自自更改。7、使用过过程中发发现质量量问题，应应及时报报告医院院感染管管理办、药药剂科、设设备科。8、医院感感染管理理办、使使用部门门定期对对消毒剂剂、消毒毒灭菌器器械的消消毒灭菌菌效果进进行监测测，凡不不符合医医院消毒毒卫

32、生标标准的的消毒剂剂，立即即停止使使用。9、设备科科负责消消毒器械械的维修修和年检检（每年年由质量量技术监监督部门门对压力力蒸汽灭灭菌器的的温度计计、压力力表、计计时装置置和安全全阀进行行检测效效验），确确保正常常运行。九、一次性性使用医医疗用品品管理制制度1、一次性性使用医医疗用品品必须统统一采购购，各使使用部门门不得自自行采购购。2、采购一一次性使使用医疗疗用品，必必须效验验供货单单位的有有效医医疗器械械生产企企业许可可证、医医疗器械械产品注注册证、产产品合格格证、医医疗器械械经营企企业许可可证。索索要的有有效证件件复印件件必须加加盖原件件持有者者的红章章，在供供应室、医医院感染染管理办办

33、各保留留一份备备案。3、医院感感染管理理办对本院院一次性性使用医医疗用品品的采购购、储存存、发放放、使用用和回收收等环节节实施全全程监督督管理，以以保证产产品质量量合格、使使用安全全、回收收处理符符合要求求。 4、购置一一次性医医疗用品品必须执执行验收收制度，查查验每一一批次产产品的合合格证、规规格型号号、生产产批号、灭灭菌批号号、产品品有效期期等，进进口的一一次性医医疗用品品应具有有灭菌日日期、失失效期等等中文标标识，并并做好记记录专人人保管。5、一次性性使用无无菌医疗疗用品的的储存环环境保持持整洁、干干燥，严严格防止止污染。不不得将包包装破损损、失效效、霉变变的产品品发放到到科室。6、临床

34、科科室在使使用前应应认真做做好检查查核对工工作，凡凡包装破破损、过过期产品品一律不不得使用用。7、使用时时如发生生热源反反应、感感染或其其他异常常情况，应应立即停停止使用用并及时时报告医医院感染染管理办办、科室室不得擅擅自处理理。8、使用后后的一次次性医疗疗用品必必须按医医疗废物物管理规规定收集集处理，禁禁止回收收重复使使用。十、医院清清洁消毒毒制度1、医院诊诊疗区内内卫生清清洁原则则：采取取湿式清清扫方法法。2、生活垃垃圾等废废弃物应应日产日日清。3、卫生间间应随时时清洁消消毒，污污物桶每每日清洁洁消毒，用用10000mmmg/LL含氯消消毒液浸浸泡300分钟后后，流水水刷洗干干净。4、门窗

35、、墙墙壁每周周擦拭清清洁一次次，门把把手、扶扶手、桌桌、凳、地地面等没没有明显显污染时时，用清清水、清清洁剂或或5000mmgg/L含含氯消毒毒液擦拭拭、拖地地每日22次。被被血液、体体液污染染时，可可用10000-20000mgg/L 含氯消消毒液适适量倒在在污染地地面作用用30分分钟后，然然后用拖拖布擦拭拭干净，拖拖布用5500mmg/LL含氯消消毒液浸浸泡300分钟，洗洗净悬挂挂晾干备备用。5、门诊、住住院楼大大厅公用用垃圾桶桶、病房房生活垃垃圾筐，每每日清理理2次。垃垃圾桶、垃垃圾筐，应应每周刷刷洗消毒毒两次，遇遇污染时时及时消消毒清洗洗。 6、保证室室内自然然通风良良好，禁禁止吸烟烟

36、。7、疾病流流行时，加加强以上上措施，呼呼吸道疾疾病流行行时可进进行空气气的消毒毒。第四节 各部门门医院感感染管理理制度一、病理室室医院感感染管理理制度1、指定专专人负责责消毒隔隔离工作作，科主主任定期期负责监监督检查查消毒隔隔离工作作执行情情况。2、配备必必须的职职业防护护用品，工工作人员员工作期期间应做做好个人人职业防防护，必必须穿工工作服、戴戴口罩、手手套，可可能污染染工作服服时，穿穿防水围围裙。各各工作间间应配置置洗手池池、非手手触式开开关水龙龙头，以以方便工工作人员员及时洗洗手。3、病理取取材室环环境保持持清洁、无无卫生死死角，通通风设施施良好，每每日工作作结束后后彻底清清洁工作作台

