医院DRG付费实施流程课件

1、DRGs在基本医疗保险经办管理中的应用DRG付费实施流程-基金拨付健康保障服务集团目录1年终清算2月度预拨RIV小RIV大权重DRG 相对权重（RW）是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度。（1）DRG 权重是反映不同 DRG 组资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。（2）考虑到数据的分布和其他外部影响因素，DRG 权重设定时还需考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正等方法，对初步权重结果进行调整。（3）DRG 权重调整完成后，应由专家委员会综合评价其合理性，即不同 DRG 组的权重设定

2、是否恰当地系统反映了不同 DRG 组之间技术难度、资源消耗等方面的差别以及医保政策的重点。费率与付费标准测算完成了 DRG 分组后，付费标准测算的首先根据各 DRG 组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各 DRG 权重，然后以调整后 DRG 权重为基础，根据历史数据测算各类试点医院预计 DRG 出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率。最后根据各DRG 组的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某 DRG 组的付费标准。费率与付费标准测算分项某DRG组1某DRG

3、组2某DRG组3病例数50例10例20例实际均费160元80元60元全部病种均费100元权重（点数）160100=1.680100=0.860100=0.6分项点数1.650=800.810=80.620=12总点数80+8+12=100点基础费率（点值）假设某地区域总预算是12000元12000100点=120结算细则制定与实施制订结算细则的目的DRG 费率和付费标准规定了每个 DRG 组给定的费用水平，这个费用水平是包括目录外费用、起付线等自付费用、住院统筹基金支付费用等在内的所有费用，而医保基金对于协议医疗机构实际支付只体现为住院统筹基金支付费用，而这个支付费用如何计算，又如何支付给协议

4、医院，需要各地医保经办机构在 DRG 结算细则或办法中予以明确。通过制订结算细则，可以对应用 DRG 结算的范围、编码、特殊病例结算方法、基金结算与拨付方式等内容进行详细规定。医疗总费用=现金支付+个人账户+统筹基金支出+大病统筹/大病保险+储蓄账户+住院附加险+大额补助+民政补助+家庭账户结算细则制定与实施主要内容1、结算的适用范围（1）应用的业务范围：DRG 结算目前暂仅应用于参保人在 DRG付费试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照 DRG 付费标准和当前支付政策对定点医疗机构进行结算。参保人的住院待遇按照既定政策结算和享受，暂不受DRG 结算的影响

5、（2）应用的医疗机构范围：DRG 结算细则暂只应用于开展 DRG付费试点的所有医疗机构，未开展 DRG 试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策。（3）应用的疾病范围：DRG 付费更适用于急性期住院患者，而对住院时间过长，或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种不适用。如精神病患者、住院时间超过 60 天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等，一般不采用 DRG结算方式，而采用床日或单病种付费。结算细则制定与实施主要内容2、基金支付费用计算2.1、对于普通 DRG 入组患者，医疗保险经办机构按照 DRG 分组结果进行定点医疗机构住院费用结算。月每点数费用（该月度

6、所有医疗机构住院实际消费总额- 该月度所有医疗机构住院实际消费统筹费用+该月度所有医疗机 构住院预算统筹基金）所有医疗机构月度住院病例总点数。医疗机构月度住院病例总点数为所有病例点数之和。医疗机构月度预拨费用金额(该医疗机构月度总点数月每点数费用-该月患者支付现金总额) 预拨比例-该月审核扣款。医疗机构月度总点数为当月病例核准点数之和。每月实际拨付医疗机构费用医疗机构月度预拨费用金额+ （特病单议核准追加点数对应月每点数费用）预拨比例-扣除点数对应月每点数费用。结算细则制定与实施主要内容2、基金支付费用计算2.2特殊病例基金支付费用计算为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的

7、出现，DRG 结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。此部分病例是医保基金监管的重点，需重点审查。（1）未入组病例如属于现行 DRG 分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算。（2）费用极高病例参保病例能入组，但住院总费用高于 DRG 支付标准规定倍数的定义为费用极高病例。（一般为2-3倍）（3）费用极低病例参保病例能入组，但住院总费用低于 DRG 支付标准规定倍数的（一般规定为 30%，各地可自行规定），定义为费用极低病例。（4）其他特殊申请按项目付费患者此外，对于住院天数远低于