37、、地地面，并并用紫外外线灯照照射消毒毒30分分钟以上上。4、病理检检查标本本低温保保存或及及时进行行防腐处处理，不不得随意意放置，防防止标本本容器损损坏，造造成污染染。5、每次取取材后，工工作台用用10000mmmg/LL含氯消消毒液浸浸泡300分钟后后再做清清洁处理理。6、使用后后的器械械放入110000mmgg/L含含氯消毒毒液中浸浸泡300分钟后后，再流流动水冲冲洗，可可选择压压力灭菌菌或戊二二醛浸泡泡灭菌。7、严格执执行各种种仪器的的操作规规程，避避免污染染，局部部污染可可用含氯氯消毒剂剂或戊二二醛反复复擦拭消消毒，常常规消毒毒可用110000mmgg/L含含氯消毒毒液擦拭拭。8、标本

38、容容器用戊戊二醛浸浸泡消毒毒2045分分钟后，用用流动水水冲洗干干燥保存存备用，特特殊感染染污染的的容器应应废弃，按按医疗废废物处理理。9、医疗废废物按医医疗废物物管理规规定分类类收集、严严格交接接，交接接单保存存完整。二、特诊科科医院感感染管理理制度1、办公室室、检查查室日常常保洁专专人负责责，保持持环境清清洁、整整齐、无无卫生死死角，定定时开窗窗通风，呼呼吸道疾疾病流行行期间应应加强通通风，必必要时行行空气消消毒。2、办公室室、检查查室拖布布分开专专用，标标识明确确，每日日清洗或或用5000mgg/L 含氯消消毒液浸浸泡消毒毒，悬挂挂晾干备备用。3、检查室室有流动动水洗手手设施，非非手触式

39、式开关，肥肥皂干燥燥保存，工工作中及及时进行行洗手。4、每天工工作开始始前后，用用干净湿湿抹布擦擦拭检查查室物体体表面、用用清水或或清洁剂剂拖地一一次；遇遇污染时时，细菌菌繁殖体体用5000mgg/L含含氯消毒毒液擦拭拭消毒；被血液液、体液液污染时时，可用用10000-550000mg/L 含含氯消毒毒液适量量倒在污污染地面面作用330分钟钟后，再再用拖布布擦拭干干净，拖拖布用5500mmg/LL含氯消消毒液浸浸泡300分钟，洗洗净悬挂挂晾干备备用。5、检查床床保持清清洁，每每天更换换床单，遇遇污染时时及时更更换。6、检查传传染病或或疑似传传染病人人、有血血液等污污染病人人时应采采取防护护措施

40、，避避免检查查床及BB超探头头的污染染。7、为病人人做阴式式B超检检查时，执执行标准准预防措措施，如如B超探探头套避避孕套保保护、检检查床上上铺一次次性臀垫垫，可能能污染手手时应戴戴手套，并并一人一一用一更更换。8、B超引引导下有有创检查查，严格格执行无无菌技术术操作原原则。9、检查过过程产生生的医疗疗废物（一一次性臀臀垫、避避孕套、棉棉签等）严严格执行行医疗疗废物管管理制度度。10、按标标准预防防要求配配备必须须的职业业防护用用品，如如口罩、手手套等，医医务人员员根据工工作需要要做好职职业防护护。三、放射科科医院感感染管理理制度1、办公室室、检查查室日常常保洁专专人负责责，保持持环境清清洁、

41、整整齐、无无卫生死死角，定定时开窗窗通风或或有良好好的通风风设备，呼呼吸道疾疾病流行行期间应应加强通通风，必必要时进进行空气气消毒。2、办公室室、检查查室拖布布分开专专用，标标识明确确，每日日清洗或或用5000mgg/L 含氯消消毒液浸浸泡消毒毒，悬挂挂晾干备备用。3、检查室室每天工工作开始始前后，用用干净湿湿抹布擦擦拭检查查室物体体表面、用用清水或或清洁剂剂拖地一一次；遇遇污染时时，细菌菌繁殖体体用5000mgg/L含含氯消毒毒液擦拭拭消毒；被血液液、体液液污染时时，可用用10000-550000mg/L 含含氯消毒毒液适量量倒在污污染地面面作用330分钟钟后，再再用拖布布擦拭干干净，拖拖布

42、用5500mmg/LL含氯消消毒液浸浸泡300分钟，洗洗净悬挂挂晾干备备用。4、检查传传染病人人或疑似似传染病病人、有有血液污污染等病病人时应应采取防防护措施施，保护护检查床床不被污污染，局局部污染染可用110000mmgg/L含含氯消毒毒液反复复擦拭消消毒。 5、做过敏敏试验、注注射造影影剂时严严格执行行无菌技技术操作作原则。6、口服造造影剂用用一次性性纸杯。7、消化道道造影灌灌肠时，用用一次性性肛管，灌灌肠筒每每次使用用后5000mgg/L 含氯消消毒液浸浸泡300分钟以以上，冲冲洗干燥燥保存备备用。8、按标准准预防要要求配备备必须的的职业防防护用品品（口罩罩、手套套等），医医务人员员根据

43、工工作需要要做好职职业防护护。如进进行注射射前后、工工作中手手被污染染时，均均应及时时行洗手手或手消消毒。9、检查过过程中产产生的医医疗废物物，严格格执行医医疗废物物管理制制度。四、药房医医院感染染管理制制度1、对工作作人员的的要求：工作期期间必须须衣帽整整洁，发发药前必必须清洁洁双手后后方可工工作。 2、建立立日常保保洁制度度，药架架、桌、椅椅、门把把手、投投药窗口口、地面面每日至至少清水水擦拭、拖拖地一次次，门诊诊投药窗窗口因与与病人接接触频繁繁，可每每日采用用5000 mgg/L 含氯消消毒液擦擦拭消毒毒。抹布布、拖布布用清洁洁剂清洗洗或用5500 mg/L 含含氯消毒毒液浸泡泡消毒33

44、0分钟钟，再清清水洗净净后干燥燥保存备备用，拖拖布必须须悬挂晾晾干。3、拆除外外包装的的药物分分类专架架存放，保保持干燥燥。4、药品经经检查无无变色、过过期、沉沉淀、污污染等情情况后方方可发出出。5、分药小小勺等用用具必须须保持清清洁，每每日清水水清洗或或用2550 mmg/LL 含氯氯消毒液液浸泡消消毒300分钟，再再清水洗洗净后干干燥保存存备用。6、药剂人人员也应应掌握基基本的消消毒灭菌菌知识和和常规防防护用品品如口罩罩、帽子子等的正正确使用用。抗菌药物合合理使用用制度合理应用抗抗生素是是临床合合理用药药的重要要组成部部分，为为了促进进我院安安全、有有效、经经济使用用抗生素素，结合合我院临

45、临床用药药情况，特特别定本本原则供供临床参参考执行行。 11 、病病毒感染染，如感感冒、流流感等不不宜使用用抗生素素。 22 、发发热待查查（除病病情严重重，临床床经验高高度怀疑疑细菌感感染者）不不宜使用用抗生素素。3 、皮肤肤粘膜等等局部应应尽量避避免使用用抗生素素，以免免引起耐耐药菌株株产生或或变态反反应。4 、青霉霉素对肺肺炎球菌菌、溶血血性链球球菌及脆脆弱类杆杆菌的厌厌氧菌感感染等仍仍属首选选药物。5 、大环环内醋类类：宜用用于轻度度、中度度呼吸道道感染、支支原体及及衣原体体感染。 6 、氨基糖苷类：每日一次5 葡萄糖100ml ，静滴疗效好、毒性小、不易产生耐药菌株。宜用于G 阴性杆