8、该地平均住院日的低住院天数患者（一般4 天），为提高基金的使用效率，各地也可自行根据天数选用按比例结算等结算方式。结算细则制定与实施主要内容3、医保基金拨付与清算医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。（1）试点定点医疗机构实行年度预算管理，按照试点定点医疗机构近年各季费用发生规律，分配各季预算额度。（2）医疗保险经办机构每季前两月按定点医疗机构当年月度预算额的 90%进行预拨。（3）医疗保险经办机构每季度按照当地基本医疗保险DRG付费考核表，对定点医疗机构 DRG 付费运行情况进行考核。再根据考核情况，按照支付标准和细处细则对定

9、点医疗机构的住院费用进行结，结算时按定点医疗机构 DRG 结算费用的 10%预留质量保证金。（4）医疗保险经办机构根据 DRG 付费季度和年度考核结果，对定点医疗机构进行年终清算，年终清算可与第四季度结算一并进行。年终清算金额可以根据考核分值按比例扣除。医保年度实施前确定全年预算（以柳州城乡居民医保为例） 柳州市DRG病组点数法付费统筹基金总额预算有如下规定： 居民医保点数法付费统筹基金预算总额 = 居民医保统筹基金支出预算总额 - 普通门诊统筹支出预算 - 门诊意外伤害统筹支出预算 - 门诊慢性病统筹支出预算 - 单病种统筹支出预 算 - 一般诊疗费统筹支出预算 - 大病医疗保险参保缴费支出

10、预算 - 异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算 - 年度预算调节金 - 法律法规规定的其他支出预算 城乡居民医保2019年初预算*3060000.00元医保年度统筹基金月度分配-原则原则：月度医疗机构预算基金总额参照上年度各月度统筹基金支出权重，对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配医保年度统筹基金月度分配-原则RIV小RIV大月度工作内容一、月费率计算根据实施细则及预设参数，把相关的费率计算方式内置到DRG付费结算信息平台中，进行每月费率的自动计算。（需要设置月度预拨费用金额及获取结算相关费用信息）RIV小RIV大月度工作内容三、 费用拨付根据实施细则及预设参数，把相关的拨付费用计算方式内

11、置到DRG付费结算信息平台中，系统自动生成拨付信息数据。RIV小RIV大月度工作内容三、月度基金拨付表RIV小RIV大月度工作内容三、月度基金拨付表RIV小RIV大月度工作内容三、注意事项1、新增机构核实开通账号权限、成本系数测算、预算申请RIV小RIV大月度工作内容三、注意事项2、核实预算3、对预算进行系统管理RIV小RIV大月度工作内容三、注意事项2、核实预算3、对预算进行系统管理RIV小RIV大月度工作内容三、注意事项4、核实纳入DRGs付费的机构与预算表核对是否有出入RIV小RIV大月度工作内容五、基金分配结果同步至业务系统各医保经办机构确定本月基金分配结果符合预期后，通知相关人员在D

12、RG基金结算系统操作分值封账前，后台作业将流程控制表、分值业务数据表生成，同时将数据写入数据交换区，金保结算系统从数据交换区获取数据，根据规范校验数据，校验通过后将分组业务数据写入金保系统，并将最终结果回写流程控制表，如果校验不通过回写流程控制表，并等待DRG基金结算系统重新发送新的流程控制数据和拨付结果业务数据。RIV小RIV大年终清算工作内容（以柳州为例）一、与医保经办机构确定年终清算相关事项工作计划RIV小RIV大年终清算工作内容二、确定最终的统筹基金总量 年终，根据全年统筹基金的实际收入，扣减单病种、门诊慢性病等其他付费方式的支出后，其余金额做为DRGs年终结算基金总量。RIV小RIV大年终清算工作内容1、医疗机构年度应得总费用=