46、菌感染等，疗程约7 天。要注意引起耳、肾毒性。 7 、哇诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻、中度呼吸道感染。 8 、头抱菌素类：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。如属于中度及重度感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）可使用第三代头抱菌素。 9 、最好按照细菌药敏试验结果选药。需熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。在病情许可时应尽量使用口服抗生素。 10 、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联合使用抗生素，减少抗生素的用量。11 、单单一抗菌菌药物无无效时或或重度感感染的病病人，可可按药敏敏试验选选用两种种抗菌药药物联用用，一般般不联用用三种以以上抗菌菌药物。 1

47、2 、如两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选择其中药源充足、毒性反应小、价格低廉的。13 、一一般急性性感染。抗抗生素在在体温恢恢复正常常、症状状消失后后继续用用2 一一3 天天；急性性感染病病程不易易迁延者者，可停停药；GG +球菌肺肺炎：退退热后33 一55 天可可停药； GG -杆菌肺肺炎：退退热后55 一77 天可可停药；败血症症：病情情好转，体体温正常常7 一一10 天后再再停药。 14 、急性感染，应用抗生素后临床疗效不显著时，一般在72 小时应考虑应改用其他抗生素药物。15 、外外科预防防用药：一般在在手术前前30 分钟一一1 小小时预防防性给药药，长时时间大手手术除术术前用药药外

48、，术术中、术术后加用用1 一一2 次次；短时时局部手手术出术术前给药药一次外外，无需需预防给给药。 16 、抗生生素配伍伍要合理理；两种种抗生素素同时应应用，尤尤其要考考虑其不不良反应应、有无无理化、药药理等配配伍禁忌忌。五、门诊、输输液大厅厅医院感感染管理理制度1、成立医医院感染染监控小小组，定定期对本本区域医医院感染染控制工工作进行行检查，针针对存在在问题提提出改进进措施并并监督执执行。2、建立预预检分诊诊制度，防止交叉感染，发现传染病人或疑似传染病人，应分诊至感染性疾病门诊就诊。3、建立健健全日常常清洁、消消毒制度度。（1）卫生生清洁原原则，采采取湿式式清扫方方法。门门窗、墙墙壁每周周擦

49、拭清清洁一次次；门把把手、扶扶手、桌桌、凳、检检查床、地地面等没没有明显显污染时时，用清清水、清清洁剂或或用5000mmmg/LL含氯消消毒液擦擦拭、拖拖地每日日122次；被被血液、体体液污染染时，可可用10000-50000mgg/L 含氯消消毒液适适量倒在在污染地地面作用用30分分钟后，再再用拖布布擦拭干干净，拖拖布用5500mmg/LL含氯消消毒液浸浸泡300分钟，洗洗净悬挂挂晾干备备用。检检查床床床单每周周更换，遇遇污染时时及时更更换。（2）门诊诊大厅公公用垃圾圾桶，每每日清理理2次。桶桶每周刷刷洗消毒毒两次，遇遇污染时时及时消消毒清洗洗。（3）卫生生间应随随时清洁洁消毒，污污物桶每每

50、日清洁洁消毒，用用10000mmmg/LL含氯消消毒液浸浸泡后流流水冲洗洗。4、门诊大大厅、各各诊室应应保证自自然通风风良好，禁禁止吸烟烟，保持持空气清清新。5、疾病流流行时，加加强以上上措施，呼呼吸道疾疾病流行行时可进进行空气气的消毒毒。6、各诊室室要有流流动水洗洗手设备备，备手手消毒用用品。医医务人员员为病人人检查、治治疗时，应应及时进进行洗手手或手消消毒。7、接触皮皮肤的一一般诊疗疗用品的的消毒：体温表表用后应应在清洁洁的基础础上选用用75酒精或或5000mmgg/L含含氯消毒毒液浸泡泡消毒330分钟钟后，清清水冲洗洗，清洁洁干燥保保存备用用；血压压计、听听诊器、叩叩诊锤、手手电筒等等保

51、持清清洁，定定期在清清洁的基基础上用用75酒精擦擦拭消毒毒；血压压计袖带带若被血血液、体体液污染染可用110000mg/L 含含氯消毒毒液浸泡泡消毒330分钟钟后，再再清洗干干净，晾晾干备用用。8、接诊室室、卫生生间拖布布标识明明确，分分开专用用。9、诊疗过过程中产产生的医医疗废物物，严格格执行医医疗废物物管理制制度。10、按标标准预防防要求配配备必须须的职业业防护用用品，如如口罩、手手套等，医医务人员员根据工工作需要要做好职职业防护护。六、病区医医院感染染管理制制度1、成立科科室医院院感染监监控小组组，制定定本科室室的医院院感染防防控措施施，负责责本科室室医院感感染防控控工作的的监督检检查与

52、指指导，针针对存在在的问题题提出改改进措施施并监督督执行。2、在医院院感染管管理部门门的指导导下开展展预防医医院感染染的各项项监测，按按要求报报告医院院感染发发病情况况，对监监测发现现的各种种感染因因素及时时采取有有效控制制措施。3、患者的的安置原原则应为为：感染染病人与与非感染染病人分分开，同同类感染染病人相相对集中中，特殊殊感染病病人单独独安置。4、配备必必须的职职业防护护用品，医医务人员员根据工工作需要要做好个个人职业业防护。5、病室内内日常保保洁执行行医院清清洁消毒毒制度。6、病人床床单、被被套、枕枕套每周周更换11-2次次，枕心心、棉褥褥、棉被被、床垫垫定期消消毒、定定期拆洗洗，被血

53、血液、体体液污染染时，及及时更换换拆洗。禁禁止在病病房、走走廊清点点更换下下来的被被服。7、病床应应湿式清清扫，一一床一套套（巾），床床头柜应应一桌一一抹布，用用后均需需消毒。病病人出院院、转科科或死亡亡后，床床单元必必须进行行终末消消毒处理理。8、一般诊诊疗用品品（如弯弯盘、治治疗碗、药药杯、体体温计、止止血带、氧氧气湿化化瓶、雾雾化器罗罗纹管等等）用后后的清洁洁与消毒毒应按医医院消毒毒技术规规范要要求处理理。9、加强各各类监护护仪器设设备、卫卫生材料料等的清清洁与消消毒管理理。10对传染染病患者者及其用用物按传传染病管管理的有有关规定定，采取取相应的的消毒隔隔离和处处理措施施。11、治疗疗

54、室、办办公室、病病室、厕厕所等应应分别设设置专用用拖布，标标记明确确，分开开清洗，悬悬挂晾干干，定期期消毒。12、严格格执行医医疗废物物管理制制度，严严禁医疗疗废物混混入生活活垃圾。13、医务务人员在在诊治不不同病种种的病人人间应洗洗手或进进行手消消毒。14、教育育病人食食品、物物品不混混用，不不互串病病房，并并加强陪陪护探视视管理。七、治疗室室、处置置室、换换药室医医院感染染管理制制度1、布局合合理，清清洁、污污染区分分区明确确，标志志清楚。2、配备符符合要求求的手卫卫生设施施：非手手触式水水龙头、干干手纸巾巾、抗菌菌洗手液液、手消消毒剂。3、医护人人员进入入应衣帽帽整洁，严严格执行行无菌技

55、技术作规规程。4、建立日日常清洁洁、消毒毒制度：要求每每班次整整理清洁洁室内卫卫生，物物表、地地面等没没有明显显污染时时，用清清水、清清洁剂或或用5000mmmg/LL含氯消消毒液擦擦拭；被被血液、体体液污染染时，可可用10000-50000mgg/L 含氯消消毒液适适量倒在在污染地地面作用用30分分钟后，再再用拖布布擦拭干干净，拖拖布用5500mmg/LL含氯消消毒液浸浸泡300分钟，洗洗净悬挂挂晾干备备用；抹抹布、拖拖布标识识明确专专用；每每周彻底底清洁一一次。5、保证室室内通风风良好，每每日紫外外线照射射消毒22次，每每次照射射时间不不得少于于30分分钟，灯灯管保持持洁净，每每周至少少用

56、955酒精精擦拭一一次。6、无菌物物品必须须一人一一用一灭灭菌，并并按灭菌菌日期依依次放入入专柜（左左边放、右右边取），过过期重新新灭菌。7、抽出的的药液、开开启的静静脉输入入用无菌菌液体须须注明时时间，超超过2小小时后不不得使用用；启封封抽吸的的各种溶溶媒超过过24小小时不得得使用。8、碘酒、酒酒精应密密闭保存存，每周周更换22次，容容器每周周灭菌22次。常常用无菌菌敷料罐罐应每天天更换并并灭菌；置于无无菌储槽槽中的灭灭菌物品品（棉球球、纱布布等）一一经打开开，使用用时间最最长不得得超过224小时时，提倡倡使用小小包装。9、治疗车车上物品品应排放放有序，上上层为清清洁区，下下层为污污染区；进

57、入病病室的治治疗车、换换药车应应配有快快速手消消毒剂。10、各种种治疗、护护理及换换药操作作应按清清洁伤口口、感染染伤口、隔隔离伤口口依次进进行，特特殊感染染伤口如如：炭疽疽、气性性坏疽、破破伤风等等应就地地（诊室室或病室室）严格格隔离，处处置后进进行严格格终末消消毒，不不得进入入换药室室。11、止血血带、弯弯盘等诊诊疗用品品没有明明显污染染时，用用后5000mmmg/LL含氯消消毒液浸浸泡300分钟，流流动水冲冲洗，干干燥保存存备用。被被血液、体体液污染染时，根根据污染染情况选选择浓度度适宜的的含氯消消毒液浸浸泡消毒毒。12、严格格执行医医疗废物物管理制制度。13、治疗疗室应设设专人监监督管

58、理理，每月月进行空空气、物物表监测测一次。八、洗衣房房的医院院感染管管理制度度1 、布局局合理，洁洁、污分分开，通通风良好好：分洗洗涤区、折折叠区、清清洁衣物物存放区区。物流流由污到到洁，顺顺行通过过，不得得逆流。2 、定点点收集衣衣物，不不得在病病房清点点，专车车运输。运运送车辆辆洁、污污分开，每每日清洗洗消毒。3 、认真真执行衣衣物清洗洗的规章章制度，分分类清洗洗。被血血液、体体液污染染的衣物物单独清清洗、消消毒。消消毒采用用含氯消消毒剂，时时间不少少于300 分钟钟；消毒毒一般物物品有效效氯含量量1 : 2000 ，消消毒污染染物品有有效氯含含量1 : 1100 ，煮沸沸消毒为为20 一

59、300 分钟钟。洗涤涤剂的洗洗涤时间间为1 小时。传传染病污污染的衣衣物，封封闭运输输，先消消毒后清清洗。 4 、清清洁被服服在清洁洁区存放放。 55 、工工作环境境保持卫卫生，每每日清洁洁消毒，每每周大扫扫除。 6 、工工作人员员做好个个人防护护，接触触污物后后及时洗洗手。九、重点部部门医院院感染管管理制度度（一）急诊诊科医院院感染管管理制度度1、成立科科室医院院感染监监控小组组，制定定本科室室的医院院感染防防控制度度，负责责本科室室医院感感染防控控工作的的监督检检查与指指导，针针对存在在的问题题提出改改进措施施并监督督执行。2、建立日日常清洁洁、消毒毒制度：（1）卫生生清洁原原则，采采用湿

60、式式清扫方方法；（2）门窗窗、墙壁壁每周擦擦拭清洁洁一次；门把手手、桌、凳凳、平车车、轮椅椅、诊察察床、地地面等没没有明显显污染时时，用清清水、清清洁剂或或用5000mmmg/LL含氯消消毒液擦擦拭、拖拖地每日日122次；被被血液、体体液污染染时，可可用10000-50000mgg/L 含氯消消毒液适适量倒在在污染地地面作用用30分分钟后，再再用拖布布擦拭干干净，拖拖布用5500mmg/LL含氯消消毒液浸浸泡300分钟，洗洗净悬挂挂晾干备备用；（3）检查查床床单单每周更更换，遇遇污染时时及时更更换；患患者出院院时床单单元行终终末消毒毒。（4）卫生生间应随随时清洁洁消毒，污污物桶每每日清洁洁消毒